也谈高血压防治指南的修订
今年5月及6月美国及欧洲先后公布了最新高血压治疗指南在国际及国内心血管界尤其高血压与相关领域中掀起千层浪。我认为，这两份指南各有优点与不足，但都结合其本国及本洲实际情况，既考虑高血压的患病率、致残和致死率、治疗和控制率，也考虑各国经济资源，长期经济支付能力等多种因素，还结合其本国或本洲流行病调查结果与近年来大规模临床试验结果的证据。考虑到与国际接轨，修订我国1999年的指南势在必行。
一、指南的指导思想：借鉴国际经验更新知识，结合我国实际，主要为基层一线医务人员提供简明、实用、便于操作的指南。这点JNC 7有其优点。
二、血压分类：
1.不赞成JNC 7中“高血压前期”的提法，但在 “高血压前期”强调改善生活方式值得汲取。可用“正常高限”或“正常偏高” 血压在120～139/80～89mmHg，也强调改善生活方式。
2.高血压分类仍用级，不用期。仍保留3级1级 140～159/90～99 mmHg、2级 160～179/100～109 mmHg、3级 ≥180/110 mmHg ，取消临界高血压及临界收缩期高血压。
3.单纯收缩期高血压应保留因为特点明显——我国单纯收缩期高血压中多为老年人，老年人中高血压又大多是收缩期高血压 ，也可统称为“老年收缩期高血压”。应保留我国原定高血压水平的定义和分类。
三、危险分层：危险分层对高血压治疗与预后评估来讲是进步，但欧洲高血压指南的危险分层实在繁琐，可操作性差。在我国高血压指南宣教中，危险分层的推广落实也很难。建议保留思路，强调改善生活方式及治疗用药中应多考虑危险因素及相关疾病。尽管近年来的研究证据显示高血压患者降压达标是首要的，但其他相关危险因素及疾病对治疗效果及预后的影响也很明显。应当将危险分层的理念深深刻在医务人员脑海中，体现在病人的治疗中，简化保留在指南中。可只分高危及非高危，即3级及1级高血压合并心血管病或糖尿病，1、2级高血压合并三种危险因素都属高危，其他为非高危。
四、药物选用：要强调药物的适应证，也要重视药物的禁忌证与不良反应，更应该结合病人具体情况高血压级别、危险因素、伴随疾病，以及能够承受长期治疗的经济能力进行个体化用药。可强调联合用药中利尿剂的地位，但其他5类抗高血压药物应一视同仁，都可作为一线药物。考虑到我国饮食结构中高钠低钾的现状，要注意利尿剂的副作用。
五、增加强制性适应证，如：1.增加收缩期高血压和老年性高血压，或合并为老年性收缩期高血压。因为我国自己的大规模临床试验Stone、 Sys-China及亚洲日本NicsEH研究，都证明钙拮抗剂对东方人群有不同于西方人的效益。
2.增加代谢综合征。近年国内多重危险因素聚集体现在胰岛素抵抗及血糖、血压、血脂异常的高血压患者有明显增多趋势。此部分可以与内分泌、神经、肾内科专家共同撰写。
六、强调高血压治疗时医师与病人交流，JNC 7观点有可取之处。首先治疗要有效，加上解释交流，可提高高血压控制率。, 百拇医药(北京大学人民医院 徐成斌)
一、指南的指导思想：借鉴国际经验更新知识，结合我国实际，主要为基层一线医务人员提供简明、实用、便于操作的指南。这点JNC 7有其优点。
二、血压分类：
1.不赞成JNC 7中“高血压前期”的提法，但在 “高血压前期”强调改善生活方式值得汲取。可用“正常高限”或“正常偏高” 血压在120～139/80～89mmHg，也强调改善生活方式。
2.高血压分类仍用级，不用期。仍保留3级1级 140～159/90～99 mmHg、2级 160～179/100～109 mmHg、3级 ≥180/110 mmHg ，取消临界高血压及临界收缩期高血压。
3.单纯收缩期高血压应保留因为特点明显——我国单纯收缩期高血压中多为老年人，老年人中高血压又大多是收缩期高血压 ，也可统称为“老年收缩期高血压”。应保留我国原定高血压水平的定义和分类。
三、危险分层：危险分层对高血压治疗与预后评估来讲是进步，但欧洲高血压指南的危险分层实在繁琐，可操作性差。在我国高血压指南宣教中，危险分层的推广落实也很难。建议保留思路，强调改善生活方式及治疗用药中应多考虑危险因素及相关疾病。尽管近年来的研究证据显示高血压患者降压达标是首要的，但其他相关危险因素及疾病对治疗效果及预后的影响也很明显。应当将危险分层的理念深深刻在医务人员脑海中，体现在病人的治疗中，简化保留在指南中。可只分高危及非高危，即3级及1级高血压合并心血管病或糖尿病，1、2级高血压合并三种危险因素都属高危，其他为非高危。
四、药物选用：要强调药物的适应证，也要重视药物的禁忌证与不良反应，更应该结合病人具体情况高血压级别、危险因素、伴随疾病，以及能够承受长期治疗的经济能力进行个体化用药。可强调联合用药中利尿剂的地位，但其他5类抗高血压药物应一视同仁，都可作为一线药物。考虑到我国饮食结构中高钠低钾的现状，要注意利尿剂的副作用。
五、增加强制性适应证，如：1.增加收缩期高血压和老年性高血压，或合并为老年性收缩期高血压。因为我国自己的大规模临床试验Stone、 Sys-China及亚洲日本NicsEH研究，都证明钙拮抗剂对东方人群有不同于西方人的效益。
2.增加代谢综合征。近年国内多重危险因素聚集体现在胰岛素抵抗及血糖、血压、血脂异常的高血压患者有明显增多趋势。此部分可以与内分泌、神经、肾内科专家共同撰写。
六、强调高血压治疗时医师与病人交流，JNC 7观点有可取之处。首先治疗要有效，加上解释交流，可提高高血压控制率。, 百拇医药(北京大学人民医院 徐成斌)