人工膝关节置换术(2)
主要是感染性关节炎和神经障碍性关节病。后者因痛觉消失或减弱以及关节深感觉障碍，关节的防御结构功能低下，术后很容易发生假体松动、脱位及损坏，因此不适合作人工关节。
【人工膝关节假体的种类和选择】
1、非限制性人工膝关节
关节的稳定性依靠关节本身的结构而不是假体。单髁型及单间室型假体属于此类。关节面破坏比较局限、股骨关节面或胫骨关节面仅有一侧(内侧或外侧)破坏、无韧带不稳定和畸形轻微的病例可使用这类假体。
2、限制性人工膝关节
股骨和胫骨假体以某种方式结合在一起的假体，包括单纯的铰链型假体和有旋转活动的假体。手术后关节的稳定性完全依赖于假体。此类人工膝关节仅适用于关节有严重的破坏、关节失去韧带的支持而极不稳定或翻修手术。
3、半限制性人工膝关节
介于限制性和非限制性之间的假体。是临床上使用得最多的人工膝关节。手术后关节的稳定性，既依靠关节自身的组织结构，也依赖假体上的稳定性设计。有保留后交叉韧带的假体和切除后交叉韧带的假体，后者在假体设计上有一个稳定装置，可维持前后方向和左右方向的稳定。一般认为，患者膝关节屈曲挛缩或内外翻畸形在30°以内、侧副韧带的功能良好的，可用保留后交叉韧带的假体。而屈曲挛缩或内外翻畸形大于30°、膝关节有明显不稳定的，或翻修手术者，宜用切除后交叉韧带的假体。
【术 前 摄 片】
术前须拍摄站立位的膝关节正侧位片和髌股关节轴心位片，最好能拍摄从髋关节到踝关节的下肢全长X线片，了解患者下肢的力线、膝关节的畸形情况、是否有不稳定及骨缺损的程度等，并作好假体尺寸的预测量。
【手 术 过 程】
1、切口暴露
初次手术者一般均取膝前正中切口，这一切口的优点是较少破坏膝关节前方的动脉网并能充分暴露关节的内外两侧。
切开皮肤和皮下脂肪后，切开深筋膜，向内侧分离，从髌骨内侧切开股四头肌扩张部、滑膜和脂肪垫。紧贴着股直肌肌腱的内缘向近端切开，切口的两侧都保留腱性纤维。向外侧翻转髌骨，同时屈曲膝关节，股骨髁可完全暴露。切除ACL，使胫骨能向前半脱位，完全暴露胫骨平台。用咬骨钳切除股骨髁内外侧和髁间窝内的骨赘以及胫骨和髌骨周边的骨赘。
2、切骨
切骨的导引系统有髓内和髓外两种，胫骨侧的切骨导引器，髓外和髓内系统的精度相似，术者可根据自己的习惯选用。股骨侧的导引系统，髓内的优于髓外的，应选用髓内导引器。
胫骨近端切骨，应少切，一般在健侧关节面下5～10mm，不超过10mm。切骨面应与胫骨的纵轴垂直。同时，应作3°～7°的后倾。有些假体本身的设计上带有后倾，切骨时不必作后倾。
股骨远端切骨，可根据患者畸形挛缩的情况，切9～15mm，注意切骨面不能高于侧副韧带的止点。前后面的切骨，应以股骨远端的前后轴线和股骨远端的上髁轴线为基准，一般在股骨后髁连线的水平上外旋3°。, 百拇医药(冯建民)
【人工膝关节假体的种类和选择】
1、非限制性人工膝关节
关节的稳定性依靠关节本身的结构而不是假体。单髁型及单间室型假体属于此类。关节面破坏比较局限、股骨关节面或胫骨关节面仅有一侧(内侧或外侧)破坏、无韧带不稳定和畸形轻微的病例可使用这类假体。
2、限制性人工膝关节
股骨和胫骨假体以某种方式结合在一起的假体，包括单纯的铰链型假体和有旋转活动的假体。手术后关节的稳定性完全依赖于假体。此类人工膝关节仅适用于关节有严重的破坏、关节失去韧带的支持而极不稳定或翻修手术。
3、半限制性人工膝关节
介于限制性和非限制性之间的假体。是临床上使用得最多的人工膝关节。手术后关节的稳定性，既依靠关节自身的组织结构，也依赖假体上的稳定性设计。有保留后交叉韧带的假体和切除后交叉韧带的假体，后者在假体设计上有一个稳定装置，可维持前后方向和左右方向的稳定。一般认为，患者膝关节屈曲挛缩或内外翻畸形在30°以内、侧副韧带的功能良好的，可用保留后交叉韧带的假体。而屈曲挛缩或内外翻畸形大于30°、膝关节有明显不稳定的，或翻修手术者，宜用切除后交叉韧带的假体。
【术 前 摄 片】
术前须拍摄站立位的膝关节正侧位片和髌股关节轴心位片，最好能拍摄从髋关节到踝关节的下肢全长X线片，了解患者下肢的力线、膝关节的畸形情况、是否有不稳定及骨缺损的程度等，并作好假体尺寸的预测量。
【手 术 过 程】
1、切口暴露
初次手术者一般均取膝前正中切口，这一切口的优点是较少破坏膝关节前方的动脉网并能充分暴露关节的内外两侧。
切开皮肤和皮下脂肪后，切开深筋膜，向内侧分离，从髌骨内侧切开股四头肌扩张部、滑膜和脂肪垫。紧贴着股直肌肌腱的内缘向近端切开，切口的两侧都保留腱性纤维。向外侧翻转髌骨，同时屈曲膝关节，股骨髁可完全暴露。切除ACL，使胫骨能向前半脱位，完全暴露胫骨平台。用咬骨钳切除股骨髁内外侧和髁间窝内的骨赘以及胫骨和髌骨周边的骨赘。
2、切骨
切骨的导引系统有髓内和髓外两种，胫骨侧的切骨导引器，髓外和髓内系统的精度相似，术者可根据自己的习惯选用。股骨侧的导引系统，髓内的优于髓外的，应选用髓内导引器。
胫骨近端切骨，应少切，一般在健侧关节面下5～10mm，不超过10mm。切骨面应与胫骨的纵轴垂直。同时，应作3°～7°的后倾。有些假体本身的设计上带有后倾，切骨时不必作后倾。
股骨远端切骨，可根据患者畸形挛缩的情况，切9～15mm，注意切骨面不能高于侧副韧带的止点。前后面的切骨，应以股骨远端的前后轴线和股骨远端的上髁轴线为基准，一般在股骨后髁连线的水平上外旋3°。, 百拇医药(冯建民)