汉坦病毒肺综合征的临床研究近况
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青囊医学
自从1993年汉坦病毒肺综合征(HPS)在美国西南部的四角地区流行以来，目前已证实美国的
28个州均有病例发现，除美国外美洲和欧洲的许多国家均有本病的发生和流行。在回顾性诊断中，证明 1959年美国已有本病的存在，只是人们没有认识而已。中国作为肾综合征出血热的流行大国，其他汉坦病毒的感染估计亦可能存在，因此，临床医师提高对本病的认识对发现本病很重要。
汉坦病毒肺综合征的临床表现
本病的潜伏期，目前尚不清楚。
患者发病多急骤，发病之初有畏冷、发热、肌痛、头痛、乏力等中毒症状，亦可伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠症状。少数患者可有咳嗽。发热一般为
38～40℃。以上症状短者12小时，长者持续数日，多数在2～3天后迅速出现咳嗽、气促和呼吸窘迫。体检可见呼吸增快，常达20～28次/分以上，心率增快可达120次/分。肺部可闻及粗大或细小湿罗音。部分患者出现胸腔积液或心包积液。重症患者可出现低血压、休克、窦性心动过缓或心动过速、心律紊乱等。仅少数患者发现有险结膜充血、球结膜水肿、皮肤粘膜出血点或出血斑。
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由SNV、NYV、NYV-1引起者一般没有肾损害。而由Bayou Virus或BCCV引起者则伴有肾损害，因而可以出现少尿。
Moolenaar将本病病程分为三期，即前驱期、心肺期和恢复期。
汉坦病毒肺综合征的实验室检查
一、血常规：出现血液浓缩，红细胞和血红蛋白升高，细胞压积容积增大。多数患者白细胞计数升高，最高可达30～65x10的9次方/L。中性粒细胞明显升高，核左移，可以出现免疫母细胞型细胞、晚幼粒细胞和(或)髓细胞，异型淋巴细胞亦常见。血小板明显减少。
二、尿常规：有肾损害者可出现尿蛋白和显微镜血尿，尿蛋白一般为(++)。
三、血液生化检查：肝功能常出现ALT、AST升高和低蛋白血症。此外LDH和肌苷激酶常明显升高。有肾损害者BUN和Cr升高。少数患者有代谢性酸中毒，二氧化碳结合率减低，阴离子间隙增大，乳酸盐增高，碳酸盐降低。
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四、血气分析：动脉血氧分压低于7.98kPa。
五、凝血功能检查；可以出现活性部分凝血酶时间和凝血酶原时间延长。少数患者纤维蛋白降解物升高，但纤维蛋白正常。
六、免疫学检查；常用HPS相关病毒感染Vero- E细胞的病毒抗原来检测患者的特异性lgM和 IgG，亦有应用SNV重组核蛋白、重组G1蛋白等应用免疫印迹法或免疫斑点法来检测IgG抗体。RT-
PCR法能检出血清、血浆或单个核细胞中的病毒 RNA。恢复期病人一般血液中病毒RNA不再能检出，但亦有报告病程第23天仍在血液中检出病毒
RNA者。
七、X线胸片检查：可见双肺间质浸润影或间质和肺泡均出现浸润影。部分患者能看到胸腔积液和心包积液。
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八、胸水检查；Bustamante对HPS患者的4份胸水进行常规检查，2份胸水的蛋白测定，胸水蛋白/血清蛋白比率大于0.5。说明符合渗出液。另一份为漏水液，其他一份介于两者之间，镜检有核细胞低于170/立方毫米。主要是单核细胞，培养均无细菌生长，胸水蛋白增高与毛细血管受损、蛋白漏出有关。
九、支气管镜检查：气道正常，没有支气管内粘膜损害。少数气道可见红斑，气管内吸出物作总蛋白、白蛋白及LDH测定，均明显增高，甚至超过血清水平。
十、肺动脉导管检查：肺动脉楔状压正常或偏低，心脏指数明显减低，提示为非心源性肺水肿。
汉坦病毒肺综合征的诊断与鉴别诊断
主要是根据临床症状有发热、肌痛。实验室检查血小板减少、周围血出现未成熟细胞和血液浓缩，并迅速出现的呼吸窘迫综合征作为临床诊断。确诊依靠免疫学检查检出HPS相关病毒的抗体或RNA。
