有创-无创序贯通气策略及应用技术
有创-无创序贯通气技术的可行性
10余年来，无创机械通气NIPPV在急性呼吸衰竭的治疗中取得了良好疗效，其中有创-无创序贯通气颇令人关注。序贯通气通常是指急性呼吸衰竭患者行有创通气后，在未达到拔管-撤机标准之前即撤离有创通气，继之以无创通气，从而减少有创通气时间，与有创通气相关的并发症也因此减少。
无创通气与有创通气的主要区别在于是否建立有创人工气道(气管插管、气管切开)，无创通气无需建立有创人工气道，呼吸机通过鼻/面罩与患者相连；有创通气则要求气管插管或切开。由于无创通气与有创通气的正压通气原理是相同的，因此，我们可以将机械通气的治疗作用分为两个方面：⑴有创人工气道的治疗作用(引流气道分泌物、防止误吸、保证有力的呼吸支持)；⑵呼吸机的正压通气作用。由于无创通气技术引入急性呼吸衰竭的治疗，使建立人工气道和行正压通气不再必然联系在一起，即无须一定遵循“插管-上机、撤机-拔管”的顺序，这使有创-无创序贯通气在技术上成为可能。
, 百拇医药
截至目前，有创-无创序贯通气的随机对照试验的研究对象绝大部分都是COPD急性加重插管上机患者。主要研究有3项，其得出的结论基本相同，即对COPD急性加重患者，与接受单纯有创通气相比，有创-无创序贯通气可明显缩短有创通气时间，降低呼吸机相关肺炎(VAP)发生率，缩短住ICU时间，并有可能降低患者病死率。
正确把握切换点
实施序贯通气的一个关键是，正确把握有创通气转为无创通气的切换点。在国内，80%～90%的COPD急性加重是由支气管-肺部感染引起，王辰等提出，对这部分患者，以“肺部感染控制窗(pukmonary infection controk window，PIC 窗)”作为有创通气和无创通气之间的切换点，能比较准确地判断早期拔管时机，显著改善治疗效果。研究表明，COPD急性加重患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素后，在有创通气6～7天时支气管-肺部感染多可得到控制，临床上表现为痰液量减少、粘度变小、痰色转白、体温下降、白细胞计数减少、胸片上支气管-肺部感染影消退，这一肺部感染得到控制的阶段称为“PIC窗”。出现PIC窗后若不及时拔管，则很有可能随插管时间延长并发VAP。出现PIC窗时患者痰液引流问题已不突出，而呼吸肌疲劳仍较明显，需要较高水平的通气支持，此时撤离有创通气，继之以无创通气，既可进一步缓解呼吸肌疲劳，改善通气功能，又可有效地减少VAP，改善病人预后。
关于有创-无创序贯通气在其他急性呼吸衰竭中应用的报告较少。郭忠良等将18例急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者分为序贯通气组和常规通气组各9例，结果序贯通气组有创通气时间、总机械通气时间、VAP发生率、住ICU时间均少于常规通气组，两组撤机失败率和院内死亡率无差异。一些文献报道，外科术后呼吸功能不全的患者，可用序贯通气来减少有创通气时间，但对患者预后是否有影响还不清楚。
欲行NIPPV患者需具备一些基本条件：患者清醒能够合作；血液动力学稳定；不需要气管插管保护；无影响使用鼻/面罩的面部创伤；能够耐受鼻/面罩。当不具备上述条件时，宜行有创通气，逐步撤机。, 百拇医药(北京朝阳医院 曹志新)