血管紧张素转换酶抑制剂引起的血肌酐升高是否为需要注意的问题(9)
其它对糖尿病或非糖尿病性肾脏病患者[血肌酐133-265μmol/L(1.5-3.0mg/dL)]的临床观察认为，应用ACEI降血压可以使血钾升高0.4-0.6mmol/L；而且这种血钾升高是自限性的。[9.10,12-15]在AIPRI研究，平均血钾升高0.5mmol/L。[9]服用盐酸贝那普利的患者仅5/300(1.7%)和应用安慰剂者3/283(1.0%)出现血钾≥6.0mmol/L。在REIN研究，终止治疗的166人中只有2人(l.2%)是因为高钾血症，而且1人应用ACE1，另1人使用安慰剂。10在卡托普利研究中，随机应用卡托普利的207人中，仅3例(1.4%)出现了血钾≥6.0mmol/L,而使用安慰剂的202人无1人达此值。[12,36]
综上所述，中-重度肾功能不全患者应用药物阻断RAS系统后发生高钾血症的危险非常低(<2%。对心力衰竭患者进行的临床观察进一步支持该观点。最近对老年心衰患者比较了应用ACEI(如卡托普利)和ARB(科素亚1osartan potassium)之问发生功能性肾功能不全或高钾血症的危险性。15每组中发生功能性肾功能不全的发生率为10.5%。700多人中不足2%的患者需要停药。卡托普利组高钾血症(血清钾>6.0mmol/L)的发生率仅为1.4%(5/370)，而科素亚组则只有0.57%(2/352)。
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其它应用ARB的小型随机研究也证实高钾血症的发生率较低。[37,38]这些研究在肾功能不全患者中评价了ACEI和ARB对钾平衡和RAS系统的影响；其中1个为交叉用药的研究，对同样的患者前后应用不问药物并进行比较。38该研究发现：应用最大剂量的ARB可使血钾平均升高0.05-0.3mmol/L；而ACEI则平均增加约是ARB的两倍。
评议
现有的临床证据提示：应用药物阻断肾功能不全患者的RAS系统是正确的。而且ACEI被JNC-VI指定对肾功能不全患者具有特殊适应症。1现己证实这些药物治疗上是有益的，特别是对于肾功能不全的患者[如血肌酐在133-265μmol/L(1.5-3.0mg.dL)].这类药物在晚期肾
脏病患者用于联合降压治疗一个部分可能也具有非血压依赖性肾脏保护作用。此外，这类阻断RAS的药物还可用于诊断。例如，血肌酐上升超过25%提示有效动脉血容量不足和/或解剖上肾动脉血管病变。血钾升高提示钾摄人量增加或同时应用非甾体抗炎药或应用益替代品。这些临床情况能够也应得到治疗。
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一旦血肌酐明显升高和肾脏储备丧失[年龄大于50岁正常体形，血肌酐265-309μmol/L(3.0-3.5mg/dL)]ACEI治疗益处可能不会超过推荐单纯降压目标。因此对原有对肾功能不全患者快速降血压本身若不用ACEI也可以导致血肌酐水平的上升。这主要是因为血压下降时肾脏储备和自主调节能力丧失造成的。结果残余的有功能的肾单位由于没有足够的灌汪压不能维持GFR。[39,40]
己探讨了随ACEI治疗引起血肌酐升高的机制。使用ACEI或ARB抑制RAS系统可以导致大多数肾单位的肾小球内压可逆性降低。[22,41]然而，在己有肾功能不全者，只有少数有功能的肾单位，这些肾单位需要相对较高的肾小球内压以维持肾功能稳定。[39,40]如果此时RAS活性降低，有功能肾单位的肾小球内压则下降得更多。因此，血肌酐水平越高，有功能肾单位越少，则当RAS系统活性抑制时GFR下降就有可能越严重。然而，除非血压显著下降，如至少低于140/90mmHg,[34.42,43]不然肾功能的下降不一定反映为GFR的下降。此时GFR的改变依赖于肾脏保存的自主调节能力。如果自主调节丧失，GFR的变化与血压水平直接相关。[44]出现这种情况所达的血压下降幅度并不一致，还与已有的肾功能水平有关。, http://www.100md.com(George L. Bakris, MD; Matthew R. Weir, MD)
综上所述，中-重度肾功能不全患者应用药物阻断RAS系统后发生高钾血症的危险非常低(<2%。对心力衰竭患者进行的临床观察进一步支持该观点。最近对老年心衰患者比较了应用ACEI(如卡托普利)和ARB(科素亚1osartan potassium)之问发生功能性肾功能不全或高钾血症的危险性。15每组中发生功能性肾功能不全的发生率为10.5%。700多人中不足2%的患者需要停药。卡托普利组高钾血症(血清钾>6.0mmol/L)的发生率仅为1.4%(5/370)，而科素亚组则只有0.57%(2/352)。
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其它应用ARB的小型随机研究也证实高钾血症的发生率较低。[37,38]这些研究在肾功能不全患者中评价了ACEI和ARB对钾平衡和RAS系统的影响；其中1个为交叉用药的研究，对同样的患者前后应用不问药物并进行比较。38该研究发现：应用最大剂量的ARB可使血钾平均升高0.05-0.3mmol/L；而ACEI则平均增加约是ARB的两倍。
评议
现有的临床证据提示：应用药物阻断肾功能不全患者的RAS系统是正确的。而且ACEI被JNC-VI指定对肾功能不全患者具有特殊适应症。1现己证实这些药物治疗上是有益的，特别是对于肾功能不全的患者[如血肌酐在133-265μmol/L(1.5-3.0mg.dL)].这类药物在晚期肾
脏病患者用于联合降压治疗一个部分可能也具有非血压依赖性肾脏保护作用。此外，这类阻断RAS的药物还可用于诊断。例如，血肌酐上升超过25%提示有效动脉血容量不足和/或解剖上肾动脉血管病变。血钾升高提示钾摄人量增加或同时应用非甾体抗炎药或应用益替代品。这些临床情况能够也应得到治疗。
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一旦血肌酐明显升高和肾脏储备丧失[年龄大于50岁正常体形，血肌酐265-309μmol/L(3.0-3.5mg/dL)]ACEI治疗益处可能不会超过推荐单纯降压目标。因此对原有对肾功能不全患者快速降血压本身若不用ACEI也可以导致血肌酐水平的上升。这主要是因为血压下降时肾脏储备和自主调节能力丧失造成的。结果残余的有功能的肾单位由于没有足够的灌汪压不能维持GFR。[39,40]
己探讨了随ACEI治疗引起血肌酐升高的机制。使用ACEI或ARB抑制RAS系统可以导致大多数肾单位的肾小球内压可逆性降低。[22,41]然而，在己有肾功能不全者，只有少数有功能的肾单位，这些肾单位需要相对较高的肾小球内压以维持肾功能稳定。[39,40]如果此时RAS活性降低，有功能肾单位的肾小球内压则下降得更多。因此，血肌酐水平越高，有功能肾单位越少，则当RAS系统活性抑制时GFR下降就有可能越严重。然而，除非血压显著下降，如至少低于140/90mmHg,[34.42,43]不然肾功能的下降不一定反映为GFR的下降。此时GFR的改变依赖于肾脏保存的自主调节能力。如果自主调节丧失，GFR的变化与血压水平直接相关。[44]出现这种情况所达的血压下降幅度并不一致，还与已有的肾功能水平有关。, http://www.100md.com(George L. Bakris, MD; Matthew R. Weir, MD)