第1期·社区获得性肺炎，治疗首选青霉素？
xhchen：社区获得性肺炎，也就是在社区获得的肺炎，中国的医生都会看。国外对社区获得性肺炎的诊断和治疗已经有许多共识，当然也有争议，具体可参看各个指南。国内在1998年中华结核和呼吸杂志发过社区获得性肺炎诊断和治疗指南的草案。现在已经过去四年，也有更新的必要。由于中国各地医疗差距过大，加上全世界范围出现肺炎链球菌耐药，因此对于没有合并症的一般社区获得性肺炎，首选的药物治疗存在争议，其实美国和欧洲的方案也不相同。大家不妨讨论讨论，是继续用青霉素呢，还是用大环内酯类，或者用新的喹诺酮类。
blp2002：我觉得在生活并不太富裕的中国，还是青霉素或一代的头孢霉素素比较合适，只是我个人的观点，请陈老师指教。
小小白：一代的头孢霉素抗菌谱和青霉素差不多把。我们那老年人多，担心肾毒性，还是青霉素好，安全，又节约。
xhchen：社区获得性肺炎病原菌
, 百拇医药
*门诊病人 40~50%病原体不明
肺炎链球菌9～20%，所有痰培养的病人
肺炎支原体13～37%，所有血清学的病人
肺炎衣原体17%
嗜肺军团菌0.7～13%
*住院但不入ICU
肺炎链球菌20～60%
流感嗜血杆菌3~10%
金黄色葡萄球菌 、 GNB肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒<10%
*入ICU
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肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌
金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌
点击查看相关图片：
世界范围的肺炎链球菌耐青霉素
世界范围的对红霉素耐药的肺炎链球菌1999
中国5个城市CAP主要病原体耐药或产酶发生率
延迟抗生素给药的危害？
CAP：抗生素经验性抗生素给药方案和死亡率的关系
关于重症CAP界定和入住ICU指针
CAP分组：2001(ATS)
, 百拇医药
理想的抗菌药物
几个指南经验性治疗推荐方案的比较(门诊)
几个指南经验性治疗推荐方案的比较(住院)
blp2002：其实青霉素有很多衍生物，有耐青霉素酶的、抗耐甲氧西林金葡菌的等等，副作用少效果也不错，为什么临床上用的少，不管经济条件如何都用比较贵的抗菌素？这可能不单单是医学本身要探讨的问题了。
xhchen：谢谢blp2002参与我的讨论，但需要纠正你的一个小错误，青霉素类传统分青霉素G、耐酸的、耐青霉素酶的、广谱对革兰阴性杆菌有活性的、对假单胞菌有活性的几大类。耐青霉素酶的青霉素主要是2个，苯唑西林和甲氧西林，但金葡菌如对甲氧西林耐药，即为耐甲氧西林金葡菌，那就没有青霉素能对付了，一般需用糖肽类抗生素。
但肺炎链球菌耐青霉素，并不是因为产β-内酰胺酶，而是因为细胞壁上的青霉素结合蛋白(PBP)改变，降低了与青霉素的亲和力而产生耐药，因此如肺炎链球菌耐青霉素，加一个酶抑制剂如阿莫西林+克拉维酸是不管用的，但中低度耐药的肺炎链球菌，一般对头孢噻肟和头孢曲松敏感。
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至于社区获得性肺炎，其第一位的病原体是肺炎链球菌，而影响肺炎死亡的病原体也主要是肺炎链球菌和嗜肺军团菌。因此经验性治疗必须覆盖肺炎链球菌。但不典型病原体如支原体、衣原体和军团菌的地位被大大重视，不典型病原体在社区获得性病原体的地位仅次于肺炎链球菌，而且2者有合并感染的可能。因此美国感染病学会和美国胸科学会有一个共识，也就是社区获得性肺炎的经验治疗同时必须覆盖非典型病原体。
blp2002：哌拉西林应该是对耐甲氧西林金葡菌有效药物，难道我的记忆有错？
xhchen：哌拉西林是青霉素类中对假单胞菌如绿脓杆菌效果最好的药物之一，其对革兰阳性菌的活性甚至不如青霉素G，甲氧西林耐药金葡菌也即MRSA是近年来医院感染的重要致病菌，一旦金葡菌对苯唑西林耐药，也就是MRSA，MRSA意味着对所有的β内酰胺类抗生素耐药，当然也包括头孢菌素。对MRSA有效的药物首选万古霉素，其它如替考拉宁(壁霉素)。新的有效药物有链阳霉素、噁坐酮类如Linezolid等在中国还没有上市。
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以下是我参加编写《免疫低下与感染》一书有关抗生素的部分章节，供你参考。
(一)青霉素类
1.青霉素
