肩关节置换术(4)
全肩关节置换术的最主要适应症为盂肱关节双侧关节软骨破坏导致的肩关节疼痛、活动功能障碍。适用于盂肱关节骨关节炎、类风湿性关节炎、损伤性关节炎、肩袖撕裂关节病( cuff-tear arthropathy)、继发骨关节炎的肱骨头骨坏死、陈旧性肱骨近端四部分骨折、陈旧性肩关节感染性关节炎、慢性肩关节不稳定、部分肩关节骨肿瘤等为全肩关节置换术的主要治疗对象。
肩关节置换术的反指征包括：急性或近期有过肩关节感染、三角肌和肩袖肌瘫痪、神经性关节病、不伴盂肱关节炎的肩袖撕裂和严重的肩关节不稳定。此外，酗酒者、精神病患者及希望通过手术治疗恢复运动生涯的职业运动员等可能过分使用甚至滥用肩关节的患者，都不应是肩关节置换术的治疗对象。
四.肩关节置换术的手术技术和术后处理
这里主要介绍非限制性全肩关节假体的手术技术。麻醉下，取半仰坐位( beach chair position )，患肩后垫一沙垫使术肩向前挺出。术侧上肢垂于手术台边缘以保证术中能根据需要对患肩做前屈、后伸和旋转等活动。采用三角肌、胸肌间沟入路，需要时可部分松解三角肌的肱骨止点，但不主张松解三角肌的锁骨起点，以免导致三角肌前部肌力减退。仔细保护头静脉并将其与三角肌一起牵向外侧，将联合腱部分牵向内侧。钝性分离三角肌深面的粘连。轻轻外旋上肢，用电刀松解50%～80%的胸大肌肱骨附着，使盂肱关节下面显露更清晰以利于识别和保护腋神经。若患肩处于严重内收或内旋挛缩，则可将胸大肌完全松解。于肱骨小结节止点内侧1cm处切断肩胛下肌腱，暴露肩关节囊。肩关节内旋挛缩明显时，肩胛下肌需行"Z"形延长术，使肩胛下肌复位后能轻松地外旋至35°。用二根不吸收缝线缝于肩胛下肌断端并牵向内侧。彻底分离肩胛下肌于深面关节囊的粘连，沿肱骨解剖颈切开关节囊暴露肱骨头及大小结节。屈肘关节至90°，同时外旋上臂30°～35°，使用瞄准器切除肱骨头，既使截骨线与肱骨干纵轴保持35°～40°的夹角，即术后获得140°～145°肱骨颈干角，亦使肱骨头呈30°～35°后倾。注意截骨时千万不能以肱骨解剖颈为标准，因为骨关节炎肩关节往往会伴有肱骨头下缘骨赘形成和肱骨头内翻畸形，故若以此标准截骨可能会造成肱骨上端骨缺损而使假体过度内翻和下沉。检查肩袖有无破裂并修补能修复之撕裂。对伴严重肩锁关节炎、肩峰撞击症患者，可同时行肩锁关节成形术、肩峰前下部成形术。
, 百拇医药
显露并去除肩胛骨盂的前后、上下边缘骨赘，用肩盂假体瞄准器标记假体的固定脚位置，并用高速磨头扩肩胛骨髓腔以适合假体固定脚。肩盂磨去除肩胛骨盂软骨面至软骨下骨。按所选肩盂假体固定类型安装假体。若肩胛骨盂骨质缺损显著，不足以支撑肩盂假体，需植骨修补以保证假体位于肩盂中心并得到足够的骨支撑。肩胛骨缺损太大而无法修补时，可选择行人工肱骨头置换术。
扩肱骨髓腔，注意扩髓过程中始终保持髓腔扩大器30°～35°的后倾。安装恰当尺寸的肱骨柄和头试样假体，复位肩关节，检查肩关节活动度和稳定性后，根据所选假体的固定方式(骨水泥或非骨水泥 )安装正式假体。注意肱骨头假体要略高于肱骨大结节，避免因假体放置过深而上肢变短和肩外展时肱骨大结节撞击肩峰。
复位肩关节，缝合肩胛下肌，放置引流管，缝合伤口。患肢颈腕悬吊。
