西医专科·儿科：脑积水
脑积水的发生主要是由过量的脑脊液产生高压，因而扩大了正常脑脊液所占有的空间，如在颅缝融合之前发生本病，则头部增大非常显著。
病因
脑积水产生的病因主要包括以下三个方面：①脑脊液产生过多，如脑室脉络膜腺瘤偶可致液量过多。②脑脊液被蛛网膜吸收发生障碍。③脑脊液循环发生障碍。其中，前两种情况极为少见，绝大多数脑积水病例属于第三类。在第三种情况中，阻塞性脑积水是指障碍发生在第4脑室孔以上者，非阻塞性(通行性)脑积水是指障碍发生在第4脑室孔以下(脑室与脊髓腔相通)。
那么，分析脑脊液循环障碍的原因就显得尤为重要：①先天畸形：脊柱裂、大脑导水管畸形、脑血管畸形等。②感染：化脓性脑膜炎以及结核性脑膜炎未能及早得到适当治疗。主要由于产生的纤维阻塞了脑脊液的循环孔道所致。特别多见于第4脑室孔及脑底部的蛛网膜下腔的粘连。③出血：颅内出血后所引起的纤维增生可引起脑积水。产伤后颅内出血引起的新生儿脑积水也是常见的原因。④脑瘤：颅内肿瘤可阻塞脑脊液循环的任何一部分。较多见于第4脑室附近。⑤其它：如维生素A中毒或严重维生素A缺乏也可使脑脊液容量增多，而产生颅内压增高的症状。
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临床表现
脑积水的临床表现症状不一致，它与病理变化出现的年龄、程度的轻重和时间长短有关。胎儿患先天性脑积水，多致死胎。脑积水可发生于任何年龄阶段，但是，多于生后6个月出现。年龄小的患儿颅骨缝尚未闭合，头颅容易扩大，颅内压增高的症状较少。
典型脑积水的症状是头颅很大而且增长的速度很快，相形之下面部和身体显得很小；骨缝分离，前囟扩大而且饱满；头皮静脉扩张，颅部叩诊有破壶声；头部重量大而颈肌不能支持。有时可见落日晴，这是由于眼眶骨受到颅内压力，眼球常向下转，而上部巩膜外露所致。或由于眼肌麻痹，可出现斜视。或常有眼球震颤。严重患儿可致视神经乳头水肿及萎缩。如颅内压过高，可有烦躁不安、嗜睡、食欲不振、营养不良和发育迟缓。偶有呕吐和惊厥。四肢常呈痉挛状态，以下肢较明显。膝反射亢进或减弱。晚期大脑皮层被压成薄层，智力明显减退。
鉴别诊断
, 百拇医药
典型的临床表现可以肯定诊断，非弹力性量具多次复查头围，如发现增长过速，可以协助诊断。颅骨缝已闭合的患儿，脑积水没有头颅增大的表现，可借助头颅X线、B超、CT(视频)等检查手段确诊。
①未成熟儿：头颅增大较快，有些类似脑积水。但脑室不大。
②佝偻病：头颅增大多为方形，并有其它佝偻病胸部和四肢体征，如肋骨串珠、郝氏沟、手镯、脚镯、O形腿、X形腿等。
③头大畸形：头颅大，增长也快，有明显的智力不足，但无落日睛，脑室造影正常。
④慢性硬脑膜下血肿：头颅增大较慢，硬膜下穿刺可得较多的红色或黄色液体，眼底常有出血。
⑤鉴别阻塞性与非阻塞性：检查方法，严重阻塞时小脑延髓池以上的蛛网膜下腔12小时尿内酚红排出量约8%～12%；仅有部分阻塞时，12小时尿内的排出量约为20%～30%。
, 百拇医药
正常情况下，脑室注射酚红后2～12分钟，酚红即出现于脊髓腔。如注射20分钟酚红还不出现于脑脊髓腔，可以肯定为阻塞性脑积水。反之则可以肯定为非阻塞性脑积水。
治疗
