人工膝关节置换术(4)
【并 发 症】
1、切口皮肤坏死
为防止皮肤坏死，建议采用膝前正中直切口，尽可能少用电刀作组织切割。切口足够长，避免过分牵拉。避免分离皮下组织。外侧支持带松解会减少皮肤外侧部分的血供，如果必须作外侧支持带松解，应注意保护膝上外侧动脉。仔细止血，常规放置负压引流，防止血肿形成。切口缝合应无过度张力。
长期使用皮质激素、过度肥胖、低蛋白血症(白蛋白低于3.5克/dl)、糖尿病、吸烟、大剂量使用非甾体类消炎镇痛药等都有皮肤愈合问题。
活动度训练在术后早期(3天内)应限制在屈膝40°以内。
术前有老切口的，应尽量利用原来的切口。平行的长切口，建议利用最外侧的切口。
2、血管神经损伤
, http://www.100md.com
腓总神经麻痹：少见，但一旦发生，极少完全恢复。多在矫正畸形(外翻或超过20°的屈曲挛缩)时的牵拉损伤，牵拉周围软组织造成小血管闭塞引起的缺血性损伤以及外敷料或支架的压迫引起。发现损伤后，应立即放松所有的敷料，屈膝20～30°。如有明确的压迫性血肿存在，应作切开引流。至损伤后期，可使用支架防止足下垂，作被动操练防止畸形发生。术后3个月无恢复者，可考虑作神经探查松解，可能有益。
血管损伤：术中可能损伤动静脉和胫前后动静脉。在作半月板切除、后交叉韧带胫骨附着部切除、切骨和后方软组织松解时应暴露清楚，小心操作。血管上小的穿孔可作修补，横断而伸膝位断端无张力时可作直接缝合，缝合有张力时应作血管移植。
3、感染
发生率远高于全髋置换术，2%左右。用骨水泥和不用骨水泥的假体感染发生率没有显著性差异。因膝关节的位置浅表，几乎没有肌肉覆盖，解剖上内在的危险因素大于髋关节。感染的常见细菌为革兰氏阳性菌，大部分为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌。
, 百拇医药
预防性抗生素应用是减少感染的重要措施，原则是术前当时和术后24小时用第一代先锋霉素。其它有用的辅助措施包括手术室空气紫外线消毒、手术者穿封闭式通气排气服、手术室装备垂直层流系统等。
类风湿性疾病(无论是否用类固醇)、手术侧肢体有开放性皮肤病损、术侧膝关节以前做过手术或有感染病史、复发性泌尿道感染、糖尿病、全身应用类固醇和肥胖等情况，感染的发生率较高。常规洁齿和拔牙手术会引起菌血症，因此在手术前不应做齿科操作。
感染一旦发生，很少能再保留假体。可做关节切除成形术、关节融合术或再置换术。
关节切除成形术适用于多关节类风关病人，对功能要求比较低。其优点是比融合术后更容易坐，缺点是不稳定，行走时常有疼痛。
关节融合术能提供无痛而稳定的膝关节。适合于对活动要求比较高、单关节病变的年轻人、有伸膝装置缺陷者、没有良好的软组织覆盖且重建困难者、免疫缺陷者以及细菌毒力强、需用高毒性抗生素者。
再置换，有一步再置换和二步再置换。目前多主张作二步再置换，成功率高达97%。第一步首先清除所有异物，包括假体和所有的骨水泥，仔细地清洗骨组织，然后在股骨、胫骨和髌骨的间隙中放置混入抗生素的骨水泥间隔块，以能保持关节间隙和负重时的稳定性。一般每40克一袋的骨水泥中加入万古霉素500毫克和妥布霉素1.2克。同时静脉给予敏感抗生素4～6周，再口服抗生素4～6周，共2～3个月。每个月复查血沉和CRP，连续3次阴性后可考虑做再置换术，一般在初次清创后的12个星期至1年才做。, http://www.100md.com(冯建民)
1、切口皮肤坏死
