降阶梯治疗及其在严重肺炎治疗中的应用
降阶梯治疗策略提出的背景,重症肺炎降阶梯治疗的起始治疗阶段,表1.早发性和晚发性HaP的常见病原体,重症肺炎降阶梯治疗的第二阶段治疗,小结
降阶梯治疗(De-Escakation Therapy)是近年来提出的一种对于严重细菌感染，如医院获得性肺炎(HAP)和呼吸机相关性肺炎VAP的新的治疗策略。该策略包括两个阶段：第一阶段使用最广谱的抗生素，目的在于防止患者病情迅速恶化，避免产生细菌耐药性，防止器官功能障碍，挽救患者生命，并缩短其住院天数；第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案，以减少耐药菌发生的可能，并优化治疗的成本效益比。降阶梯治疗策略提出的背景
HAP在我国医院获得性感染的发病率中排第一位，也是死亡的首要原因，多数研究表明病死率超过20%。在ICU中，高度耐药的革兰阴性杆菌(例如铜绿假单胞菌和不动杆菌属)，以及甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)是造成VAP高病死率的主要病原体。
既往临床医师在治疗VAP时面临着采取“升级”治疗或“降级”治疗的选择，通常的选择是首先选用一类抗生素如第三代头孢菌素，当细菌学报告回复对所用抗生素耐药或患者临床情况恶化时，才升级选用更广谱的抗生素如碳青霉烯类抗生素，基于此种选择的理由，首先是考虑使用较便宜的抗生素可以减轻患者的经济负担，另一方面是顾虑细菌会对这些强力广谱的抗生素产生耐药性，故希望将其保留至作为“最后一道防线”。
但目前已有多项研究证实，起始不适当的抗感染治疗是影响重症HAP和VAP病死率的主要因素，而且即使随后根据药敏停止这些不适当的抗生素治疗而更换为适当的治疗也并不能降低病死率。起始不适当的抗生素治疗指：经验性使用的抗生素其抗菌谱未能覆盖致病的病原体或病原体对所用的抗生素耐药。起始适当的抗生素治疗则是改善患者预后的重要决定因素，可使患者病死率明显降低。在一项为期一年的前瞻性研究中 ......
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