外科手术疗法虽有一定疗效，但因并发症较多，导管易脱落等原因，应用尚不普遍。我们这里重点介绍中医疗法。脑积水属中医“解颅”的范畴，但二者并不能划等号。中医对本病早有认识。《小儿药证直诀》云：“年大而囟不合，肾气不成也，长必少笑，更有目白睛多，白色瘦者，多愁少喜也”。《证治准绳·幼科》亦引杨氏的言论说：“解颅此由肾气不成故也，凡得此者，不过千日，其间亦有数岁者，乃废人也。人之无脑髓，如木无根，古人虽有良方，吾所以不录者，劳而无功也。亦不可束手待毙，宜于钱氏补肾，万一有可生之理”。可见本病从古至今，均为难治之症。
1.肾气亏损
, 百拇医药 主症：面色[白光]白，神志呆钝，囟门宽裂，颅缝开解，头颅日增，头皮光急，青筋浮露，目无神采，白睛显露，目珠下垂，眼球震颤，或有斜视，甚则抽搐，四肢拘急，舌淡少苔，脉沉而细。
辨证：证属胎元怯弱，禀赋不足，肾气亏损，髓脑不充，则颅缝开裂。肾之精气不能注于目，则见落日睛。
治法：补肾益髓，温阳利水。
方药：补肾地黄丸加桂枝、猪苓、白术、车前子等药。
2.脾虚水泛
主症：面色萎黄，精神倦怠，囟门宽大，颅缝开裂，头皮光急，青筋浮露，食欲不振，腹部胀满，大便清薄，舌淡苔腻，脉滑而弱。
辨证：《小儿卫生总微论方》云：“囟门者系于脾胃”。小儿后天失养或病后体虚，以致脾胃虚弱，中阳不振，运化失常，清阳不升，浊阴不降，水液内蓄，上犯于颅脑，则颅缝开解，头颅日大。
, 百拇医药
治法：健脾祛湿，通阳利水。
方药：苓桂术甘汤合五苓散加减。
3.热邪壅结
主症：面赤唇红，心烦躁扰，囟门高胀，颅缝开解，头颅日增，头皮光急，青筋浮露，小便黄，大便干结，舌红苔赤，脉弦数。
辨证：邪热挟肝火，痰火上干于颅脑，阻塞脑络髓窍，脑水积聚泛溢则颅缝开解，头颅增大。
治法：清热泻火，通络利水。
方药：小陷胸汤加胆星、菖蒲、天竺黄、牛黄、地龙等药。
4.特殊辨治
刘弼臣教授认为：头颅为人体的至高之巅，而水为至阴，性喜下降，水邪为何能上积于颅内呢？这主要与风邪有关。风善行而数变，可到达身体的各个部位。头颅为至高之巅，唯风可到。风邪挟水上犯于巅顶，使水邪积颅内而成为脑积水。
, 百拇医药
治法：采用息风通络法，导水下行，以消上积于颅内之水邪。
方药：用羚羊角粉2g分冲，姜黄10g，僵蚕10g，蝉衣3g，钩藤10g等药为基本方进行加减治疗，每获良效。
体会
脑积水是临床上治疗颇难的顽症。杂志有关的报道亦不少见。如滋养肝肾法、补益脾肾法、通络利水法、利尿法、降气化痰逐瘀法、清热泻下法等治疗小儿脑积水均有一定效果。但是，真正说已经解决了脑积水这个难题还为时尚早。
余认为，脑积水存在着(一方面是肾亏髓虚，而一方面又是水积颅内。虚实相杂，孰为主，孰为次，必须明辨之，抓住主要矛盾而解决之，方可获效。)。本病之本是水积颅内，只要把积于颅内之水消除，其它问题就可迎刃而解。水何以能积于颅内呢？俗语讲得好，山多高，水多高。水为至阴，性喜向低处流淌，是谓自然。人体的气、血、津液上行于颅巅，灌溉滋润颅脑、髓海。如果气、血、津、液上行滋润之功能不足，则脑髓失养而髓海不足。若由于脑络不通，则气、血、津、液化为水而积于颅内，形成脑积水。其根本是脑络闭阻不通所致。因此，治疗应强调一个“通”字，只要脑络通畅，水就会自然流下而病愈。因此，临床应重用通络之药，如路路通、通草、王不留行等通络之药，加以白芷、藁本，引药上行直达巅顶，再佐以桃仁、莪术、地龙等活血通络之药，则药力大增，使闭阻之脑络得通，积水可下，而病可向愈。, 百拇医药( 北京中医药大学 徐荣谦)
病因