青霉素主要作用于革兰阳性球菌和革兰阴性球菌，对肺炎链球菌、溶血性链球菌、脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌、百日咳杆菌、白喉杆菌、绝大多数厌氧菌具较强的杀灭作用，肠球菌则敏感性相对较差。金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌通过产青霉素酶对本品耐药率达90%以上，同样流感嗜血杆菌因为产β-内酰胺酶而产生耐药。目前临床主要应用青霉素治疗肺炎链球菌、化脓性链球菌、草绿色链球菌、和脑膜炎双球菌引起的感染。但近年来，上述细菌也开始对青霉素耐药，其中以肺炎链球菌为代表，其耐药机制主要是通过青霉素结合蛋白(PBP)的改变，耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)在欧美及部分亚洲国家报告占全部肺炎链球菌的20%～40%，香港则高达80%以上，目前我国上海、北京和广州等地的报告表明PRSP尚未成为严重问题，耐药比率占肺炎链球菌的5%～15%，且大多数为中度耐药株，临床上可通过提高青霉素的给药剂量而获得较好的治疗反应。同类药物普鲁卡因青霉素G(Procaine penicillin G)、苄星青霉素G(Benzathinepenicillin)和青霉素V(Penicillin V)其临床应用与青霉素类似。
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2.耐青霉素酶的青霉素
本组青霉素包括甲氧西林(Methicillin)、苯唑西林(Oxacillin)、奈夫西林(Nafcillin)、氯唑西林(Cloxacillin)和双氯西林(Dicloxacillin )等。此组药物的特点是能够抵御青霉素酶的水解，故对产青霉素酶的葡萄球菌有良好的抗菌作用，但对链球菌的作用逊于青霉素，由于目前分离的金黄色葡萄球菌其耐药机制主要是PBP的改变，体外药敏显示对本组药物耐药，即为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，美国全国医院感染监测(NNIS)资料显示医院分离的金黄色葡萄球菌中MRSA已由1986年的2.4%上升至而1999年的40%，在日本和欧洲则高达60%。对于免疫低下宿主的感染，此组药物基本无临床应用价值。
3.广谱青霉素
分成氨基组青霉素、羧基组青霉素和脲基组青霉素三组。氨基组青霉素包括氨苄西林(Ampicillin)、阿莫西林(Amoxicillin)，氨苄西林基本具有与青霉素G相似的抗菌作用，对肠球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、沙门菌作用增强，但产β-内酰胺酶的流感嗜血杆菌对本品耐药；对溶血性链球菌、肺炎链球菌和青霉素敏感葡萄球菌的活性则略逊于青霉素G；阿莫西林的抗菌谱与氨苄西林基本相同，对肠球菌和沙门氏菌作用较后者强而迅速，但对流感嗜血杆菌、厌氧菌和志贺菌的作用稍逊于氨苄西林。羧基组青霉素主要作用于假单胞菌，对肠杆菌细菌的作用不如氨苄西林，对变形杆菌也有较好的作用，对肠球菌无效，主要品种为羧苄西林(Carbenicillin)、替卡西林(Ticarcillin)。脲基组青霉素包括哌拉西林(Piperacillin)、呋苄西林(Furbenicillin)、阿洛西林(Azlocillin)和美洛西林(Mezlocillin)，本组青霉素对大部分革兰阴性杆菌、革兰阳性菌和厌氧菌均有抗菌作用，特别是对铜绿假单胞菌有强大的抗菌活性，是所有青霉素类抗菌素中抗菌谱最广的一组药物，其中哌拉西林最为突出，临床应用广泛，常与氨基糖苷类或环丙沙星联合治疗铜绿假单胞菌感染。
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青霉素类尚有作用于革兰阴性杆菌的美西林(Mecillinam)、替莫西林(Temocillin)等，本组青霉素对肠杆菌科细菌有良好抗菌作用，对质粒和染色体介导的多种β-内酰胺酶高度稳定,铜绿假单胞菌、不动杆菌、革兰阳性球菌和类杆菌则多不敏感,临床应用较少。
八、其他抗菌药物
(一)链阳霉素