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本病发病早期需与流感、肺炎、败血症和钩端螺旋体病等相鉴别。Moolenaar等对24例HPS患者与33例流感患者和30例肺炎球菌性肺炎患者作对比，认为咽痛和咳嗽是流感最常见的症状，非常显著高于HPS。而胸部X线检查可以鉴别肺炎与HPS，前者为肺小叶浸润，后者为弥漫性间质浸润(OR＝
0，P
汉坦病毒肺综合征的预后
本病预后较差，病死率高达50%～78%。经多因素分析认为细胞压积容积及乳酸脱氢酶水平越高，病死率越高，细胞压积容积越高和活性部分凝血酶时间越长，预后越差；此外白细胞计数越高和活性部分凝血酶时间越长，病死率也越高。
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Crowleg等复习以往对HPS的治疗结果，发现出现以下情况者100%死亡。(1)心脏指数小于 2.5L/min/平方米。(2)血清乳酸盐浓度大于4.0mmol/
L(正常0.0～2.2)；(3)较小的脉博电位或心室纤颤、室性心动过速。(4)难治性休克，尽管应用输液及血管活性药物治疗。
汉坦病毒肺综合征的治疗
鉴于本病起病后病情进展迅速，病死率极高，因此对临床拟诊病例，应仔细监护，认真观察呼吸、心率和血压等情况。由于尚未排除人与人之间的传播，因此患者应严密隔离。对早期患者，美国CDC已批准试用ribavirine静脉滴注。低血压休克患者，应及时补充血容量，经补容后血压仍不能维持者应注意纠酸。必要时应用血管活性药物。
早期出现呼吸困难或低血氧时应及时给氧，若病情加重或吸氧无效、动脉血氧持续低于8.okPa (60mmHg)以下，应及时改用机械通气，进行呼气末正压呼吸，直至临床症状好转。
新近Crowleg等对3例HPS伴有严重心肺功能衰竭患者进行体外膜氧合(ECMO)，此3例患者至少符合
100%死亡标准中的二项，同时是应用最佳常规治疗失败的患者。第一例是在心跳停止时应用ECMO治疗，结果死亡。另二例接受ECMO治疗后存活，没有发生并发症。作者认为ECMO是对HPS极期病人的一种有益的治疗手段。(临床内科杂志，4：175；1999), http://www.100md.com
28个州均有病例发现，除美国外美洲和欧洲的许多国家均有本病的发生和流行。在回顾性诊断中，证明 1959年美国已有本病的存在，只是人们没有认识而已。中国作为肾综合征出血热的流行大国，其他汉坦病毒的感染估计亦可能存在，因此，临床医师提高对本病的认识对发现本病很重要。
汉坦病毒肺综合征的临床表现
本病的潜伏期，目前尚不清楚。
患者发病多急骤，发病之初有畏冷、发热、肌痛、头痛、乏力等中毒症状，亦可伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠症状。少数患者可有咳嗽。发热一般为
38～40℃。以上症状短者12小时，长者持续数日，多数在2～3天后迅速出现咳嗽、气促和呼吸窘迫。体检可见呼吸增快，常达20～28次/分以上，心率增快可达120次/分。肺部可闻及粗大或细小湿罗音。部分患者出现胸腔积液或心包积液。重症患者可出现低血压、休克、窦性心动过缓或心动过速、心律紊乱等。仅少数患者发现有险结膜充血、球结膜水肿、皮肤粘膜出血点或出血斑。
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由SNV、NYV、NYV-1引起者一般没有肾损害。而由Bayou Virus或BCCV引起者则伴有肾损害，因而可以出现少尿。
Moolenaar将本病病程分为三期，即前驱期、心肺期和恢复期。
汉坦病毒肺综合征的实验室检查
一、血常规：出现血液浓缩，红细胞和血红蛋白升高，细胞压积容积增大。多数患者白细胞计数升高，最高可达30～65x10的9次方/L。中性粒细胞明显升高，核左移，可以出现免疫母细胞型细胞、晚幼粒细胞和(或)髓细胞，异型淋巴细胞亦常见。血小板明显减少。
二、尿常规：有肾损害者可出现尿蛋白和显微镜血尿，尿蛋白一般为(++)。
三、血液生化检查：肝功能常出现ALT、AST升高和低蛋白血症。此外LDH和肌苷激酶常明显升高。有肾损害者BUN和Cr升高。少数患者有代谢性酸中毒，二氧化碳结合率减低，阴离子间隙增大，乳酸盐增高，碳酸盐降低。
