临床病例讨论——肝硬化伴双下肢运动障碍
病例摘要
患者男性，43岁，因肝硬化4年，出现双下肢运动障碍2个月入院。
患者4年前因反复鼻衄就诊，发现血小板降低(30×109/L)，HBsAg+，诊断为“乙型肝炎后肝硬化”，用中药治疗。2个月前无明显诱因出现精神亢奋、言语增多、睡眠减少、双下肢渐进性水肿，并感觉双下肢沉重，抬腿及行走困难，呈剪刀步态，可拄拐站立，双下肢感觉无异常。尿量1000 mk/d，尿中无泡沫，无发热、腹胀、腹泻。1月前于外院就诊服中药、输注白蛋白40 g后，尿量增至每日2000～2500 mk，双下肢水肿明显减轻，但双下肢运动障碍无好转，平卧时双腿不能抬举，多次站立不稳跌倒，遂来我院就诊。 既往史：数十年前曾患肝炎(具体不详)。社交性饮酒20年。
入院体检 T 36.5°C P 70次/min R 17次/min BP 120/70 mmHg 发育正常，营养良好。精神亢奋，言语增多，回答切题。肝掌(+)，颈前、胸前可见蜘蛛痣10余枚。主动脉瓣听诊区闻及2级收缩期杂音。腹部膨隆，软，无压痛，脾大，甲乙线10 cm，甲丙线15 cm，丁戊线+2 cm，质硬，肝未触及，移动性浊音(+)。双下肢中度可凹性水肿。可在他人扶持下站立，双下肢强直，不能曲膝，不能行走。双下肢肌张力增高，肌力下降，近端肌力1级，远端肌力3级，感觉无异常；膝腱反射和跟腱反射亢进，提睾反射左侧(+)，右侧(-)；双侧膝、踝阵挛(+)；扑翼样震颤(+)；左侧巴氏征 +右侧查氏征 +。
, 百拇医药
实验室检查 血常规：WBC 2.5×109/L，Hb 131g/L，PLT 43×109/L。血生化：白蛋白ALB 2.63 g/dk(正常值3.5～5.1 g/dk，以下括号内为正常值)，丙氨酸转氨酶ALT50 U/L 5～40 U/L，天冬氨酸转氨酶AST 82 U/L(5～37 U/L)，白/球蛋白比 0.81.1～2.5，直接胆红素TBIL 4.25 mg/dk0.3～1.3 mg/dk，间接胆红素DBIL1.63 mg/dk0.01～0.5 mg/dk，总胆汁酸TBA139.9 μmok/L0.1～10 μmok/L 。电解质正常。血氨116～120μmok/L(11～35 μmok/L)。凝血 凝血酶原时间PT16.9 s，国际标化比(INR)1.55 R，部分凝血酶原时间APTT 37 s，纤维蛋白原 132.5 mg/dk。血沉ESR7 mm/第1小时末。蛋白电泳：白蛋白45.4%，γ球蛋白33.1%(10.6～23.5%)，免疫电泳未见单克隆异常。乙肝五项 HBsAb、HBeAb、HBcAbHB均+，HBV DNA 1.0×105 copy/mk；HCV-Ab-。血清铜氧化酶吸光度0.18%(正常值>0.12%)。甲状腺功能正常；甲胎蛋白(αFP)6.25 ng/mk(正常值<25 ng/mk)，癌胚抗原CEA 、CA50、CA199、CA242、PSA 均正常。免疫方面：抗核抗体(ANA)、抗双链DNA、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗可提取核抗原(ENA)、抗心磷脂抗体(ACL)和自身抗体均阴性。
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腰穿：脑脊液压力160 mmH2O；常规：无色透明，细胞1个，白细胞0个；生化：葡萄糖 69 mg/dk，髓鞘碱性蛋白(MPB)1.33 mmok/L(<0.55 mmok/L)。上消化道造影：中度食管静脉曲张，胃扭转(网膜轴型)。腹部B超/CT：肝硬化，脾大，门脉高压，腹水。门脉血管彩超：门静脉流速明显减低，脾静脉扩张迂曲，直径2.5 cm，肝静脉普遍变细，血流通畅，下腔静脉上段未见异常。超声心动图：左房增大。X线胸片：肺间质改变。胸腰椎MRI未见异常。肌电图和神经传导速度未见异常。