链阳霉素(Streptogramin)本品为半合成复方制剂，含有两个普那霉素(pristinamycin)的半合成衍生物达福普汀(Dalfopristin)与喹努普丁(Quinupristin),其作用机制为与细菌70s核糖体的50s亚基不可逆地结合，从而抑制细菌蛋白质的合成。达福普汀与细菌核糖体结合后引起核糖体构象改变，使喹努普丁与细菌核糖体的亲和力提高。链阳霉素的抗菌谱包括葡萄球菌(覆盖MRSA)、链球菌、屎肠球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌、厌氧菌 (除脆弱拟杆菌)等，目前FDA批准用于治疗万古霉素耐药性屎肠球菌(VREF)引起的菌血症，以及甲氧西林敏感性金黄色酿脓葡萄球菌(MSSA)或酿脓链球菌引起的皮肤和软组织感染。常见的不良反应有注射部位不适，烦燥，头痛，关节疼痛及肌痛。
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(二)噁唑烷酮类
噁唑烷酮类(Oxazolidinone)是一类新开发的全新化学合成药，其作用机制是抑制mRNA与核糖体的结合，其作用位点在50s核糖体亚基，阻止50s与30s亚基形成70s核糖体，该作用和以往抑制蛋白质合成的抗生素作用部位不同，主要是通过抑制细菌蛋白质合成的起始复合物形成而发挥抗菌作用，故与其它抗菌药物无交叉耐药现象，第一个上市的噁唑烷酮类药物是吗啉噁酮(Linezolid，商品名，Zyvox)1999年获美国FDA批准。Linezolid抗菌谱和万古霉素相似，对各种革兰阳性菌有强大的抗菌活性，对高耐药的MRSA、万古霉素耐药的肠球菌(VRE)、青霉素耐药的肺炎链球菌(PRSP)多有很好的活性；对革兰阴性菌无作用。FDA批准用于VRE菌血症的治疗、MRSA导致的复杂性皮肤感染治疗和肺炎链球菌引起的社区获得性肺炎的治疗。其剂型有口服和静脉，主要不良反应为胃肠道反应。
(四)酮内酯类
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酮内酯类(Ketolide)也是一个全新的药物，其结构属大环内酯类抗生素衍生而来，在3位引入酮基，代替中性糖基，提高了弱酸环境的稳定性。第一个酮内酯类药物特利霉素(Telithromycin)，商品名为Ketek，已经在欧洲和美国上市，其作用机制、抗菌谱、药动学特性和大环内酯类相似，特利霉素也是通过抑制肽酰基转移酶的活性，影响核糖体易位而抑制细菌蛋白质的合成，不同之处在于红霉素仅与抑制肽酰基转移酶Ⅴ区的2058一个位点结合，而特利霉素则除了与上述位点结合外，尚与Ⅱ区的752位点结合，解决了肺炎链球菌核糖体突变对大环内酯类的耐药问题，对红霉素和青霉素高耐药的肺炎链球菌有很好的抗菌活性，同时特利霉素仍保留有大环内酯类对支原体、衣原体和军团菌的抗菌活性，对流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌也有较好的抗菌活性，加上其体内分布广，组织浓度高，有口服和静脉剂型，可以一天一次用药，是一个理想的社区获得性肺炎的治疗药物,但其临床疗效尚有待于更广泛应用的经验。不良反应以消化道反应为主，具潜在的肝脏毒性。
总结：
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CAP的经验治疗比较一致的观点是必须覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和不典型病原体，能同时对这两类病原体起作用的是大环内酯类、氟喹诺酮类和四环素类的多西环素，还有我上面提到的酮内酯类药物特利霉素(Telithromycin)，但许多国家尚未上市，大环内酯类中以阿奇霉素和克拉霉素较好。β内酰胺类因为不能覆盖不典型病原体，不主张单用，一般需和上述对不典型病原体有效的药物联用。但在欧洲，肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药严重，因此大环内酯类不作为首选，美国也有耐药，但其耐药为低度耐药，由于阿奇霉素组织浓度高，因此ATS把阿奇霉素作为首选。从抗菌谱角度来看，新的氟喹诺酮类药物如左氟沙星、加替沙星、莫西沙星是理想的CAP治疗药物，但由于氟喹诺酮类副反应相对多，易耐药，CDC不主张放在一线试用，关于这个问题各家意见不一致。
我们国家的情况，已有的资料，肺炎链球菌耐青霉素并不严重，对红霉素到是耐药率高，因此情况有些同欧洲相似，但由于我们国家肺炎链球菌分离率很低，样本较小，因此呼吸科的专家和感染科的专家意见也不一致，加上我们国家各地区分布不均匀，更难易用一个方案来统一。但上面所提的这些原则在我们国家也应该是适用的，也就是必须兼顾不典型病原体的治疗。