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四、血气分析：动脉血氧分压低于7.98kPa。
五、凝血功能检查；可以出现活性部分凝血酶时间和凝血酶原时间延长。少数患者纤维蛋白降解物升高，但纤维蛋白正常。
六、免疫学检查；常用HPS相关病毒感染Vero- E细胞的病毒抗原来检测患者的特异性lgM和 IgG，亦有应用SNV重组核蛋白、重组G1蛋白等应用免疫印迹法或免疫斑点法来检测IgG抗体。RT-
PCR法能检出血清、血浆或单个核细胞中的病毒 RNA。恢复期病人一般血液中病毒RNA不再能检出，但亦有报告病程第23天仍在血液中检出病毒
RNA者。
七、X线胸片检查：可见双肺间质浸润影或间质和肺泡均出现浸润影。部分患者能看到胸腔积液和心包积液。
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八、胸水检查；Bustamante对HPS患者的4份胸水进行常规检查，2份胸水的蛋白测定，胸水蛋白/血清蛋白比率大于0.5。说明符合渗出液。另一份为漏水液，其他一份介于两者之间，镜检有核细胞低于170/立方毫米。主要是单核细胞，培养均无细菌生长，胸水蛋白增高与毛细血管受损、蛋白漏出有关。
九、支气管镜检查：气道正常，没有支气管内粘膜损害。少数气道可见红斑，气管内吸出物作总蛋白、白蛋白及LDH测定，均明显增高，甚至超过血清水平。
十、肺动脉导管检查：肺动脉楔状压正常或偏低，心脏指数明显减低，提示为非心源性肺水肿。
汉坦病毒肺综合征的诊断与鉴别诊断
主要是根据临床症状有发热、肌痛。实验室检查血小板减少、周围血出现未成熟细胞和血液浓缩，并迅速出现的呼吸窘迫综合征作为临床诊断。确诊依靠免疫学检查检出HPS相关病毒的抗体或RNA。
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本病发病早期需与流感、肺炎、败血症和钩端螺旋体病等相鉴别。Moolenaar等对24例HPS患者与33例流感患者和30例肺炎球菌性肺炎患者作对比，认为咽痛和咳嗽是流感最常见的症状，非常显著高于HPS。而胸部X线检查可以鉴别肺炎与HPS，前者为肺小叶浸润，后者为弥漫性间质浸润(OR＝
0，P
汉坦病毒肺综合征的预后
本病预后较差，病死率高达50%～78%。经多因素分析认为细胞压积容积及乳酸脱氢酶水平越高，病死率越高，细胞压积容积越高和活性部分凝血酶时间越长，预后越差；此外白细胞计数越高和活性部分凝血酶时间越长，病死率也越高。
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Crowleg等复习以往对HPS的治疗结果，发现出现以下情况者100%死亡。(1)心脏指数小于 2.5L/min/平方米。(2)血清乳酸盐浓度大于4.0mmol/
L(正常0.0～2.2)；(3)较小的脉博电位或心室纤颤、室性心动过速。(4)难治性休克，尽管应用输液及血管活性药物治疗。
汉坦病毒肺综合征的治疗
鉴于本病起病后病情进展迅速，病死率极高，因此对临床拟诊病例，应仔细监护，认真观察呼吸、心率和血压等情况。由于尚未排除人与人之间的传播，因此患者应严密隔离。对早期患者，美国CDC已批准试用ribavirine静脉滴注。低血压休克患者，应及时补充血容量，经补容后血压仍不能维持者应注意纠酸。必要时应用血管活性药物。
早期出现呼吸困难或低血氧时应及时给氧，若病情加重或吸氧无效、动脉血氧持续低于8.okPa (60mmHg)以下，应及时改用机械通气，进行呼气末正压呼吸，直至临床症状好转。
新近Crowleg等对3例HPS伴有严重心肺功能衰竭患者进行体外膜氧合(ECMO)，此3例患者至少符合
100%死亡标准中的二项，同时是应用最佳常规治疗失败的患者。第一例是在心跳停止时应用ECMO治疗，结果死亡。另二例接受ECMO治疗后存活，没有发生并发症。作者认为ECMO是对HPS极期病人的一种有益的治疗手段。(临床内科杂志，4：175；1999), http://www.100md.com