入院诊断： 1. 双下肢运动障碍，原因待诊。2. 慢性乙型肝炎，肝硬化，门静脉高压症：食管静脉曲张(中度)脾大，脾功能亢进；肝功能失代偿期，Chikd B级； 肝性脑病。3. 胃扭转(网膜轴型)
病例讨论
崔丽英教授(神经内科)：1、患者有HBV感染和长期饮酒史，肝硬化，门脉高压诊断明确。近2个月有精神亢奋，言语增多，睡眠减少及出现扑翼样震颤，可以诊断肝性脑病。2、患者双下肢肌张力高、肌力差、腱反射亢进，膝、踝阵挛阳性，病理征阳性，深、浅感觉正常，双上肢基本正常，符合脊髓侧索硬化综合征，锥体束损害。可能的病因有：(1)肝硬化脊髓病可能性最大，该病又称肝性脊髓病，多由于肠道代谢产物未经肝脏代谢进入体循环，引起脊髓神经元变性所致。常表现痉挛性截瘫，脊髓MRI无明显器质性改变。(2)脊髓疾病：有时颈髓综合征也可表现为侧索硬化症状。(3)患者右手指鼻试验不灵活，跟膝胫动作欠协调，应行颅脑MRI进一步排除有无小脑病变。(4)肝豆状核变性：眼科会诊未见K-F色素环，铜氧化酶吸光度正常，基本可排除。
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杨荫昌教授(神经内科)：患者有肝硬化，合并双下肢痉挛性截瘫，首先应考虑肝性脊髓病。肝性脊髓病是脊髓变性疾病，以脊髓侧索中的锥体束脱髓鞘最为显著，变性自颈髓起，贯穿脊髓全长，一般以胸髓水平变化最为明显。也有人认为是重金属在大脑沉积所致。病程一般缓慢进展，尽管经积极保肝、降氨治疗，但效果差，唯一可改善病人生活质量的方法是使用减轻肌张力药物，改善运动功能。国外曾有人尝试用肝移植来改善运动障碍，但疗效不一。
郭玉璞教授(神经内科)：患者肝硬化合并脊髓病变，腰穿检查及胸腰段MRI均未发现异常，无明确神经系统病变的证据。但是在肝硬化合并脊髓病变患者中，多数只有轻度锥体束征阳性，少见双下肢痉挛性截瘫以致不能行走。此病人发病较快，进展较迅速，应注意乙肝病毒与脊髓病变有无关系。有人曾提出乙肝病毒可造成脊髓慢性弥漫性损害。治疗上，目前患者尚无大、小便失禁，无感觉障碍，可积极纠正高氨血症和氨基酸失衡等，必要时给予减轻肌张力药物，但应注意病人肌力也较差，防止用药后肌无力加重。
, 百拇医药 刘晓红副教授(消化内科)：该病人肝硬化诊断明确，由HBV感染和酗酒所致。出现神经系统症状而检查无异常所见，应考虑肝性脑病。肝性脑病分为：急性肝性脑病(A型、B型)、慢性复发性肝性脑病和慢性持续性肝性脑病，后者有中枢神经系统不可逆的损害，如痴呆、痉挛性瘫痪、小脑退行性病变、锥体外系运动障碍、脊髓病变等。我们曾见过1例肝硬化大出血，行贲门-胃底静脉离断术后的患者，在半年后出现下肢瘫痪。可能由于肠道吸收的氨、短链脂肪酸及硫醇等毒性物质在体循环积蓄，引起脊髓变性。病人血氨水平大多升高，但血氨水平与肝性脑病的严重程度不呈平行关系。病情常慢性持续进展，多为不可逆病变。有人报告肝移植可使症状改善。该患者无明显肝性脑病的诱因(如感染、消化道出血、便秘和不适当利尿等)，出现此症与食管-胃底静脉曲张、脾静脉高度扩张，脊髓变性和自发性门-腔分流形成以及肝功能恶化有关，可考虑切脾+断流术，但是手术前应行血管彩超或门脉造影除外有无腹膜后其他自发性异常门-腔静脉分流形成。诊断慢性持续型肝性脑病须除外其他神经系统器质性疾病。治疗予低蛋白饮食，增加植物蛋白，纠正氨基酸失衡，口服不吸收二糖如乳果糖、乳梨醇，以减少氨的吸收。