脑积水产生的病因主要包括以下三个方面：①脑脊液产生过多，如脑室脉络膜腺瘤偶可致液量过多。②脑脊液被蛛网膜吸收发生障碍。③脑脊液循环发生障碍。其中，前两种情况极为少见，绝大多数脑积水病例属于第三类。在第三种情况中，阻塞性脑积水是指障碍发生在第4脑室孔以上者，非阻塞性(通行性)脑积水是指障碍发生在第4脑室孔以下(脑室与脊髓腔相通)。
那么，分析脑脊液循环障碍的原因就显得尤为重要：①先天畸形：脊柱裂、大脑导水管畸形、脑血管畸形等。②感染：化脓性脑膜炎以及结核性脑膜炎未能及早得到适当治疗。主要由于产生的纤维阻塞了脑脊液的循环孔道所致。特别多见于第4脑室孔及脑底部的蛛网膜下腔的粘连。③出血：颅内出血后所引起的纤维增生可引起脑积水。产伤后颅内出血引起的新生儿脑积水也是常见的原因。④脑瘤：颅内肿瘤可阻塞脑脊液循环的任何一部分。较多见于第4脑室附近。⑤其它：如维生素A中毒或严重维生素A缺乏也可使脑脊液容量增多，而产生颅内压增高的症状。
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临床表现
脑积水的临床表现症状不一致，它与病理变化出现的年龄、程度的轻重和时间长短有关。胎儿患先天性脑积水，多致死胎。脑积水可发生于任何年龄阶段，但是，多于生后6个月出现。年龄小的患儿颅骨缝尚未闭合，头颅容易扩大，颅内压增高的症状较少。
典型脑积水的症状是头颅很大而且增长的速度很快，相形之下面部和身体显得很小；骨缝分离，前囟扩大而且饱满；头皮静脉扩张，颅部叩诊有破壶声；头部重量大而颈肌不能支持。有时可见落日晴，这是由于眼眶骨受到颅内压力，眼球常向下转，而上部巩膜外露所致。或由于眼肌麻痹，可出现斜视。或常有眼球震颤。严重患儿可致视神经乳头水肿及萎缩。如颅内压过高，可有烦躁不安、嗜睡、食欲不振、营养不良和发育迟缓。偶有呕吐和惊厥。四肢常呈痉挛状态，以下肢较明显。膝反射亢进或减弱。晚期大脑皮层被压成薄层，智力明显减退。
鉴别诊断
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典型的临床表现可以肯定诊断，非弹力性量具多次复查头围，如发现增长过速，可以协助诊断。颅骨缝已闭合的患儿，脑积水没有头颅增大的表现，可借助头颅X线、B超、CT(视频)等检查手段确诊。
①未成熟儿：头颅增大较快，有些类似脑积水。但脑室不大。
②佝偻病：头颅增大多为方形，并有其它佝偻病胸部和四肢体征，如肋骨串珠、郝氏沟、手镯、脚镯、O形腿、X形腿等。
③头大畸形：头颅大，增长也快，有明显的智力不足，但无落日睛，脑室造影正常。
④慢性硬脑膜下血肿：头颅增大较慢，硬膜下穿刺可得较多的红色或黄色液体，眼底常有出血。
⑤鉴别阻塞性与非阻塞性：检查方法，严重阻塞时小脑延髓池以上的蛛网膜下腔12小时尿内酚红排出量约8%～12%；仅有部分阻塞时，12小时尿内的排出量约为20%～30%。
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正常情况下，脑室注射酚红后2～12分钟，酚红即出现于脊髓腔。如注射20分钟酚红还不出现于脑脊髓腔，可以肯定为阻塞性脑积水。反之则可以肯定为非阻塞性脑积水。
治疗
