肩关节置换术(5)
随着人工关节置换术技术的不断成熟与普及，肩关节置换术的数量每年以较快的速度增长。但由于肩关节置换术患者的年龄在所有主要关节置换术患者中最小，且手术难度最大，因而仍有较高的并发症发生。
肩关节置换术主要的并发症有：假体松动、肩关节不稳定、假体周围骨折、肩袖撕裂、伤口感染和神经损伤等。
假体松动是肩关节置换术最常见的并发症，约占所有并发症的1/3。其中又以肩盂假体松动为主。随着随访时间的增长，Cofield等发现在X片上表现出的肩盂假体松动的病例数较早期随访结果约多4倍，且肩盂假体的松动和疼痛的发生发展有显著相关性，疼痛减轻满意率由早期的92%降至82%。当前虽已在假体设计、固定方式上做了相当的改进，大大降低了假体松动的发生，但肩盂假体周围X光透亮线的发生和松动的问题仍未得到满意解决。而单纯人工肱骨头置换的效果在某些全肩指证病例又相当不错，使得肩盂假体置换适应征存有争议。与肩盂假体较高的松动相比，肱骨假体周围的X光透亮线虽也不少见，但真正的临床假体松动则并不多。
, http://www.100md.com
尽管文献中对肩关节术后不稳定的讨论不多，然而此并发症的发生率却占肩关节置换术后并发症的第二位。前方不稳定最常与肱骨假体旋转错误、三角肌前部纤维无功能、术中缝合的肩胛下肌撕裂有关。采用厚的金属底盘的肩盂假体或使用头太大和颈过长的肱骨头假体，都会使肱骨头的几何中心外移，造成肩胛下肌张力过大而撕裂。向上不稳定则常与岗上肌的细长乏力、肩袖修补失败或肩袖肱骨大结节止点完全撕裂有关，其上移程度与肩袖撕裂程度相关。肱骨假体上移往往无明显症状，但由于肱骨头仅与肩盂上部成关节，导致偏心性负荷产生，增加了骨与骨水泥或骨与假体界面的应力，最终可能会产生肩盂假体的松动。后方不稳定与肩盂假体后倾超过20°或肱骨头假体后倾超过45°、软组织不平衡和肩胛骨盂后侧骨缺损有关。长期骨关节炎患者往往因不对称应力而会磨损肩胛骨盂的后部。由于这种现象不似在慢性肩关节后脱位患者身上容易考虑到，所以一旦术中未予矫正，术后很易发生后方不稳定。下方不稳定多见于肱骨近端骨折术后患者，这与肱骨假体在肱骨髓腔内安置过深有关。因此对此类患者术前和术中宜注意与健侧上肢长度比较，同时仔细检查三角肌和肩袖的张力，才能避免此并发症的发生。
, 百拇医药
术后肩袖撕裂常逐渐发生且疼痛不明显。此并发症发生后究竞如何治疗，结论尚不清 楚。手术治疗并未能显示良好的效果。
假体周围骨折可发生于术中和术后。大多数术中骨折和手术操作不当有关，如过分扩髓、暴力脱位或复位盂肱关节等。所以此并发症都可予避免。术中若发生骨折，一般均宜作骨折复位内固定。但有时肩盂骨折后，尤其是粉碎性骨折，虽经复位内固定，却已没有足够好的骨质来支撑肩盂假体，因而影响全肩关节置换术的进行。术后骨折一般与患者年老骨质松脆、类风湿性关节炎骨质不良和关节周围软组织功能缺陷等因素有关。术后骨折宜手术还是非手术治疗也有不同意见。Bonutti和Hawkins等人提倡积极治疗，即立即切开复位内固定加植骨。而Groh等则主张对位于肱骨假体远端的骨折采用闭合复位，Orthoplast支具固定、等长运动操练、早期关节活动等非手术方法治疗。我们认为还是应该按照骨折处理的原则，结合患者的年龄和全身情况、骨折的部位和移位程度、对假体稳定性的影响、骨折前肩关节的功能等诸方面因素，选择恰当的治疗方法。
肩关节置换术后伤口感染、三角肌瘫痪及腋神经损伤的发生率虽不高，但一旦发生则会引起灾难性的结果。对于糖尿病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼苍、远处有感染病灶和以往有过肩关节损伤史的感染高危患者，医患双方术前一定要有足够的认识和思想准备并有周密的安排，才有可能使术后感染的发生率控制在最低水平。同时，做肩关节置换术的医生一定要非常熟悉肩关节的解剖和生物力学原理，并受过专门的肩关节置换术训练，才能尽量避免术中神经、肌肉组织损伤的发生。, 百拇医药(张伟滨)