术后第一天开始有保护的钟摆活动，并鼓励患者用术侧上肢轻柔地做吃饭、刷牙等日常动作。术后二周开始过头上举、爬墙和拉滑轮等功能操练。第七周开始肌肉力量训练，鼓励患者正常使用肩关节。应强调术后肩关节功能操练最好在专业理疗师指导下进行，以免不恰当的操练导致肩关节脱位的发生。
五.肩关节置换术的并发症, 百拇医药(张伟滨)
肩关节置换术的反指征包括：急性或近期有过肩关节感染、三角肌和肩袖肌瘫痪、神经性关节病、不伴盂肱关节炎的肩袖撕裂和严重的肩关节不稳定。此外，酗酒者、精神病患者及希望通过手术治疗恢复运动生涯的职业运动员等可能过分使用甚至滥用肩关节的患者，都不应是肩关节置换术的治疗对象。
四.肩关节置换术的手术技术和术后处理
这里主要介绍非限制性全肩关节假体的手术技术。麻醉下，取半仰坐位( beach chair position )，患肩后垫一沙垫使术肩向前挺出。术侧上肢垂于手术台边缘以保证术中能根据需要对患肩做前屈、后伸和旋转等活动。采用三角肌、胸肌间沟入路，需要时可部分松解三角肌的肱骨止点，但不主张松解三角肌的锁骨起点，以免导致三角肌前部肌力减退。仔细保护头静脉并将其与三角肌一起牵向外侧，将联合腱部分牵向内侧。钝性分离三角肌深面的粘连。轻轻外旋上肢，用电刀松解50%～80%的胸大肌肱骨附着，使盂肱关节下面显露更清晰以利于识别和保护腋神经。若患肩处于严重内收或内旋挛缩，则可将胸大肌完全松解。于肱骨小结节止点内侧1cm处切断肩胛下肌腱，暴露肩关节囊。肩关节内旋挛缩明显时，肩胛下肌需行"Z"形延长术，使肩胛下肌复位后能轻松地外旋至35°。用二根不吸收缝线缝于肩胛下肌断端并牵向内侧。彻底分离肩胛下肌于深面关节囊的粘连，沿肱骨解剖颈切开关节囊暴露肱骨头及大小结节。屈肘关节至90°，同时外旋上臂30°～35°，使用瞄准器切除肱骨头，既使截骨线与肱骨干纵轴保持35°～40°的夹角，即术后获得140°～145°肱骨颈干角，亦使肱骨头呈30°～35°后倾。注意截骨时千万不能以肱骨解剖颈为标准，因为骨关节炎肩关节往往会伴有肱骨头下缘骨赘形成和肱骨头内翻畸形，故若以此标准截骨可能会造成肱骨上端骨缺损而使假体过度内翻和下沉。检查肩袖有无破裂并修补能修复之撕裂。对伴严重肩锁关节炎、肩峰撞击症患者，可同时行肩锁关节成形术、肩峰前下部成形术。
, 百拇医药
显露并去除肩胛骨盂的前后、上下边缘骨赘，用肩盂假体瞄准器标记假体的固定脚位置，并用高速磨头扩肩胛骨髓腔以适合假体固定脚。肩盂磨去除肩胛骨盂软骨面至软骨下骨。按所选肩盂假体固定类型安装假体。若肩胛骨盂骨质缺损显著，不足以支撑肩盂假体，需植骨修补以保证假体位于肩盂中心并得到足够的骨支撑。肩胛骨缺损太大而无法修补时，可选择行人工肱骨头置换术。
扩肱骨髓腔，注意扩髓过程中始终保持髓腔扩大器30°～35°的后倾。安装恰当尺寸的肱骨柄和头试样假体，复位肩关节，检查肩关节活动度和稳定性后，根据所选假体的固定方式(骨水泥或非骨水泥 )安装正式假体。注意肱骨头假体要略高于肱骨大结节，避免因假体放置过深而上肢变短和肩外展时肱骨大结节撞击肩峰。
复位肩关节，缝合肩胛下肌，放置引流管，缝合伤口。患肢颈腕悬吊。
术后第一天开始有保护的钟摆活动，并鼓励患者用术侧上肢轻柔地做吃饭、刷牙等日常动作。术后二周开始过头上举、爬墙和拉滑轮等功能操练。第七周开始肌肉力量训练，鼓励患者正常使用肩关节。应强调术后肩关节功能操练最好在专业理疗师指导下进行，以免不恰当的操练导致肩关节脱位的发生。
五.肩关节置换术的并发症, 百拇医药(张伟滨)