肝硬化伴慢重肝的误诊教训
病例
男，30岁，河北省某地农民，否认肝炎病史，平时未做过肝功及HBV血清标志物检查。20余天前出现乏力、纳差，无恶心、呕吐、腹胀及发热，乏力逐渐加重且伴间断性鼻衄。10天前始发现尿色和眼球发黄。当地医院疑为“肝炎”，未进行系统治疗。1天前进食两个鸡蛋后出现神志不清、时有躁动，转至某传染病医院就诊。门诊快速肝功检查：ALT 794U/L，TBIL 593.4μmol/L。于当天上午8时许收入病房，入院体温37.3℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压18/11 kPa。病人处于昏睡状态，呼之能应，不能回答问题。皮肤巩膜重度黄染，球结膜水肿，肝掌(—)、蜘蛛痣(—)，无皮疹及出血点。心肺无异常。腹平软，肝脾肋下未触及，肝上界于右锁中线第6肋间，腹水征(—)。膝腱反射亢进，巴氏征(+)、踝阵挛(+)，扑翼震颤检查不合作。入院后病人迅速进入昏迷，呼之不应，躁动加剧伴尿失禁。持续中低热(体温最高38.3℃)，心率104～110次/分，并见周身轻度水肿及插管穿刺部位出血。次日实验室检查回报：外周血白细胞14.1?09/L，中性0.76；血生化ALT降低至189 U/L，TBIL升高至701.1μmol/L，A/G比值0.9，CHE l667U/L，CHO 1.66mmol/L；PT 46.4sec，PTA 22.1%；血氨216μmol/L；嗜肝病毒血清免疫学检查：抗HEV(+)。初诊为亚重肝，戊型。入院第2日曾针对肝性脑病行中分子聚丙烯腈膜透析治疗，但病人意识无改善，第3日晨5时50分因中枢性呼吸衰竭死亡。HBV血清标志物回报：HBsAg(+)，Anti-HBc(+)。临床诊断为亚重肝、HBV及HEV混合感染。病理检查：肝细胞变性及亚大块坏死及淤胆，大量纤维结缔组织增生和炎症浸润，假小叶形成。病理诊断：肝硬化伴慢重肝。
, 百拇医药
案例分析
本案的特点：①无肝炎病史记载，临床体检未见慢性肝病体征；嗜肝病毒血清抗原抗体检查示HBV及HEV重叠感染。②发病仅20天，病情进展迅速，除乏力、黄疸、出血倾向外，以肝性脑病为突出特点。③PTA<40%、黄疸迅速加深、肝功能严重障碍(ALT升高及酶胆分离、A/G 倒置、CHO明显降低)均符合急性肝衰竭表现。④伴有发热(>38.0℃)、心率(>90次/分)和呼吸频率(>20次/分)增快、白细胞增高(>1.2×109/L))，以及全身轻度水肿等系统性炎症反应表现。初诊据起病后10天以上出现急性肝衰竭表现，无肝炎病史及慢性肝病体征，嗜肝病毒血清标志物(+)，看似符合亚重肝的诊断条件；另据病人本人否认肝炎病史，除外了慢重肝之可能。但该病人嗜肝病毒血清学示HBV及HEV重叠感染，加之病理解剖除见到肝细胞亚大块坏死外，尚有大量纤维结缔组织增生及假小叶形成等肝硬化证据，故不应支持原诊断。
误诊教训
, 百拇医药
本案的误诊教训首先是病史资料不全。本案例病人来自农村，因当地医疗条件所限，未做过肝功及HBV血清标志物检查。平时无症状并不意味着无HBsAg携带史或亚临床型肝炎的可能。其次是本案的辅助检查资料不全。本病例入院后始终处于昏迷状态，入院至死亡时间不到48小时，无法或未及进行有关影像学检查，给临床诊断造成一定困难。此外，对嗜肝病毒血清免疫学检查意义认识不清也是导致误诊的重要因素。两种或两种以上肝炎病毒同时感染者称为同时感染(co-infection)。由于机体同时暴露于两种肝炎病毒的机会很少，故同时感染几乎仅见于HBV和HDV感染；在已有一种肝炎病毒感染基础上又有另型肝炎病毒感染者则称为重叠感染(super-infection)，重叠感染多发生于慢性HBV感染者。本案例为HBV及HEV重叠感染，而非同时感染。在慢性HBV感染基础上发生的亚重肝即是慢重肝(对此观点目前尚有争议，待进一步讨论，本文仍执行1995年5月北京第5次全国传染病寄生虫病学术会议讨论修订的《病毒性肝炎防治方案(试行)》的诊断标准)。混合感染可能包括同时感染与重叠感染，医生混淆重叠感染与混合感染的概念，是将慢重肝误诊为亚重肝的主要原因。, http://www.100md.com(郭利民 徐道振)