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陈嘉林副教授(普内科)：复习文献，肝性脊髓病又称门-腔分流性脊髓病，是发生于肝豆状核变性或晚期肝硬化的一种特殊类型的神经系统并发症，偶见于急性传染性肝炎。通常在手术或自发性门-腔循环分流形成后出现，血氨持续增高，而引起颈髓以下的脊髓全长、两侧对称性的锥体束变性。临床表现以缓慢进行性痉挛性截瘫为特征。肝性脊髓病症状与肝性脑病症状并不平行，脑症状以反复发作为特征，而脊髓症状呈缓慢进行性加重，多先累及下肢，初发症状是一侧下肢僵硬、步态不灵活，渐累及另一侧下肢，形成双侧对称性痉挛性截瘫。通常表现为双膝内收，双足下垂，常呈剪刀样步态或雀跃步态，严重者不能站立而卧床不起。神经系统体检可见双下肢腱反射亢进，腹壁反射和提睾反射消失，踝阵挛和膑阵挛阳性，巴氏征等病理反射阳性。早期呈伸直性痉挛性截瘫，晚期呈屈曲性痉挛性截瘫。上肢较少累及，一般无感觉障碍。肌电图正常或有神经源性损害。血氨显著增高为重要的实验室特征。此病人与以上肝性脊髓病表现相符合，且腰穿、胸腰椎MRI排除其他神经系统疾病，因此，诊断肝性脊髓病基本成立。最近国外文献报道，肝脏移植可显著改善肝性脊髓病的临床症状，病人可在肝移植术1～2年后由卧床变为拄拐行走1公里以上。有人报告治疗效果与发病时间长短有关。因此，充分认识本病，提高诊断率，对于改善病人预后有很大意义。
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转归 入院后给予病人低蛋白饮食(<30 g/d)，乳果糖酸化肠道、通便，双歧三联活菌胶囊培菲康调节肠道菌群，结晶氨基酸肝安调节氨基酸平衡，谷氨酸降氨等治疗3周，病人扑翼样震颤和精神亢奋减轻，睡眠时间增加至6小时；双下肢运动障碍无好转，可拄拐站立，无法行走。其他神经科查体无改变。
3个月后电话随访，患者精神、睡眠均好，仍只可拄拐站立，不能行走，自述双下肢肌力较前好转，原来不能离开床面，现在可以轻度抬起离开床面。
点评
无论任何病因引起的慢性肝损害，均可发展为肝硬化。在肝硬化失代偿期，肝性脑病是常见的并发症之一。但是其中多数是可逆性的，随诱因的去除而好转，慢性持续性肝性脑病，特别是脊髓变性者比较罕见，表现为持续性、进行性下肢运动障碍，需要与其他神经系统病变相鉴别，早期诊断有助于改善预后，内科治疗效果不佳，肝移植有部分疗效。
刘晓红, http://www.100md.com(孟晓梅 陈嘉林)
患者男性，43岁，因肝硬化4年，出现双下肢运动障碍2个月入院。
患者4年前因反复鼻衄就诊，发现血小板降低(30×109/L)，HBsAg+，诊断为“乙型肝炎后肝硬化”，用中药治疗。2个月前无明显诱因出现精神亢奋、言语增多、睡眠减少、双下肢渐进性水肿，并感觉双下肢沉重，抬腿及行走困难，呈剪刀步态，可拄拐站立，双下肢感觉无异常。尿量1000 mk/d，尿中无泡沫，无发热、腹胀、腹泻。1月前于外院就诊服中药、输注白蛋白40 g后，尿量增至每日2000～2500 mk，双下肢水肿明显减轻，但双下肢运动障碍无好转，平卧时双腿不能抬举，多次站立不稳跌倒，遂来我院就诊。 既往史：数十年前曾患肝炎(具体不详)。社交性饮酒20年。
入院体检 T 36.5°C P 70次/min R 17次/min BP 120/70 mmHg 发育正常，营养良好。精神亢奋，言语增多，回答切题。肝掌(+)，颈前、胸前可见蜘蛛痣10余枚。主动脉瓣听诊区闻及2级收缩期杂音。腹部膨隆，软，无压痛，脾大，甲乙线10 cm，甲丙线15 cm，丁戊线+2 cm，质硬，肝未触及，移动性浊音(+)。双下肢中度可凹性水肿。可在他人扶持下站立，双下肢强直，不能曲膝，不能行走。双下肢肌张力增高，肌力下降，近端肌力1级，远端肌力3级，感觉无异常；膝腱反射和跟腱反射亢进，提睾反射左侧(+)，右侧(-)；双侧膝、踝阵挛(+)；扑翼样震颤(+)；左侧巴氏征 +右侧查氏征 +。
