成人髋关节发育不良(2)
4.2改良髋臼旋转截骨术
本术式系我们根据wanger和Ninomiye等人提出的髋臼旋转截骨术原则，在手术切口，骨块固定方面进行改良，临床随访结果证实疗效良好。该手术指征广泛，我们建议从16岁起到中年及其以上年龄的DDH病例，不伴有或伴有轻、中度退行性骨关节炎表现，均可实施该手术。手术要点包括：(1)手术切口采用弧形联合切口：上半部为Smith-Peterson切口；下半部是髋关节后侧切口。该切口能够使髋关节前方、下方和部分上方关节囊暴露充分。(2)截骨部位：上方截骨在距髋臼缘上方约1.5~2cm处；后方截骨位于坐骨支距坐骨后侧缘约一横指处；后下方截内面位于坐骨支与髋臼底联接部；前下方截骨面位于耻骨支与髋臼底联接部。整个截骨面形成穹窿状，髋臼顶部骨块厚度应保持1.5-2cm厚，注意截骨面不能侵犯关节软骨面。髋臼底部较厚的病例，底部截骨可在骨内进行；髋臼底部很薄的病例，在进行底部截骨时，可将骨盆内板同一截下，这样髋臼便可以向前、向外任意转动，而又不破坏坐骨的支完整性。(3)植骨块与髋臼固定：我们采用两根交叉2mm克氏针结合钢丝张力带原理进行固定。
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4.3全髋关节置换术
通常DDH患者主诉髋痛，肢体功能明显受限，保守治疗和其它手术治疗无法解决，无一般手术禁忌征即可考虑选择髋关节置换手术。但年龄因素还是应该加以强调。术前分析是全髋关节置换术的关键步骤之一，而这一点对于DDH患者尤为重要。关节脱位是DDH常见X线表现，Crowe分型对于了解髋关节脱位情况很有帮助，当髋关节发育不良进展到CroweIV型，即股骨头与髋臼间完全失去关节匹配关系，肢体短缩，外展肌装置功能明显异常。DDH患者原髋臼所在部位骨缺损明显，值得注意的是有时一些严重的半脱位病例骨缺损情况反而要在比完全脱位病例中的情况严重。通常欲行关节置换手术的髋关节发育不良病例，医生术前必须对术中髋臼部位骨缺损处理、外展肌功能恢复处理、肢体长度异常处理等有充分准备，这是获得良好手术效果的必要条件。在髋臼部骨缺损情况下放置髋臼假体的方法主要包括：在原真髋臼部位重建新髋臼时选用小尺寸骨水泥型髋臼假体或正常尺寸骨水泥型髋臼假体结合移植结构异体骨，也可在"高位髋中心"部位使用小尺寸骨水泥型髋臼假体等。如果骨床对髋臼假体覆盖达到70%，可以认为髋臼获得了良好的支持，当然如果将剩余30%假体表面用颗粒骨移植覆盖，假体稳定性可以获得进一步的加强。结构异体骨如果覆盖面积小于30%不会影响生物固定假体的稳定性，这与前面提到的数字一致，但当大于40%时，建议使用骨水泥型髋臼假体。临床资料显示不超过2cm的"高位髋中心"对假体松动率没有影响。普通全髋关节置换术中肢体长度恢复是通过调整髋臼假体大小与位置以及股骨假体颈长和头大小来实现的，但术前有明显肢体短缩的严重髋关节发育不良病例单纯靠上述操作是不解决问题的，如果强行完成势必造成坐骨神经损伤。目前认为当下肢向远端移位超过4cm，为防止坐骨神经损伤，股骨短缩是必要的。在许多病例中尽管股骨进行了短缩，由于手术矫正了股骨头高位骑跨状态，肢体最终是得以延长。
5.结束语
髋关节发育不良如果没有得到早期诊治，其在成人中的临床转归在治疗方面是棘手的。我们在提高对这些继发改变治疗水平的同时，应该加大对髋关节发育不良早期诊治方法以及演变规律的研究力度，这将是治疗髋关节发育不良的最有效的捷径。, 百拇医药(孙争鸣)