男，30岁，河北省某地农民，否认肝炎病史，平时未做过肝功及HBV血清标志物检查。20余天前出现乏力、纳差，无恶心、呕吐、腹胀及发热，乏力逐渐加重且伴间断性鼻衄。10天前始发现尿色和眼球发黄。当地医院疑为“肝炎”，未进行系统治疗。1天前进食两个鸡蛋后出现神志不清、时有躁动，转至某传染病医院就诊。门诊快速肝功检查：ALT 794U/L，TBIL 593.4μmol/L。于当天上午8时许收入病房，入院体温37.3℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压18/11 kPa。病人处于昏睡状态，呼之能应，不能回答问题。皮肤巩膜重度黄染，球结膜水肿，肝掌(—)、蜘蛛痣(—)，无皮疹及出血点。心肺无异常。腹平软，肝脾肋下未触及，肝上界于右锁中线第6肋间，腹水征(—)。膝腱反射亢进，巴氏征(+)、踝阵挛(+)，扑翼震颤检查不合作。入院后病人迅速进入昏迷，呼之不应，躁动加剧伴尿失禁。持续中低热(体温最高38.3℃)，心率104～110次/分，并见周身轻度水肿及插管穿刺部位出血。次日实验室检查回报：外周血白细胞14.1?09/L，中性0.76；血生化ALT降低至189 U/L，TBIL升高至701.1μmol/L，A/G比值0.9，CHE l667U/L，CHO 1.66mmol/L；PT 46.4sec，PTA 22.1%；血氨216μmol/L；嗜肝病毒血清免疫学检查：抗HEV(+)。初诊为亚重肝，戊型。入院第2日曾针对肝性脑病行中分子聚丙烯腈膜透析治疗，但病人意识无改善，第3日晨5时50分因中枢性呼吸衰竭死亡。HBV血清标志物回报：HBsAg(+)，Anti-HBc(+)。临床诊断为亚重肝、HBV及HEV混合感染。病理检查：肝细胞变性及亚大块坏死及淤胆，大量纤维结缔组织增生和炎症浸润，假小叶形成。病理诊断：肝硬化伴慢重肝。
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案例分析
本案的特点：①无肝炎病史记载，临床体检未见慢性肝病体征；嗜肝病毒血清抗原抗体检查示HBV及HEV重叠感染。②发病仅20天，病情进展迅速，除乏力、黄疸、出血倾向外，以肝性脑病为突出特点。③PTA<40%、黄疸迅速加深、肝功能严重障碍(ALT升高及酶胆分离、A/G 倒置、CHO明显降低)均符合急性肝衰竭表现。④伴有发热(>38.0℃)、心率(>90次/分)和呼吸频率(>20次/分)增快、白细胞增高(>1.2×109/L))，以及全身轻度水肿等系统性炎症反应表现。初诊据起病后10天以上出现急性肝衰竭表现，无肝炎病史及慢性肝病体征，嗜肝病毒血清标志物(+)，看似符合亚重肝的诊断条件；另据病人本人否认肝炎病史，除外了慢重肝之可能。但该病人嗜肝病毒血清学示HBV及HEV重叠感染，加之病理解剖除见到肝细胞亚大块坏死外，尚有大量纤维结缔组织增生及假小叶形成等肝硬化证据，故不应支持原诊断。
误诊教训
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本案的误诊教训首先是病史资料不全。本案例病人来自农村，因当地医疗条件所限，未做过肝功及HBV血清标志物检查。平时无症状并不意味着无HBsAg携带史或亚临床型肝炎的可能。其次是本案的辅助检查资料不全。本病例入院后始终处于昏迷状态，入院至死亡时间不到48小时，无法或未及进行有关影像学检查，给临床诊断造成一定困难。此外，对嗜肝病毒血清免疫学检查意义认识不清也是导致误诊的重要因素。两种或两种以上肝炎病毒同时感染者称为同时感染(co-infection)。由于机体同时暴露于两种肝炎病毒的机会很少，故同时感染几乎仅见于HBV和HDV感染；在已有一种肝炎病毒感染基础上又有另型肝炎病毒感染者则称为重叠感染(super-infection)，重叠感染多发生于慢性HBV感染者。本案例为HBV及HEV重叠感染，而非同时感染。在慢性HBV感染基础上发生的亚重肝即是慢重肝(对此观点目前尚有争议，待进一步讨论，本文仍执行1995年5月北京第5次全国传染病寄生虫病学术会议讨论修订的《病毒性肝炎防治方案(试行)》的诊断标准)。混合感染可能包括同时感染与重叠感染，医生混淆重叠感染与混合感染的概念，是将慢重肝误诊为亚重肝的主要原因。, http://www.100md.com(郭利民 徐道振)
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