肩关节置换术主要的并发症有：假体松动、肩关节不稳定、假体周围骨折、肩袖撕裂、伤口感染和神经损伤等。
假体松动是肩关节置换术最常见的并发症，约占所有并发症的1/3。其中又以肩盂假体松动为主。随着随访时间的增长，Cofield等发现在X片上表现出的肩盂假体松动的病例数较早期随访结果约多4倍，且肩盂假体的松动和疼痛的发生发展有显著相关性，疼痛减轻满意率由早期的92%降至82%。当前虽已在假体设计、固定方式上做了相当的改进，大大降低了假体松动的发生，但肩盂假体周围X光透亮线的发生和松动的问题仍未得到满意解决。而单纯人工肱骨头置换的效果在某些全肩指证病例又相当不错，使得肩盂假体置换适应征存有争议。与肩盂假体较高的松动相比，肱骨假体周围的X光透亮线虽也不少见，但真正的临床假体松动则并不多。
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尽管文献中对肩关节术后不稳定的讨论不多，然而此并发症的发生率却占肩关节置换术后并发症的第二位。前方不稳定最常与肱骨假体旋转错误、三角肌前部纤维无功能、术中缝合的肩胛下肌撕裂有关。采用厚的金属底盘的肩盂假体或使用头太大和颈过长的肱骨头假体，都会使肱骨头的几何中心外移，造成肩胛下肌张力过大而撕裂。向上不稳定则常与岗上肌的细长乏力、肩袖修补失败或肩袖肱骨大结节止点完全撕裂有关，其上移程度与肩袖撕裂程度相关。肱骨假体上移往往无明显症状，但由于肱骨头仅与肩盂上部成关节，导致偏心性负荷产生，增加了骨与骨水泥或骨与假体界面的应力，最终可能会产生肩盂假体的松动。后方不稳定与肩盂假体后倾超过20°或肱骨头假体后倾超过45°、软组织不平衡和肩胛骨盂后侧骨缺损有关。长期骨关节炎患者往往因不对称应力而会磨损肩胛骨盂的后部。由于这种现象不似在慢性肩关节后脱位患者身上容易考虑到，所以一旦术中未予矫正，术后很易发生后方不稳定。下方不稳定多见于肱骨近端骨折术后患者，这与肱骨假体在肱骨髓腔内安置过深有关。因此对此类患者术前和术中宜注意与健侧上肢长度比较，同时仔细检查三角肌和肩袖的张力，才能避免此并发症的发生。
, 百拇医药
术后肩袖撕裂常逐渐发生且疼痛不明显。此并发症发生后究竞如何治疗，结论尚不清 楚。手术治疗并未能显示良好的效果。
假体周围骨折可发生于术中和术后。大多数术中骨折和手术操作不当有关，如过分扩髓、暴力脱位或复位盂肱关节等。所以此并发症都可予避免。术中若发生骨折，一般均宜作骨折复位内固定。但有时肩盂骨折后，尤其是粉碎性骨折，虽经复位内固定，却已没有足够好的骨质来支撑肩盂假体，因而影响全肩关节置换术的进行。术后骨折一般与患者年老骨质松脆、类风湿性关节炎骨质不良和关节周围软组织功能缺陷等因素有关。术后骨折宜手术还是非手术治疗也有不同意见。Bonutti和Hawkins等人提倡积极治疗，即立即切开复位内固定加植骨。而Groh等则主张对位于肱骨假体远端的骨折采用闭合复位，Orthoplast支具固定、等长运动操练、早期关节活动等非手术方法治疗。我们认为还是应该按照骨折处理的原则，结合患者的年龄和全身情况、骨折的部位和移位程度、对假体稳定性的影响、骨折前肩关节的功能等诸方面因素，选择恰当的治疗方法。
肩关节置换术后伤口感染、三角肌瘫痪及腋神经损伤的发生率虽不高，但一旦发生则会引起灾难性的结果。对于糖尿病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼苍、远处有感染病灶和以往有过肩关节损伤史的感染高危患者，医患双方术前一定要有足够的认识和思想准备并有周密的安排，才有可能使术后感染的发生率控制在最低水平。同时，做肩关节置换术的医生一定要非常熟悉肩关节的解剖和生物力学原理，并受过专门的肩关节置换术训练，才能尽量避免术中神经、肌肉组织损伤的发生。, 百拇医药(张伟滨)