血管紧张素转换酶抑制剂引起的血肌酐升高是否为需要注意的问题(3)
发生这种肾脏血液动力学效应的主要原因之一是肾脏失去了对肾单位自主调节肾脏压力的能力。[22-24]结果，肾外血压和GFR直接相关，而且正常情况呈S形关系。这一点在本文中还将详细讨论。因此，不论应用何种降压药物，要达到推荐的更低的血压目标值，如在125/75mmHg以内，也会使血肌酐水平升高。[1]这对于长期血压较高者和肾功能不全者更是如此。[25]
最后，双侧肾动脉狭窄应用ACEI治疗也是引起血肌酐升高的原因之一。但发生的机会并不高，若发生应考虑患有广泛动脉粥样硬化性心血管疾病和吸烟者。血肌酐上升还可发生于下列患者：血容量不足正在恢复，但还没有达到稳定状态或血肌酐刚刚在数周叶诙复正常。急性血肌酐上升应考虑到下列因素：
·有效循环血容量不足(最常见)
·老年(大于65岁)，有或无血脂异常
, 百拇医药
·基础血肌酐水平≥124μmol/L(1.4mg/dL)，有或无以下情况：(1)糖尿病；(2)心力衰竭；(3)长期高血压达180/110mmHg以上，而目前达到较低的血压目标值125/75mmHg。
对RAS系统的抑制也同时削弱了心、肾等器官对代谢和生理增加的反应。临床观察表明：轻度降低GFR或血肌酐升高可以显著地延缓肾脏病进展。在心血管系统相似的例子是心率与心血管事件之间的关系。资料显示：应用β-受体阻滞剂降低心率，也可以减少心血管事件的发生率。因此，我们认为在应用ACEI开始时有限度的血肌酐升高对于保护肾功能上是有益的。材料与方法
我们回顾性地研究了有关ACEI治疗与肾脏病进展的随机临床观察。入选条件如下： (1)随机研究，以ACEI治疗为基础或ACEI为其联合降压药物一部分；(2)至少随访2年；(3)多数参试者治疗开始时的肾功能较正常人丢失超过25%；(4)控制血压的目标值在140/90mmHg以内。
, 百拇医药
12项随机临床观察符合上述标准。其中6个为多中心、双盲和有安慰剂对照的研究，其余的为至少随访肾功能进展达2年的小型随机研究。所有研究分别对是否合并糖尿病或心力衰竭(systolic heart failure)的患者评价了肾脏病的进展。随访时间的均值±标准差是3.2±0.3年。对每个临床观察中随机应用或接受ACEI的患者(N＝1102)的血肌酐或GFR的变化进行研究。64%(705/1102)的患者具有治疗6个月内和治疗结束时的肾功能资料。
在每个临床观察中，对达到的血压值和肾功能变化的数据进行了评价。有6个月内和试验结束时的血肌酐数值者被采用，如没有血肌酐的数值则报道中采用的为GFR。本研究将总结血肌酐或GFR的变化趋势。此外，本研究还将总结观察开始时和结束时血钾的变化趋势并与肾功能变化进行比较评估。
结果
总体趋势
从所选的临床观察发现，肾功能不全患者在开始应用ACEI或ARB达压目标时，血肌酐可以有限度的升高，即比基础值升高30%以内。[1，8-19]，[25，26]而且若有血肌酐的升高，多发生在治疗的头2周(图1)。如患者水钠摄人正常，ACEI或ARB治疗引起的血肌酐升高将在2-4周内趋于稳定(图1)。如果在治疗的第一个月血压控制满意(足够低)，却没观察到血肌酐的显著变化，随后再发生血肌酐急性上升的可能性不大。但三种情况属于例外：(1)加用利尿剂或利尿剂加量；(2)加用非甾体类抗炎药；(3)非利尿剂引起的血容量不足，如胃肠炎。, 百拇医药(George L. Bakris, MD; Matthew R. Weir, MD)
最后，双侧肾动脉狭窄应用ACEI治疗也是引起血肌酐升高的原因之一。但发生的机会并不高，若发生应考虑患有广泛动脉粥样硬化性心血管疾病和吸烟者。血肌酐上升还可发生于下列患者：血容量不足正在恢复，但还没有达到稳定状态或血肌酐刚刚在数周叶诙复正常。急性血肌酐上升应考虑到下列因素：
·有效循环血容量不足(最常见)
·老年(大于65岁)，有或无血脂异常
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·基础血肌酐水平≥124μmol/L(1.4mg/dL)，有或无以下情况：(1)糖尿病；(2)心力衰竭；(3)长期高血压达180/110mmHg以上，而目前达到较低的血压目标值125/75mmHg。
对RAS系统的抑制也同时削弱了心、肾等器官对代谢和生理增加的反应。临床观察表明：轻度降低GFR或血肌酐升高可以显著地延缓肾脏病进展。在心血管系统相似的例子是心率与心血管事件之间的关系。资料显示：应用β-受体阻滞剂降低心率，也可以减少心血管事件的发生率。因此，我们认为在应用ACEI开始时有限度的血肌酐升高对于保护肾功能上是有益的。材料与方法
我们回顾性地研究了有关ACEI治疗与肾脏病进展的随机临床观察。入选条件如下： (1)随机研究，以ACEI治疗为基础或ACEI为其联合降压药物一部分；(2)至少随访2年；(3)多数参试者治疗开始时的肾功能较正常人丢失超过25%；(4)控制血压的目标值在140/90mmHg以内。
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12项随机临床观察符合上述标准。其中6个为多中心、双盲和有安慰剂对照的研究，其余的为至少随访肾功能进展达2年的小型随机研究。所有研究分别对是否合并糖尿病或心力衰竭(systolic heart failure)的患者评价了肾脏病的进展。随访时间的均值±标准差是3.2±0.3年。对每个临床观察中随机应用或接受ACEI的患者(N＝1102)的血肌酐或GFR的变化进行研究。64%(705/1102)的患者具有治疗6个月内和治疗结束时的肾功能资料。
在每个临床观察中，对达到的血压值和肾功能变化的数据进行了评价。有6个月内和试验结束时的血肌酐数值者被采用，如没有血肌酐的数值则报道中采用的为GFR。本研究将总结血肌酐或GFR的变化趋势。此外，本研究还将总结观察开始时和结束时血钾的变化趋势并与肾功能变化进行比较评估。
结果
总体趋势
从所选的临床观察发现，肾功能不全患者在开始应用ACEI或ARB达压目标时，血肌酐可以有限度的升高，即比基础值升高30%以内。[1，8-19]，[25，26]而且若有血肌酐的升高，多发生在治疗的头2周(图1)。如患者水钠摄人正常，ACEI或ARB治疗引起的血肌酐升高将在2-4周内趋于稳定(图1)。如果在治疗的第一个月血压控制满意(足够低)，却没观察到血肌酐的显著变化，随后再发生血肌酐急性上升的可能性不大。但三种情况属于例外：(1)加用利尿剂或利尿剂加量；(2)加用非甾体类抗炎药；(3)非利尿剂引起的血容量不足，如胃肠炎。, 百拇医药(George L. Bakris, MD; Matthew R. Weir, MD)