为防止皮肤坏死，建议采用膝前正中直切口，尽可能少用电刀作组织切割。切口足够长，避免过分牵拉。避免分离皮下组织。外侧支持带松解会减少皮肤外侧部分的血供，如果必须作外侧支持带松解，应注意保护膝上外侧动脉。仔细止血，常规放置负压引流，防止血肿形成。切口缝合应无过度张力。
长期使用皮质激素、过度肥胖、低蛋白血症(白蛋白低于3.5克/dl)、糖尿病、吸烟、大剂量使用非甾体类消炎镇痛药等都有皮肤愈合问题。
活动度训练在术后早期(3天内)应限制在屈膝40°以内。
术前有老切口的，应尽量利用原来的切口。平行的长切口，建议利用最外侧的切口。
2、血管神经损伤
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腓总神经麻痹：少见，但一旦发生，极少完全恢复。多在矫正畸形(外翻或超过20°的屈曲挛缩)时的牵拉损伤，牵拉周围软组织造成小血管闭塞引起的缺血性损伤以及外敷料或支架的压迫引起。发现损伤后，应立即放松所有的敷料，屈膝20～30°。如有明确的压迫性血肿存在，应作切开引流。至损伤后期，可使用支架防止足下垂，作被动操练防止畸形发生。术后3个月无恢复者，可考虑作神经探查松解，可能有益。
血管损伤：术中可能损伤动静脉和胫前后动静脉。在作半月板切除、后交叉韧带胫骨附着部切除、切骨和后方软组织松解时应暴露清楚，小心操作。血管上小的穿孔可作修补，横断而伸膝位断端无张力时可作直接缝合，缝合有张力时应作血管移植。
3、感染
发生率远高于全髋置换术，2%左右。用骨水泥和不用骨水泥的假体感染发生率没有显著性差异。因膝关节的位置浅表，几乎没有肌肉覆盖，解剖上内在的危险因素大于髋关节。感染的常见细菌为革兰氏阳性菌，大部分为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌。
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预防性抗生素应用是减少感染的重要措施，原则是术前当时和术后24小时用第一代先锋霉素。其它有用的辅助措施包括手术室空气紫外线消毒、手术者穿封闭式通气排气服、手术室装备垂直层流系统等。
类风湿性疾病(无论是否用类固醇)、手术侧肢体有开放性皮肤病损、术侧膝关节以前做过手术或有感染病史、复发性泌尿道感染、糖尿病、全身应用类固醇和肥胖等情况，感染的发生率较高。常规洁齿和拔牙手术会引起菌血症，因此在手术前不应做齿科操作。
感染一旦发生，很少能再保留假体。可做关节切除成形术、关节融合术或再置换术。
关节切除成形术适用于多关节类风关病人，对功能要求比较低。其优点是比融合术后更容易坐，缺点是不稳定，行走时常有疼痛。
关节融合术能提供无痛而稳定的膝关节。适合于对活动要求比较高、单关节病变的年轻人、有伸膝装置缺陷者、没有良好的软组织覆盖且重建困难者、免疫缺陷者以及细菌毒力强、需用高毒性抗生素者。
再置换，有一步再置换和二步再置换。目前多主张作二步再置换，成功率高达97%。第一步首先清除所有异物，包括假体和所有的骨水泥，仔细地清洗骨组织，然后在股骨、胫骨和髌骨的间隙中放置混入抗生素的骨水泥间隔块，以能保持关节间隙和负重时的稳定性。一般每40克一袋的骨水泥中加入万古霉素500毫克和妥布霉素1.2克。同时静脉给予敏感抗生素4～6周，再口服抗生素4～6周，共2～3个月。每个月复查血沉和CRP，连续3次阴性后可考虑做再置换术，一般在初次清创后的12个星期至1年才做。, http://www.100md.com(冯建民)