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blp2002：陈老师，那您觉得门诊肺炎病人应该用阿奇霉素、青霉素、还是左氟沙星？阿奇霉素和左氟沙星在我们那里不能报销，只好用青霉素了。
xhchen：这也就是矛盾的地方，在我们国家，医疗法规经常和临床需要脱节，不是一下子能改变的事情。
这里有一个问题，就是阿奇霉素的问题，目前阿奇霉素已经有许多国产的针剂上市，由于有些抗生素专家对大环内酯类抗生素有不同的看法，因此在许多地方不能报销。但呼吸科医生比较喜欢大环内酯类，原因在于一是不典型病原体的增加，呼吸科医生有切身体会，二是阿奇霉素肺组织浓度远远高于血浓度，而传统的红霉素因为副反应大，口服吸收差，如同鸡肋，想用又实在不尽人意。因此阿奇霉素的上市对呼吸科医生来说是欢欣鼓舞。ATS指南中用阿奇霉素单药治疗没有心肺疾病和合并症的住院肺炎，主要原因在于在这类病人中未见有阿奇霉素治疗失败的报道。但如果确实是因为核糖体突变的肺炎链球菌耐药，不能选用阿奇霉素。
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左氟沙星就不同，除了CDC比较保守外，其它各家似乎没有异议，但在儿童就不能用了，即将在中国上市的莫西沙星是一个理想的药物。但氧氟沙星和环丙沙星对肺炎链球菌的作用不行，不能单用。
如果上述药物不能用，理论上的选择是红霉素或氧氟沙星加β-内酰胺类，β内酰胺类药物中以头孢噻肟和头孢曲松对肺炎链球菌的效果为好。
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新的较为理想的药物，酮内脂 Ketolide
解决耐药的作用机制，不同于红霉素的作用机制
特点 Telithromycin
参考文献:
美国胸科学会(ATS)2001
, http://www.100md.com
http://www.thoracic.org/adobe/statements/commacq1-25.pdf
美国感染和化疗学会(IDSA)2000
http://www.journals.uchicago.edu/CID/journal/issues/
v31n2/000441/000441.web.pdf
苏格兰 2002
http://www.sign.ac.uk/pdf/sign56.pdf
英国胸科学会(BTS) 2001
http://www.brit-thoracic.org.uk/pdf/cap.pdf
, 百拇医药
加拿大胸科学会和化疗学会(2000)
http://www.uphs.upenn.edu/bugdrug/antibiotic_manual/canadcap.pdf
肺炎相关网站连接:
American Lung Association
http://www.lungusa.org/diseases/lungpneumoni.html
Canadian Lung Association
http://www.lung.ca/pneumonia/
E-Medicine
, 百拇医药
http://www.emedicine.com/EMERG/topic465.htm
e-Pneumonia.com
http://www.e-pneumonia.com/
Health A to Z
http://www.healthatoz.com/atoz/pneumonia/pneuindex.html
Mayo Clinic: Pneumonia
http://www.mayoclinic.com/home?id=5.1.1.16.8
Pneumococcal Infections
, 百拇医药
http://www.nfid.org/library/pneumococcal
Pneumocystis Carinii Pneumonia (PCP)
http://www.thebody.com/treat/pcp.html
Pneumonia.Net
http://www.pneumonia.net/
lubin_fd：美国胸科学会：分级 病原菌就不同。一般住院病人可否考虑:阿齐霉素+三代头孢(主要针对耐药链球菌—)，请各位指教。
xhchen：可以，ATS把住院病人分层两组，一组是没有心肺疾病和合并症的病人，另一组是有心肺疾病或合并症的病人，其基本的用药原则为大环内酯类或多西环素+β内酰胺类，或呼吸氟喹诺酮类单用。ATS和IDSA很大的不同是ATS认为在没有心肺疾病和合并症的住院病人阿奇霉素可以单用。
