临床病例讨论——发热、皮疹、口腔溃疡
病例摘要
患儿男，5岁，因皮疹半个月，发热10天入院。患儿于入院前半个月右下肢皮肤出现一小块皮疹，稍红，不疼不痒，未予重视。10天前出现发热，体温39℃～40℃，皮疹红晕扩大，稍肿。无咽痛、咳嗽、腹泻等伴随症状。于当地医院查血常规WBC 21×109/L，N 85% L 15%，Hb 120 g/L PLT 140×109/L ESR 87 mm/h PPD(-)。曾静点头孢噻肟钠、红霉素，肌注链霉素治疗，体温未得到控制，每日体温仍持续在39℃以上，遂入院治疗。
发育营养史 患儿为妊娠1，生产1，足月顺产，出生体重3.9 kg，母乳喂养，智力发育正常。
既往史 2岁时曾患“肺炎”，于当地医院治愈。曾患口腔溃疡。
入院查体 T 39℃ R 19次/分 P 102次/分 BP 90/60 mmHg。发育正常，营养中等，神清，精神差，全身皮肤无黄染和出血点。浅表淋巴结未及肿大，双眼球结膜无充血及出血，视力正常。外耳道无分泌物，咽充血，右侧扁桃体I度肿大，口腔黏膜无溃疡。心肺腹无异常，右下肢踝关节上方可见一个3 cm×3 cm红肿斑块，表面溃烂，有脓性分泌物(图1)。
图1
右下肢皮肤溃疡
实验室检查 血常规：WBC 21.9×109/L N 81% L 9% Hb 98 g/L PLT 685×109/L抗“O”<25 IU/mk CRP 215 mg/L。X线胸片：肺内无实质病变。支原体抗体1∶80。血培养(-)。皮肤脓液培养：微球菌属。免疫球蛋白(Ig)IgA 2.34 g/L IgG 5.9 g/L IgM 1.52
g/L。T细胞亚类CD3+
48%，CD4+ 21%，
CD8+ 28%
诊治经过 入院后先后静点羟氨苄青霉素、头孢美唑等抗感染治疗，患儿体温未下降，每日仍达39℃～40℃，并于面部、上下肢皮肤逐渐出现多处脓肿、溃疡，溃疡边缘清楚，周围有红晕。考虑不除外脓毒败血症，加用头孢曲松抗感染，并给予静点丙球、输血等支持疗法但患儿病情仍未控制。皮肤针刺处出现小脓疱和血脓疱(图2)，并逐渐扩大，表面破溃，出现青紫坏死创面，并出现口腔溃疡，外生殖器无溃疡，眼科检查正常。
图2
针刺部们脓疱
根据患儿发热、皮疹增多，呈灶性溃疡、针刺反应阳性及口腔溃疡等表现，初步考虑为白塞病。皮肤活检显示病变符合血管炎表现，白塞病诊断明确，于入院第9天加用泼尼松1 mg/kg/d治疗，患儿体温逐渐降至正常。经配合外科双氧水冲洗，雷夫诺尔湿敷，患儿皮肤溃疡大部分好转愈合，右下肢遗留溃疡较大，直径5～6 cm，腔较深，表面有坏死组织，于积水潭医院清创治愈。
3个月后，患儿又因“腹痛17天，发热1天”第二次入院。
患儿于17天前出现阵发性腹痛，无呕吐，大便1次/日，有少量黏液及血丝；体温正常，曾服抗生素效果不佳。入院前2天，仍腹痛，呕吐两次，查血常规 WBC 18.5×109/L，便常规 WBC 40～50/HP RBC 1～2/HP，腹平片未见异常。入院前1天，患儿发热，体温39.4℃，腹痛加重，以“菌痢”收入院。
入院查体 T 38℃ R 26/分 P 128/分 BP 100/70 mmHg，左手背、双下肢可见陈旧溃疡愈合瘢痕3个，4 cm×5 cm～1 cm×2 cm大小不等。口唇可见2个溃疡，0.5 cm×0.5 cm(图3)，腹稍膨隆，脐周有压痛，肠鸣音弱。
图3
口唇、口腔溃疡
实验室检查 血常规 WBC 29.7×109/L N 84.8% L 13.8% Hb 140 g/L PLT 615×109/L尿常规(-)。便常规：潜血(+)，脓细胞30～40/HP，RBC 3～4/HP。鼠伤寒抗体(-)。腹部B超未见异常。上消化道钡餐：末段回肠略显僵硬，钡下行缓慢，偶有痉挛，考虑为炎症改变。
诊治经过 结合患儿第一次住院病史及本次病情，诊断白塞病合并肠白塞，予甲泼尼龙冲击治疗20 mg/kg/d， 3天后患儿大便恢复正常，后改为泼尼松1 mg/kg/d口服，患儿病情缓解出院。
病例讨论