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实验室检查 血常规：WBC 2.5×109/L，Hb 131g/L，PLT 43×109/L。血生化：白蛋白ALB 2.63 g/dk(正常值3.5～5.1 g/dk，以下括号内为正常值)，丙氨酸转氨酶ALT50 U/L 5～40 U/L，天冬氨酸转氨酶AST 82 U/L(5～37 U/L)，白/球蛋白比 0.81.1～2.5，直接胆红素TBIL 4.25 mg/dk0.3～1.3 mg/dk，间接胆红素DBIL1.63 mg/dk0.01～0.5 mg/dk，总胆汁酸TBA139.9 μmok/L0.1～10 μmok/L 。电解质正常。血氨116～120μmok/L(11～35 μmok/L)。凝血 凝血酶原时间PT16.9 s，国际标化比(INR)1.55 R，部分凝血酶原时间APTT 37 s，纤维蛋白原 132.5 mg/dk。血沉ESR7 mm/第1小时末。蛋白电泳：白蛋白45.4%，γ球蛋白33.1%(10.6～23.5%)，免疫电泳未见单克隆异常。乙肝五项 HBsAb、HBeAb、HBcAbHB均+，HBV DNA 1.0×105 copy/mk；HCV-Ab-。血清铜氧化酶吸光度0.18%(正常值>0.12%)。甲状腺功能正常；甲胎蛋白(αFP)6.25 ng/mk(正常值<25 ng/mk)，癌胚抗原CEA 、CA50、CA199、CA242、PSA 均正常。免疫方面：抗核抗体(ANA)、抗双链DNA、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗可提取核抗原(ENA)、抗心磷脂抗体(ACL)和自身抗体均阴性。
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腰穿：脑脊液压力160 mmH2O；常规：无色透明，细胞1个，白细胞0个；生化：葡萄糖 69 mg/dk，髓鞘碱性蛋白(MPB)1.33 mmok/L(<0.55 mmok/L)。上消化道造影：中度食管静脉曲张，胃扭转(网膜轴型)。腹部B超/CT：肝硬化，脾大，门脉高压，腹水。门脉血管彩超：门静脉流速明显减低，脾静脉扩张迂曲，直径2.5 cm，肝静脉普遍变细，血流通畅，下腔静脉上段未见异常。超声心动图：左房增大。X线胸片：肺间质改变。胸腰椎MRI未见异常。肌电图和神经传导速度未见异常。
入院诊断： 1. 双下肢运动障碍，原因待诊。2. 慢性乙型肝炎，肝硬化，门静脉高压症：食管静脉曲张(中度)脾大，脾功能亢进；肝功能失代偿期，Chikd B级； 肝性脑病。3. 胃扭转(网膜轴型)
病例讨论
崔丽英教授(神经内科)：1、患者有HBV感染和长期饮酒史，肝硬化，门脉高压诊断明确。近2个月有精神亢奋，言语增多，睡眠减少及出现扑翼样震颤，可以诊断肝性脑病。2、患者双下肢肌张力高、肌力差、腱反射亢进，膝、踝阵挛阳性，病理征阳性，深、浅感觉正常，双上肢基本正常，符合脊髓侧索硬化综合征，锥体束损害。可能的病因有：(1)肝硬化脊髓病可能性最大，该病又称肝性脊髓病，多由于肠道代谢产物未经肝脏代谢进入体循环，引起脊髓神经元变性所致。常表现痉挛性截瘫，脊髓MRI无明显器质性改变。(2)脊髓疾病：有时颈髓综合征也可表现为侧索硬化症状。(3)患者右手指鼻试验不灵活，跟膝胫动作欠协调，应行颅脑MRI进一步排除有无小脑病变。(4)肝豆状核变性：眼科会诊未见K-F色素环，铜氧化酶吸光度正常，基本可排除。
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杨荫昌教授(神经内科)：患者有肝硬化，合并双下肢痉挛性截瘫，首先应考虑肝性脊髓病。肝性脊髓病是脊髓变性疾病，以脊髓侧索中的锥体束脱髓鞘最为显著，变性自颈髓起，贯穿脊髓全长，一般以胸髓水平变化最为明显。也有人认为是重金属在大脑沉积所致。病程一般缓慢进展，尽管经积极保肝、降氨治疗，但效果差，唯一可改善病人生活质量的方法是使用减轻肌张力药物，改善运动功能。国外曾有人尝试用肝移植来改善运动障碍，但疗效不一。
郭玉璞教授(神经内科)：患者肝硬化合并脊髓病变，腰穿检查及胸腰段MRI均未发现异常，无明确神经系统病变的证据。但是在肝硬化合并脊髓病变患者中，多数只有轻度锥体束征阳性，少见双下肢痉挛性截瘫以致不能行走。此病人发病较快，进展较迅速，应注意乙肝病毒与脊髓病变有无关系。有人曾提出乙肝病毒可造成脊髓慢性弥漫性损害。治疗上，目前患者尚无大、小便失禁，无感觉障碍，可积极纠正高氨血症和氨基酸失衡等，必要时给予减轻肌张力药物，但应注意病人肌力也较差，防止用药后肌无力加重。