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ATS关于最初经验性治疗(住院有心肺疾病或合并症)
ATS关于最初经验性治疗(住院无心肺疾病或合并症)
me8thguy整理自 丁香园 jiansuo.net 心肺专业讨论组, http://www.100md.com
blp2002：我觉得在生活并不太富裕的中国，还是青霉素或一代的头孢霉素素比较合适，只是我个人的观点，请陈老师指教。
小小白：一代的头孢霉素抗菌谱和青霉素差不多把。我们那老年人多，担心肾毒性，还是青霉素好，安全，又节约。
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*门诊病人 40~50%病原体不明
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*住院但不入ICU
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金黄色葡萄球菌 、 GNB肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒<10%
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肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌
金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌
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blp2002：其实青霉素有很多衍生物，有耐青霉素酶的、抗耐甲氧西林金葡菌的等等，副作用少效果也不错，为什么临床上用的少，不管经济条件如何都用比较贵的抗菌素？这可能不单单是医学本身要探讨的问题了。
xhchen：谢谢blp2002参与我的讨论，但需要纠正你的一个小错误，青霉素类传统分青霉素G、耐酸的、耐青霉素酶的、广谱对革兰阴性杆菌有活性的、对假单胞菌有活性的几大类。耐青霉素酶的青霉素主要是2个，苯唑西林和甲氧西林，但金葡菌如对甲氧西林耐药，即为耐甲氧西林金葡菌，那就没有青霉素能对付了，一般需用糖肽类抗生素。
但肺炎链球菌耐青霉素，并不是因为产β-内酰胺酶，而是因为细胞壁上的青霉素结合蛋白(PBP)改变，降低了与青霉素的亲和力而产生耐药，因此如肺炎链球菌耐青霉素，加一个酶抑制剂如阿莫西林+克拉维酸是不管用的，但中低度耐药的肺炎链球菌，一般对头孢噻肟和头孢曲松敏感。
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至于社区获得性肺炎，其第一位的病原体是肺炎链球菌，而影响肺炎死亡的病原体也主要是肺炎链球菌和嗜肺军团菌。因此经验性治疗必须覆盖肺炎链球菌。但不典型病原体如支原体、衣原体和军团菌的地位被大大重视，不典型病原体在社区获得性病原体的地位仅次于肺炎链球菌，而且2者有合并感染的可能。因此美国感染病学会和美国胸科学会有一个共识，也就是社区获得性肺炎的经验治疗同时必须覆盖非典型病原体。
blp2002：哌拉西林应该是对耐甲氧西林金葡菌有效药物，难道我的记忆有错？
xhchen：哌拉西林是青霉素类中对假单胞菌如绿脓杆菌效果最好的药物之一，其对革兰阳性菌的活性甚至不如青霉素G，甲氧西林耐药金葡菌也即MRSA是近年来医院感染的重要致病菌，一旦金葡菌对苯唑西林耐药，也就是MRSA，MRSA意味着对所有的β内酰胺类抗生素耐药，当然也包括头孢菌素。对MRSA有效的药物首选万古霉素，其它如替考拉宁(壁霉素)。新的有效药物有链阳霉素、噁坐酮类如Linezolid等在中国还没有上市。
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以下是我参加编写《免疫低下与感染》一书有关抗生素的部分章节，供你参考。
(一)青霉素类
1.青霉素