外科手术疗法虽有一定疗效，但因并发症较多，导管易脱落等原因，应用尚不普遍。我们这里重点介绍中医疗法。脑积水属中医“解颅”的范畴，但二者并不能划等号。中医对本病早有认识。《小儿药证直诀》云：“年大而囟不合，肾气不成也，长必少笑，更有目白睛多，白色瘦者，多愁少喜也”。《证治准绳·幼科》亦引杨氏的言论说：“解颅此由肾气不成故也，凡得此者，不过千日，其间亦有数岁者，乃废人也。人之无脑髓，如木无根，古人虽有良方，吾所以不录者，劳而无功也。亦不可束手待毙，宜于钱氏补肾，万一有可生之理”。可见本病从古至今，均为难治之症。
1.肾气亏损
, 百拇医药 主症：面色[白光]白，神志呆钝，囟门宽裂，颅缝开解，头颅日增，头皮光急，青筋浮露，目无神采，白睛显露，目珠下垂，眼球震颤，或有斜视，甚则抽搐，四肢拘急，舌淡少苔，脉沉而细。
辨证：证属胎元怯弱，禀赋不足，肾气亏损，髓脑不充，则颅缝开裂。肾之精气不能注于目，则见落日睛。
治法：补肾益髓，温阳利水。
方药：补肾地黄丸加桂枝、猪苓、白术、车前子等药。
2.脾虚水泛
主症：面色萎黄，精神倦怠，囟门宽大，颅缝开裂，头皮光急，青筋浮露，食欲不振，腹部胀满，大便清薄，舌淡苔腻，脉滑而弱。
辨证：《小儿卫生总微论方》云：“囟门者系于脾胃”。小儿后天失养或病后体虚，以致脾胃虚弱，中阳不振，运化失常，清阳不升，浊阴不降，水液内蓄，上犯于颅脑，则颅缝开解，头颅日大。
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治法：健脾祛湿，通阳利水。
方药：苓桂术甘汤合五苓散加减。
3.热邪壅结
主症：面赤唇红，心烦躁扰，囟门高胀，颅缝开解，头颅日增，头皮光急，青筋浮露，小便黄，大便干结，舌红苔赤，脉弦数。
辨证：邪热挟肝火，痰火上干于颅脑，阻塞脑络髓窍，脑水积聚泛溢则颅缝开解，头颅增大。
治法：清热泻火，通络利水。
方药：小陷胸汤加胆星、菖蒲、天竺黄、牛黄、地龙等药。
4.特殊辨治
刘弼臣教授认为：头颅为人体的至高之巅，而水为至阴，性喜下降，水邪为何能上积于颅内呢？这主要与风邪有关。风善行而数变，可到达身体的各个部位。头颅为至高之巅，唯风可到。风邪挟水上犯于巅顶，使水邪积颅内而成为脑积水。
, 百拇医药
治法：采用息风通络法，导水下行，以消上积于颅内之水邪。
方药：用羚羊角粉2g分冲，姜黄10g，僵蚕10g，蝉衣3g，钩藤10g等药为基本方进行加减治疗，每获良效。
体会
脑积水是临床上治疗颇难的顽症。杂志有关的报道亦不少见。如滋养肝肾法、补益脾肾法、通络利水法、利尿法、降气化痰逐瘀法、清热泻下法等治疗小儿脑积水均有一定效果。但是，真正说已经解决了脑积水这个难题还为时尚早。
余认为，脑积水存在着(一方面是肾亏髓虚，而一方面又是水积颅内。虚实相杂，孰为主，孰为次，必须明辨之，抓住主要矛盾而解决之，方可获效。)。本病之本是水积颅内，只要把积于颅内之水消除，其它问题就可迎刃而解。水何以能积于颅内呢？俗语讲得好，山多高，水多高。水为至阴，性喜向低处流淌，是谓自然。人体的气、血、津液上行于颅巅，灌溉滋润颅脑、髓海。如果气、血、津、液上行滋润之功能不足，则脑髓失养而髓海不足。若由于脑络不通，则气、血、津、液化为水而积于颅内，形成脑积水。其根本是脑络闭阻不通所致。因此，治疗应强调一个“通”字，只要脑络通畅，水就会自然流下而病愈。因此，临床应重用通络之药，如路路通、通草、王不留行等通络之药，加以白芷、藁本，引药上行直达巅顶，再佐以桃仁、莪术、地龙等活血通络之药，则药力大增，使闭阻之脑络得通，积水可下，而病可向愈。, 百拇医药( 北京中医药大学 徐荣谦)