, 百拇医药 刘晓红副教授(消化内科)：该病人肝硬化诊断明确，由HBV感染和酗酒所致。出现神经系统症状而检查无异常所见，应考虑肝性脑病。肝性脑病分为：急性肝性脑病(A型、B型)、慢性复发性肝性脑病和慢性持续性肝性脑病，后者有中枢神经系统不可逆的损害，如痴呆、痉挛性瘫痪、小脑退行性病变、锥体外系运动障碍、脊髓病变等。我们曾见过1例肝硬化大出血，行贲门-胃底静脉离断术后的患者，在半年后出现下肢瘫痪。可能由于肠道吸收的氨、短链脂肪酸及硫醇等毒性物质在体循环积蓄，引起脊髓变性。病人血氨水平大多升高，但血氨水平与肝性脑病的严重程度不呈平行关系。病情常慢性持续进展，多为不可逆病变。有人报告肝移植可使症状改善。该患者无明显肝性脑病的诱因(如感染、消化道出血、便秘和不适当利尿等)，出现此症与食管-胃底静脉曲张、脾静脉高度扩张，脊髓变性和自发性门-腔分流形成以及肝功能恶化有关，可考虑切脾+断流术，但是手术前应行血管彩超或门脉造影除外有无腹膜后其他自发性异常门-腔静脉分流形成。诊断慢性持续型肝性脑病须除外其他神经系统器质性疾病。治疗予低蛋白饮食，增加植物蛋白，纠正氨基酸失衡，口服不吸收二糖如乳果糖、乳梨醇，以减少氨的吸收。
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陈嘉林副教授(普内科)：复习文献，肝性脊髓病又称门-腔分流性脊髓病，是发生于肝豆状核变性或晚期肝硬化的一种特殊类型的神经系统并发症，偶见于急性传染性肝炎。通常在手术或自发性门-腔循环分流形成后出现，血氨持续增高，而引起颈髓以下的脊髓全长、两侧对称性的锥体束变性。临床表现以缓慢进行性痉挛性截瘫为特征。肝性脊髓病症状与肝性脑病症状并不平行，脑症状以反复发作为特征，而脊髓症状呈缓慢进行性加重，多先累及下肢，初发症状是一侧下肢僵硬、步态不灵活，渐累及另一侧下肢，形成双侧对称性痉挛性截瘫。通常表现为双膝内收，双足下垂，常呈剪刀样步态或雀跃步态，严重者不能站立而卧床不起。神经系统体检可见双下肢腱反射亢进，腹壁反射和提睾反射消失，踝阵挛和膑阵挛阳性，巴氏征等病理反射阳性。早期呈伸直性痉挛性截瘫，晚期呈屈曲性痉挛性截瘫。上肢较少累及，一般无感觉障碍。肌电图正常或有神经源性损害。血氨显著增高为重要的实验室特征。此病人与以上肝性脊髓病表现相符合，且腰穿、胸腰椎MRI排除其他神经系统疾病，因此，诊断肝性脊髓病基本成立。最近国外文献报道，肝脏移植可显著改善肝性脊髓病的临床症状，病人可在肝移植术1～2年后由卧床变为拄拐行走1公里以上。有人报告治疗效果与发病时间长短有关。因此，充分认识本病，提高诊断率，对于改善病人预后有很大意义。
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转归 入院后给予病人低蛋白饮食(<30 g/d)，乳果糖酸化肠道、通便，双歧三联活菌胶囊培菲康调节肠道菌群，结晶氨基酸肝安调节氨基酸平衡，谷氨酸降氨等治疗3周，病人扑翼样震颤和精神亢奋减轻，睡眠时间增加至6小时；双下肢运动障碍无好转，可拄拐站立，无法行走。其他神经科查体无改变。
3个月后电话随访，患者精神、睡眠均好，仍只可拄拐站立，不能行走，自述双下肢肌力较前好转，原来不能离开床面，现在可以轻度抬起离开床面。
点评
无论任何病因引起的慢性肝损害，均可发展为肝硬化。在肝硬化失代偿期，肝性脑病是常见的并发症之一。但是其中多数是可逆性的，随诱因的去除而好转，慢性持续性肝性脑病，特别是脊髓变性者比较罕见，表现为持续性、进行性下肢运动障碍，需要与其他神经系统病变相鉴别，早期诊断有助于改善预后，内科治疗效果不佳，肝移植有部分疗效。
刘晓红, http://www.100md.com(孟晓梅 陈嘉林)