规范SARS诊断与分类处理
王辰，首都医科大学附属北京朝阳医院院长，北京呼吸疾病研究所副所长，呼吸病学专家，医学博士，主任医师，教授，博士生导师，博士后流动站导师。抗“非典”期间担任北京防治SARS医疗专家组组长、国家防治SARS紧急科技行动北京组组长兼首席科学家。主要从事呼吸病学和危重病医学的临床、研究和教学工作。现任中华医学会理事，中华医学会呼吸学会常委，中华医学杂志英文版编委，中华结核和呼吸杂志常务编委，英国医学杂志(BMJ)中文版编委。
近日，总有人在问这样的问题：今冬明春SARS会不会再暴发流行？对于SARS这样一个人类尚未充分认识其发生与流行规律的疾病，绝对肯定或否定性回答实际近于赌博。我们的回答应当是：“可能，但一定可控!”关键是我们必须保持高度重视，充分做好组织与技术准备。发热门诊的建筑设计、工作流程、人员安排必须规范、合理。要特别注意对先证病例(index case)的及时检出，避免疫情的扩散并迅速发出疫情警报。各医疗单位和临床医师必须时刻保持警惕，枕戈待旦，迎候先证病例的出现并争取在第一时间识别出来，加以规范处置。
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2003年4～5月间国家卫生部颁布的SARS诊断标准(试行)中列出1～5项诊断依据，并采用了满足“几+几”的条件来进行诊断的方式。这种诊断方案固然有其易于操作、方便填报传染病卡片等优点，在今年春夏之季的SARS防治工作中起到了历史性的重要作用，但是也存在着容易被人机械性理解和把握、影响医师的辨证思维，从而造成过度诊断等问题。因此，对此诊断方案进行反省、改进和修订，是下一步SARS防治工作中的重要内容。
SARS的临床特征与诊断依据
(一)流行病学依据
SARS为一种传染病，大部分患者可以追踪到流行病学史，即在接触史上有被传染和(或)传染他人的可能性或证据。患者就诊时已有的流行病学证据为前向性流行病学依据，而就诊以后进一步出现的为后向性流行病学依据。当患者就诊时尚无流行病学依据或依据不充分时，必须动态追踪后向性流行病学依据。
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(二)SARS的临床表现
SARS的潜伏期约为2～10天，通常限于2周之内。SARS患者的呼吸道症状与体征有一个特点，即比较“干”。所谓“干”包括常无卡他症状，痰少，啰音少，少有胸腔积液等。
(三)一般实验室检查
1、外周血象：白细胞计数一般正常或减少；常有淋巴细胞计数减少；部分患者血小板降至正常低值或略低于正常。
2、T淋巴细胞计数变化：常于发病早期即见CD4+细胞、CD8+细胞计数减少，二者比值基本正常。
(四)胸部影像学检查
肺部出现不同程度的片状、斑片状浸润性阴影，阴影常为多发和双侧改变，并于发病中呈进展趋势，部分患者进展迅速，呈大片状阴影。如果早期X线胸片阴性，尚需每1～2天动态复查。若有条件，可安排胸部CT检查，有助于发现早期轻微病变或与心影和(或)大血管影重叠的病变。对于SARS胸部X线影像学变化，强调需动态复查，观察病情变化。
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(五)特异性病原学指标检测
此类指标对于帮助临床作出诊断具有参考意义。
1.特异性抗体检测
发病后10～30天，体内产生SARS-CoV的特异性抗体(IgM IgG)。病程中双份血清抗体检测有助于病原学诊断。患者就诊后须尽早采集第一份血清。若患者在急性期SARS-CoV抗体阴性，10～30天后或于恢复期转为阳性；或抗体的滴度从急性期至恢复期升高4倍以上，具有病原学诊断意义。
2.SARS-CoV核酸(RNA)检测
SARS-CoV RNA检测具有早期诊断意义。在排除实验污染的情况下，从呼吸道分泌物或血液等人体标本中检出SARS-CoV RNA，具有较高特异性，但其敏感性较低。若多次、多种标本的病毒RNA阳性，对病原学诊断有重要支持意义。