青霉素主要作用于革兰阳性球菌和革兰阴性球菌，对肺炎链球菌、溶血性链球菌、脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌、百日咳杆菌、白喉杆菌、绝大多数厌氧菌具较强的杀灭作用，肠球菌则敏感性相对较差。金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌通过产青霉素酶对本品耐药率达90%以上，同样流感嗜血杆菌因为产β-内酰胺酶而产生耐药。目前临床主要应用青霉素治疗肺炎链球菌、化脓性链球菌、草绿色链球菌、和脑膜炎双球菌引起的感染。但近年来，上述细菌也开始对青霉素耐药，其中以肺炎链球菌为代表，其耐药机制主要是通过青霉素结合蛋白(PBP)的改变，耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)在欧美及部分亚洲国家报告占全部肺炎链球菌的20%～40%，香港则高达80%以上，目前我国上海、北京和广州等地的报告表明PRSP尚未成为严重问题，耐药比率占肺炎链球菌的5%～15%，且大多数为中度耐药株，临床上可通过提高青霉素的给药剂量而获得较好的治疗反应。同类药物普鲁卡因青霉素G(Procaine penicillin G)、苄星青霉素G(Benzathinepenicillin)和青霉素V(Penicillin V)其临床应用与青霉素类似。
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2.耐青霉素酶的青霉素
本组青霉素包括甲氧西林(Methicillin)、苯唑西林(Oxacillin)、奈夫西林(Nafcillin)、氯唑西林(Cloxacillin)和双氯西林(Dicloxacillin )等。此组药物的特点是能够抵御青霉素酶的水解，故对产青霉素酶的葡萄球菌有良好的抗菌作用，但对链球菌的作用逊于青霉素，由于目前分离的金黄色葡萄球菌其耐药机制主要是PBP的改变，体外药敏显示对本组药物耐药，即为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，美国全国医院感染监测(NNIS)资料显示医院分离的金黄色葡萄球菌中MRSA已由1986年的2.4%上升至而1999年的40%，在日本和欧洲则高达60%。对于免疫低下宿主的感染，此组药物基本无临床应用价值。
3.广谱青霉素
分成氨基组青霉素、羧基组青霉素和脲基组青霉素三组。氨基组青霉素包括氨苄西林(Ampicillin)、阿莫西林(Amoxicillin)，氨苄西林基本具有与青霉素G相似的抗菌作用，对肠球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、沙门菌作用增强，但产β-内酰胺酶的流感嗜血杆菌对本品耐药；对溶血性链球菌、肺炎链球菌和青霉素敏感葡萄球菌的活性则略逊于青霉素G；阿莫西林的抗菌谱与氨苄西林基本相同，对肠球菌和沙门氏菌作用较后者强而迅速，但对流感嗜血杆菌、厌氧菌和志贺菌的作用稍逊于氨苄西林。羧基组青霉素主要作用于假单胞菌，对肠杆菌细菌的作用不如氨苄西林，对变形杆菌也有较好的作用，对肠球菌无效，主要品种为羧苄西林(Carbenicillin)、替卡西林(Ticarcillin)。脲基组青霉素包括哌拉西林(Piperacillin)、呋苄西林(Furbenicillin)、阿洛西林(Azlocillin)和美洛西林(Mezlocillin)，本组青霉素对大部分革兰阴性杆菌、革兰阳性菌和厌氧菌均有抗菌作用，特别是对铜绿假单胞菌有强大的抗菌活性，是所有青霉素类抗菌素中抗菌谱最广的一组药物，其中哌拉西林最为突出，临床应用广泛，常与氨基糖苷类或环丙沙星联合治疗铜绿假单胞菌感染。
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青霉素类尚有作用于革兰阴性杆菌的美西林(Mecillinam)、替莫西林(Temocillin)等，本组青霉素对肠杆菌科细菌有良好抗菌作用，对质粒和染色体介导的多种β-内酰胺酶高度稳定,铜绿假单胞菌、不动杆菌、革兰阳性球菌和类杆菌则多不敏感,临床应用较少。
八、其他抗菌药物
(一)链阳霉素
链阳霉素(Streptogramin)本品为半合成复方制剂，含有两个普那霉素(pristinamycin)的半合成衍生物达福普汀(Dalfopristin)与喹努普丁(Quinupristin),其作用机制为与细菌70s核糖体的50s亚基不可逆地结合，从而抑制细菌蛋白质的合成。达福普汀与细菌核糖体结合后引起核糖体构象改变，使喹努普丁与细菌核糖体的亲和力提高。链阳霉素的抗菌谱包括葡萄球菌(覆盖MRSA)、链球菌、屎肠球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌、厌氧菌 (除脆弱拟杆菌)等，目前FDA批准用于治疗万古霉素耐药性屎肠球菌(VREF)引起的菌血症，以及甲氧西林敏感性金黄色酿脓葡萄球菌(MSSA)或酿脓链球菌引起的皮肤和软组织感染。常见的不良反应有注射部位不适，烦燥，头痛，关节疼痛及肌痛。