本术式系我们根据wanger和Ninomiye等人提出的髋臼旋转截骨术原则，在手术切口，骨块固定方面进行改良，临床随访结果证实疗效良好。该手术指征广泛，我们建议从16岁起到中年及其以上年龄的DDH病例，不伴有或伴有轻、中度退行性骨关节炎表现，均可实施该手术。手术要点包括：(1)手术切口采用弧形联合切口：上半部为Smith-Peterson切口；下半部是髋关节后侧切口。该切口能够使髋关节前方、下方和部分上方关节囊暴露充分。(2)截骨部位：上方截骨在距髋臼缘上方约1.5~2cm处；后方截骨位于坐骨支距坐骨后侧缘约一横指处；后下方截内面位于坐骨支与髋臼底联接部；前下方截骨面位于耻骨支与髋臼底联接部。整个截骨面形成穹窿状，髋臼顶部骨块厚度应保持1.5-2cm厚，注意截骨面不能侵犯关节软骨面。髋臼底部较厚的病例，底部截骨可在骨内进行；髋臼底部很薄的病例，在进行底部截骨时，可将骨盆内板同一截下，这样髋臼便可以向前、向外任意转动，而又不破坏坐骨的支完整性。(3)植骨块与髋臼固定：我们采用两根交叉2mm克氏针结合钢丝张力带原理进行固定。
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4.3全髋关节置换术
通常DDH患者主诉髋痛，肢体功能明显受限，保守治疗和其它手术治疗无法解决，无一般手术禁忌征即可考虑选择髋关节置换手术。但年龄因素还是应该加以强调。术前分析是全髋关节置换术的关键步骤之一，而这一点对于DDH患者尤为重要。关节脱位是DDH常见X线表现，Crowe分型对于了解髋关节脱位情况很有帮助，当髋关节发育不良进展到CroweIV型，即股骨头与髋臼间完全失去关节匹配关系，肢体短缩，外展肌装置功能明显异常。DDH患者原髋臼所在部位骨缺损明显，值得注意的是有时一些严重的半脱位病例骨缺损情况反而要在比完全脱位病例中的情况严重。通常欲行关节置换手术的髋关节发育不良病例，医生术前必须对术中髋臼部位骨缺损处理、外展肌功能恢复处理、肢体长度异常处理等有充分准备，这是获得良好手术效果的必要条件。在髋臼部骨缺损情况下放置髋臼假体的方法主要包括：在原真髋臼部位重建新髋臼时选用小尺寸骨水泥型髋臼假体或正常尺寸骨水泥型髋臼假体结合移植结构异体骨，也可在"高位髋中心"部位使用小尺寸骨水泥型髋臼假体等。如果骨床对髋臼假体覆盖达到70%，可以认为髋臼获得了良好的支持，当然如果将剩余30%假体表面用颗粒骨移植覆盖，假体稳定性可以获得进一步的加强。结构异体骨如果覆盖面积小于30%不会影响生物固定假体的稳定性，这与前面提到的数字一致，但当大于40%时，建议使用骨水泥型髋臼假体。临床资料显示不超过2cm的"高位髋中心"对假体松动率没有影响。普通全髋关节置换术中肢体长度恢复是通过调整髋臼假体大小与位置以及股骨假体颈长和头大小来实现的，但术前有明显肢体短缩的严重髋关节发育不良病例单纯靠上述操作是不解决问题的，如果强行完成势必造成坐骨神经损伤。目前认为当下肢向远端移位超过4cm，为防止坐骨神经损伤，股骨短缩是必要的。在许多病例中尽管股骨进行了短缩，由于手术矫正了股骨头高位骑跨状态，肢体最终是得以延长。
5.结束语
髋关节发育不良如果没有得到早期诊治，其在成人中的临床转归在治疗方面是棘手的。我们在提高对这些继发改变治疗水平的同时，应该加大对髋关节发育不良早期诊治方法以及演变规律的研究力度，这将是治疗髋关节发育不良的最有效的捷径。, 百拇医药(孙争鸣)