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SARS-CoV的其他实验识别技术尚包括SARS-CoV特异性结构蛋白的检测。
SARS病原学诊断的金标准是SARS-CoV的分离培养，但其要求条件高，操作复杂，难以作为一般临床检测方法使用。
(六)需排除的其他疾病
普通感冒、流感、一般细菌性肺炎、军团菌肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、艾滋病和其他免疫抑制患者(器官移植术后等)合并肺部感染、其他病毒性肺炎是需要与SARS进行鉴别的重点疾病。
今年全球流感疫情形势严峻，若流感与SARS疫情混合出现，则会显著增加鉴别诊断和疫情控制难度，对此必须给予充分重视。
其他需要鉴别的疾病还包括肺结核、流行性出血热、肺部肿瘤、非感染性间质性肺疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸性粒细胞浸润症等。
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SARS的诊断方案
根据以上流行病学依据，临床症状和体征，一般实验室检查，胸部X线影像学变化及排除其他表现类似的疾病，可以做出SARS临床诊断。具有临床症状和出现胸部X线影像学改变是诊断SARS的基本条件。
(一)临床诊断病例(即可能病例，probabke case)
对于有SARS流行病学依据，有症状，出现胸部X线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以判作SARS临床诊断病例。
应充分强调，临床诊断病例决非“确诊”，即确定诊断病例，而是拟诊或可能病例，尚存在不是SARS的可能性。绝不可将临床诊断病例理解为“确诊”病例，否则甚至会引起医疗法律问题。在临床工作中和公布疫情时，在名词使用上也需严格注意勿用“确诊”来称谓临床诊断病例。
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(二)疑似诊断病例(suspected case)
对于缺乏明确流行病学依据，但具备其他SARS临床支持证据者，可以作为疑似诊断病例。对此类病例需进一步进行流行病学追访，并安排病原学指标检查以求印证。
对于有流行病学依据，有临床症状，不似其他疾病，但尚无胸部X线影像学变化者，可以作为疑似诊断病例。对此类病例，需动态复查X线胸片或胸部CT，一旦胸部病变出现，可以转变诊断为临床诊断病例。
(三)医学隔离观察病例
对于近2周内有与SARS患者或高度疑似SARS患者接触史，但无临床表现者，应自脱离接触之日计，进行医学隔离观察2周。对于尚未达以上疑似诊断病例标准，但临床综合表现尚不能排除SARS者，可以安排医学隔离观察。
就一般规律，某一医院在同一时期内的临床诊断病例数与疑似诊断病例数之比大致为1∶3～1∶4。对于SARS的诊断必须持非常审慎的态度，切不可“误诊”或漏诊。充分利用医学隔离观察和疑似诊断两种分诊安排作为“缓冲空间”，将有助于比较“收放自如”地进行临床实际操作。
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对不同SARS分诊类别的处理方式
建议将发热患者作如下5个层面的分诊处理：
1.不是SARS者——可以排除SARS诊断，进入医院正常诊疗程序。
2.不似SARS者——不像SARS，但尚不能绝对排除。安排医学隔离观察。
3.疑似SARS者——综合情况与SARS多有符合，但尚不足作出临床诊断，属疑似诊断病例。留院观察，收入单人病房，尽速作出甄别。
4.临床诊断者——基本定为SARS病例，但尚不能完全肯定，即临床诊断病例，亦属拟诊或可能病例。收至SARS定点医院，但为避免其中少数非SARS者被交叉感染，需置单间病房。
5.确定诊断者——在临床诊断基础上有明确病原学证据支持，为真正确诊病例(diagnosed case)。收至SARS定点医院，可置多人病房。, http://www.100md.com(北京朝阳医院 王辰)