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(二)噁唑烷酮类
噁唑烷酮类(Oxazolidinone)是一类新开发的全新化学合成药，其作用机制是抑制mRNA与核糖体的结合，其作用位点在50s核糖体亚基，阻止50s与30s亚基形成70s核糖体，该作用和以往抑制蛋白质合成的抗生素作用部位不同，主要是通过抑制细菌蛋白质合成的起始复合物形成而发挥抗菌作用，故与其它抗菌药物无交叉耐药现象，第一个上市的噁唑烷酮类药物是吗啉噁酮(Linezolid，商品名，Zyvox)1999年获美国FDA批准。Linezolid抗菌谱和万古霉素相似，对各种革兰阳性菌有强大的抗菌活性，对高耐药的MRSA、万古霉素耐药的肠球菌(VRE)、青霉素耐药的肺炎链球菌(PRSP)多有很好的活性；对革兰阴性菌无作用。FDA批准用于VRE菌血症的治疗、MRSA导致的复杂性皮肤感染治疗和肺炎链球菌引起的社区获得性肺炎的治疗。其剂型有口服和静脉，主要不良反应为胃肠道反应。
(四)酮内酯类
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酮内酯类(Ketolide)也是一个全新的药物，其结构属大环内酯类抗生素衍生而来，在3位引入酮基，代替中性糖基，提高了弱酸环境的稳定性。第一个酮内酯类药物特利霉素(Telithromycin)，商品名为Ketek，已经在欧洲和美国上市，其作用机制、抗菌谱、药动学特性和大环内酯类相似，特利霉素也是通过抑制肽酰基转移酶的活性，影响核糖体易位而抑制细菌蛋白质的合成，不同之处在于红霉素仅与抑制肽酰基转移酶Ⅴ区的2058一个位点结合，而特利霉素则除了与上述位点结合外，尚与Ⅱ区的752位点结合，解决了肺炎链球菌核糖体突变对大环内酯类的耐药问题，对红霉素和青霉素高耐药的肺炎链球菌有很好的抗菌活性，同时特利霉素仍保留有大环内酯类对支原体、衣原体和军团菌的抗菌活性，对流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌也有较好的抗菌活性，加上其体内分布广，组织浓度高，有口服和静脉剂型，可以一天一次用药，是一个理想的社区获得性肺炎的治疗药物,但其临床疗效尚有待于更广泛应用的经验。不良反应以消化道反应为主，具潜在的肝脏毒性。
总结：
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CAP的经验治疗比较一致的观点是必须覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和不典型病原体，能同时对这两类病原体起作用的是大环内酯类、氟喹诺酮类和四环素类的多西环素，还有我上面提到的酮内酯类药物特利霉素(Telithromycin)，但许多国家尚未上市，大环内酯类中以阿奇霉素和克拉霉素较好。β内酰胺类因为不能覆盖不典型病原体，不主张单用，一般需和上述对不典型病原体有效的药物联用。但在欧洲，肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药严重，因此大环内酯类不作为首选，美国也有耐药，但其耐药为低度耐药，由于阿奇霉素组织浓度高，因此ATS把阿奇霉素作为首选。从抗菌谱角度来看，新的氟喹诺酮类药物如左氟沙星、加替沙星、莫西沙星是理想的CAP治疗药物，但由于氟喹诺酮类副反应相对多，易耐药，CDC不主张放在一线试用，关于这个问题各家意见不一致。
我们国家的情况，已有的资料，肺炎链球菌耐青霉素并不严重，对红霉素到是耐药率高，因此情况有些同欧洲相似，但由于我们国家肺炎链球菌分离率很低，样本较小，因此呼吸科的专家和感染科的专家意见也不一致，加上我们国家各地区分布不均匀，更难易用一个方案来统一。但上面所提的这些原则在我们国家也应该是适用的，也就是必须兼顾不典型病原体的治疗。
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blp2002：陈老师，那您觉得门诊肺炎病人应该用阿奇霉素、青霉素、还是左氟沙星？阿奇霉素和左氟沙星在我们那里不能报销，只好用青霉素了。
xhchen：这也就是矛盾的地方，在我们国家，医疗法规经常和临床需要脱节，不是一下子能改变的事情。
