对ADQI急性肾衰患者透析治疗建议的解析

http://www.100md.com 2003年10月23日 《中国医学论坛报》 2003年第40期

     据1996年的统计报告，美国25%的急性肾衰(ARF)患者接受持续性肾脏替代治疗(CRRT)。尽管已经建立了一些终末期肾病(ESRD)诊治指南，但有关ARF的类似指南尚未形成，这就导致在实践上存在差异。尽管如此，国际上在某些领域已有了广泛的共识。迄今为止，在美国已召开了三届改善急性透析患者生存质量(ADQI)会议。ADQI的宗旨是，在循证医学基础上，建立ARF患者透析治疗指南，为临床医师提供最佳的治疗方案，并对ARF的实验研究提出指导。现对ADQI中有关ARF透析治疗的建议作一简要介绍。

    1. ARF患者开始肾脏替代治疗的时机及治疗方式的选择：虽然ADQI中对有关ARF患者替代治疗的确切指征尚未达成共识，但如患者GFR急剧下降，出现显著的血液动力学改变及代谢紊乱如容量负荷过多、高钾血症时，需透析治疗。对于危重ARF患者，应在这些尿毒症并发症还不是很严重时开始透析。CRRT与间断血液透析(IHD)相比，前者是否能更好地改善ARF患者预后，目前尚无定论，但对于重症ARF患者，特别是伴有心衰、脑水肿或高分解代谢者应首选CRRT治疗。

    2. 透析剂量：虽然Kt/V被广泛用于ESRD患者透析剂量的评估，但Kt/V值与ARF患者预后的关系还未确定。ADQI推荐ARF患者Kt/V至少应达到1.2的水平(每周3次)，病情严重的患者还需要增加透析剂量。研究表明，重症ARF患者连续性静-静脉血液滤过(CVVH)超滤率达 35 mk/kg/h时，患者预后明显好于超滤率20 mk/kg/h时。ADQI建议应进一步研究ARF肾脏替代治疗的最小透析剂量。

    3. 血管通路：由于动脉穿刺易引起血管损伤、出血、栓塞、假性动脉瘤形成和感染等，故不主张连续性动-静脉血液滤过(CAVH)治疗。CRRT常用的静脉穿刺部位包括颈内、锁骨下及股静脉，选择穿刺部位时要考虑栓塞、感染的可能性、插管的难易程度及血流量。颈内静脉插管栓塞发生率低于锁骨下静脉插管，股静脉插管感染的几率较大。研究表明，右侧颈内静脉插管的再循环发生率最低。ADQI建议，将股静脉导管的尖端置于下腔静脉，锁骨下或颈内静脉导管尖端置于右心房或心房与上腔静脉交界处。

    4. 抗凝：有些ARF患者自身有抗凝物质或出血倾向，这些患者如CRRT治疗时间小于24小时，可不用抗凝剂。具体使用何种抗凝剂要根据患者的情况及医师的经验。ADQI建议肝素抗凝时应监测活化凝血时间(ACT)和活化部分凝血活酶时间(APTT )以减少发生出血的可能性。有出血倾向的患者不应全身使用肝素或直接凝血酶抑制剂(重组水蛭素等)。

    5. 膜的要求：选择CRRT滤器时要考虑到膜对溶质的清除率和膜的生物相容性。ADQI目前没有使用何种膜的具体建议，但一致认为，应使用高通透性合成膜，并根据治疗方式的不同(如高容量血液滤过和缓慢的低效透析)选择不同滤器。

    6. 液体成份和补充方式：置换液或透析液的离子浓度应能够满足生理需要，不建议使用高糖液体，因可引起高血糖症。前稀释能够获得更高的超滤量，减少滤器凝血。已经存在乳酸酸中毒或肝功能障碍时不提倡使用乳酸盐。使用碳酸氢盐缓冲液要注意发生高钠血症和高血容量的可能，目前不提倡使用醋酸盐缓冲液。CRRT时可能引起患者体温降低，但ADQI没有明确建议是否需要处理。

    总之，ADQI中第一个有关CRRT的文件已经形成并发布，尽管有些问题还没有确切答案，但ADQI已为进一步研究的重点及方向提出了建议及意见。(中国医学科学院 北京协和医院肾内科 刘冬妍 李明喜)

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