陈芳医师 本病例特点：(1)5岁男孩，急性起病；(2)发热10天；(3)皮疹半个月，左下肢踝关节上方可见一3 cm×3 cm红肿，表面溃疡，有脓液。入院后面部、上下肢逐渐出现多处脓肿溃疡。(4)口腔溃疡；(5)针刺反应阳性；(6)辅助检查：血象白细胞高，以中性为主，CRP明显增高。(7)皮肤活检符合血管炎表现。(8)发病4个月后，出现腹痛、便血伴发热。大便常规，WBC 40～50/HP，RBC 1～2/Hp。消化道钡餐示：回肠末段略显僵硬，提示炎症改变。诊断及鉴别诊断考虑：(1)败血症 患儿发热，体温39℃～40℃，面部及四肢多发脓肿、溃疡，末梢血象白细胞明显增高，以中性为主，首先考虑脓毒败血症。但患儿感染中毒症状不明显，抗生素治疗效果不佳，且血培养(-)不太支持。(2)免疫缺陷病 患儿高热，多发脓肿，口腔溃疡，抗感染治疗无效，应注意免疫缺陷病的可能。但免疫球蛋白及T细胞亚类均未见明显异常，可以除外。(3)白塞病 患儿入院后皮疹逐渐增多，呈灶性溃疡，有口腔溃疡，针刺部位出现小脓肿，结合皮肤活检，白塞病不能除外。白塞病也可出现消化道症状，如腹痛、便血等，可行胃镜或纤维结肠镜协助诊断。
马琳医师(皮肤科) 患儿皮肤活检所见：皮肤表面覆有少许渗出物，内有中性及淋巴细胞。表皮细胞间水肿明显，并可见中性细胞及核尘。真皮及皮下脂肪组织内见片灶状中性及淋巴细胞浸润，并可见红细胞外渗。部分血管壁有纤维素样物沉积，血管壁及血管周围见中性及淋巴细胞浸润及核尘。脂肪间隔见小血管闭塞。病理符合血管炎改变。结合患儿临床表现，支持白塞病诊断。
马嵩春医师 综合患儿临床表现，5岁男童，高热不退，皮肤脓肿、溃疡，口腔溃疡，抗感染治疗无效，激素有效，针刺反应阳性，皮肤活检为血管炎改变，考虑白塞病诊断明确。白塞病的国际诊断标准为，反复发生的口腔溃疡(1年3次以上)，同时具备以下四条中的至少两条：(1)反复外阴溃疡；(2)眼部病变；(3)皮肤损害；(4)针刺反应阳性。其中口腔溃疡多为首发症状，而肛周溃疡为儿童特征性表现。针刺反应对诊断白塞病不仅敏感而且有明显特异性，并多见于有内脏病变和疾病的活动期。本病治疗首选糖皮质激素，必要时可加用免疫抑制剂。
幺远医师 患儿经激素治疗后，病情很快得到控制，但在3个月后又出现腹痛、便血。因白塞病为多系统损害，其中消化道表现也不少见，故首先应考虑为肠白塞。肠白塞的病变可出现在消化道的任何部位，但以回盲部多见。引起便血的原因或继发于胃肠溃疡，或由于胃肠黏膜下血管病变破裂所致。病理改变为血管炎。肠白塞应注意与Crohn病相鉴别。Crohn病可累及全消化道，主要侵犯回、空肠、结肠。表现腹痛、腹泻，伴黏液和血便，也可见溃疡性口炎，结节性红斑等。钡餐检查可见肠管黏膜肥厚，呈结节状改变，纤维结肠镜取病变部位活检，病理证实为肉芽肿可确诊。此外，瑞特综合征也可表现皮疹、眼部炎症、生殖器溃疡，但瑞特综合征的外阴部溃疡较白塞病更深，系统性损害多不重，口腔溃疡少见，以关节炎表现为主。
胡艳医师 白塞病是1937年土耳其皮肤专家Behcet提出的，以反复出现的口腔溃疡、外阴溃疡及眼色素膜炎为特征，称为Behcet三联征。其病因尚不清楚，可能与某些微生物感染有关，如EB病毒、单纯疱疹病毒、结核及链球菌等，还可能与遗传因素(HkA-B5及其相关亚型为本病的易感基因)、环境污染有关。其发病机制主要与免疫异常、噬中性粒细胞功能亢进及继发性血管内皮细胞损害和功能紊乱有关。白塞病的病理基础是血管炎，临床表现除Behcet三联征外，还可出现皮肤损害、关节炎、神经系统损害(又称神经白塞)、消化系统损害(又称肠白塞)等。儿童白塞病国内报道较少，国外资料显示眼部症状：葡萄膜炎占45%，视网膜血管炎23%，视乳头水肿11%，视神经萎缩5%。神经系统症状：20%有头痛症状，9%有脑膜炎，4%出现偏瘫或下肢瘫，3%出现周围神经症状，部分患儿还可出现记忆丧失、抑郁、人格改变等心理异常。本病还可累及心血管、泌尿系统及肺部，如心肌炎、心律失常、肺动脉栓塞、肺动脉瘤、小管间质肾病、睾丸炎等。儿童白塞病的死亡率约2%～3%，死亡多由于大血管炎症导致血管瘤破裂或血栓形成而导致猝死。男性患儿病情多较重，是发生坏死性水疱、眼部疾病、血管并发症、动脉瘤和深静脉血栓的高危因素。针刺反应在白塞病患者中普遍存在。活动期阳性率高于缓解期，主要是由于本病非特异性小动脉毛细血管炎和小静脉炎引起，可用于判断疾病活动度。此现象其他疾病少见。
由于白塞病症状、体征出现的顺序不一，各系统受累可间隔数年，加之儿童发病率较低，临床又缺乏特异性的血清学和病理学指标，故本病儿童时期很易造成误诊。因此对于病史较长又涉及多系统损害的患儿应详细询问病史，动态观察患儿整个发病过程以及临床表现，对一些怀疑本病但依据不足的患儿应进行追踪随访，以便尽早确诊，给予及时而有效的治疗。(么远 胡艳)