这里有一个问题，就是阿奇霉素的问题，目前阿奇霉素已经有许多国产的针剂上市，由于有些抗生素专家对大环内酯类抗生素有不同的看法，因此在许多地方不能报销。但呼吸科医生比较喜欢大环内酯类，原因在于一是不典型病原体的增加，呼吸科医生有切身体会，二是阿奇霉素肺组织浓度远远高于血浓度，而传统的红霉素因为副反应大，口服吸收差，如同鸡肋，想用又实在不尽人意。因此阿奇霉素的上市对呼吸科医生来说是欢欣鼓舞。ATS指南中用阿奇霉素单药治疗没有心肺疾病和合并症的住院肺炎，主要原因在于在这类病人中未见有阿奇霉素治疗失败的报道。但如果确实是因为核糖体突变的肺炎链球菌耐药，不能选用阿奇霉素。
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左氟沙星就不同，除了CDC比较保守外，其它各家似乎没有异议，但在儿童就不能用了，即将在中国上市的莫西沙星是一个理想的药物。但氧氟沙星和环丙沙星对肺炎链球菌的作用不行，不能单用。
如果上述药物不能用，理论上的选择是红霉素或氧氟沙星加β-内酰胺类，β内酰胺类药物中以头孢噻肟和头孢曲松对肺炎链球菌的效果为好。
点击查看有关图片：
新的较为理想的药物，酮内脂 Ketolide
解决耐药的作用机制，不同于红霉素的作用机制
特点 Telithromycin
参考文献:
美国胸科学会(ATS)2001
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http://www.thoracic.org/adobe/statements/commacq1-25.pdf
美国感染和化疗学会(IDSA)2000
http://www.journals.uchicago.edu/CID/journal/issues/
v31n2/000441/000441.web.pdf
苏格兰 2002
http://www.sign.ac.uk/pdf/sign56.pdf
英国胸科学会(BTS) 2001
http://www.brit-thoracic.org.uk/pdf/cap.pdf
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加拿大胸科学会和化疗学会(2000)
http://www.uphs.upenn.edu/bugdrug/antibiotic_manual/canadcap.pdf
肺炎相关网站连接:
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http://www.lungusa.org/diseases/lungpneumoni.html
Canadian Lung Association
http://www.lung.ca/pneumonia/
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http://www.emedicine.com/EMERG/topic465.htm
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http://www.healthatoz.com/atoz/pneumonia/pneuindex.html
Mayo Clinic: Pneumonia
http://www.mayoclinic.com/home?id=5.1.1.16.8
Pneumococcal Infections
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http://www.nfid.org/library/pneumococcal
Pneumocystis Carinii Pneumonia (PCP)
http://www.thebody.com/treat/pcp.html
Pneumonia.Net
http://www.pneumonia.net/
lubin_fd：美国胸科学会：分级 病原菌就不同。一般住院病人可否考虑:阿齐霉素+三代头孢(主要针对耐药链球菌—)，请各位指教。
xhchen：可以，ATS把住院病人分层两组，一组是没有心肺疾病和合并症的病人，另一组是有心肺疾病或合并症的病人，其基本的用药原则为大环内酯类或多西环素+β内酰胺类，或呼吸氟喹诺酮类单用。ATS和IDSA很大的不同是ATS认为在没有心肺疾病和合并症的住院病人阿奇霉素可以单用。
点击查看图片：
ATS关于最初经验性治疗(住院有心肺疾病或合并症)
ATS关于最初经验性治疗(住院无心肺疾病或合并症)
me8thguy整理自 丁香园 jiansuo.net 心肺专业讨论组, http://www.100md.com