中医专科·儿科——重症肌无力
重症肌无力是累及神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体(AchR)的自身免疫性疾病。
从临床适用角度来定义重症肌无力，其特点为：
1. 临床上表现为活动后加重、休息后减轻的晨轻暮重的骨骼肌无力。
2. 病程可有加重、缓解趋势。
3. 电生理上表现为低频重复电刺激的波幅递减和微小终板电位降低。
4. 药理学上表现为胆碱脂酶抑制剂治疗有效，对箭毒类药物过度敏感。
5. 胆碱受体减少，免疫学上表现为血清中乙酰胆碱受体抗体增高等。
6. 免疫病理学上表现为神经-肌肉接头处突触后膜的皱折减少、变平坦和突触后膜上乙酰胆碱受体减少。
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本病属于中医“痿证”的范畴。
中医病因病机
本病主要由先天禀赋不足，后天失养，或由于久病失治导致脾气虚损，气血生化乏源，全身肌肉失养而致萎软无力。
西医发病机制
重症肌无力的本质是自身免疫应答反应，其攻击的靶子是神经肌肉接头处突触后膜上的乙酰胆碱受体，因而血中存在相应的乙酰胆碱受体抗体和被乙酰胆碱受体致敏的T细胞以及分泌乙酰胆碱受体抗体的B细胞。乙酰胆碱受体抗体通过不同机制，最终使有功能的乙酰胆碱受体数目减少；神经肌肉传递发生障碍，从而导致相应肌群的肌肉易疲劳性及临床上的肌无力。
临床表现与分型
1.改良Osserman 分型法：据受累肌群、病程、治疗和预后等分五型。
, 百拇医药
Ⅰ型：即眼肌型。单纯眼外肌受累，无其他肌群受累之临床和电生理所见，也不向其他肌群发展。对肾上腺皮质类固醇治疗反应佳，预后佳。
Ⅱ型：即全身型。有一组以上肌群受累，主要累及四肢，药物治疗反应好、预后佳。该型又可分为两型：
ⅡA型(轻度全身型)受累肌群：四肢肌群轻度受累，常伴眼外肌受累。临床特征表现为一般无咀嚼、吞咽、构音困难，生活自理无困难。对药物治疗反应及预后一般。
ⅡB型(中度全身型)受累肌群：四肢肌群中等受累，常伴眼外肌受累。临床特征表现为一般有咀嚼、吞咽、构音困难，生活自理有困难。对药物治疗反应及预后一般。
Ⅲ型：即重度激进型。急性起病、进展较快，多于起病数周或数月内出现球麻痹(舌咽、迷走、舌下神经)，常伴眼肌受累，生活不能自理，多于半年内出现呼吸肌麻痹。对药物治疗反应差、预后差。
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Ⅳ型：即迟发重症型。潜隐性起病，进展较慢，多于二年内逐渐由Ⅰ、ⅡA、ⅡB发展到球麻痹和呼吸肌麻痹。临床起病半年以后出现呼吸肌麻痹属此型。对药物治疗反应差，预后差。
Ⅴ型：即肌萎缩型。指重症肌无力病人于起病后半年即出现肌萎缩。
2.据发病年龄、临床特征分型法：
新生儿一过性重症肌无力：
如母亲患重症肌无力，娩出的新生儿中约1/7患本病。患儿出生后数小时至3天内，可出现相应表现，如哭声无力，吸吮、吞咽、呼吸均显困难，肌肉迟缓，腱反射减弱或消失等。患儿很少有眼外肌麻痹及上睑下垂。如未注意家族史，易与分娩性脑损伤、肌无力综合征等混淆。肌肉注射新斯的明或腾喜龙，症状立即减轻。患儿血中乙酰胆碱受体抗体可增高。
新生儿先天性重症肌无力：又名新生儿持续性肌无力。患儿母亲无重症肌无力。本病多有家族史，可呈常染色体隐性遗传。患儿出生后主要表现为上睑下垂，眼外肌麻痹。全身肌无力，哭声低弱和呼吸困难者并不常见。肌无力症状较轻，但持续存在。血中乙酰胆碱受体抗体水平不高，血浆交换治疗及抗胆碱脂酶药物均无效。
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儿童型重症肌无力：最多见，发病最小年龄为6个月，发病年龄高峰在出生后第二年及第三年。女性患儿较多。根据临床特征可分为眼肌型、脑干型及全身型。①眼肌型：最多见，受累肌群是指单纯眼外肌受累，但无其他肌群受累之临床和电生理所见。临床特征首发症状多数先见一侧或双侧眼睑下垂，晨轻暮重，也可表现眼球活动障碍、复视、凝视、斜视等。重症患儿表现双侧眼球几乎不动。②全身型：有一组以上肌群受累，主要累及四肢。临床症状轻者四肢肌群轻度受累，致使走路及举手动作不能持久，上楼梯易疲劳。常伴眼外肌受累，一般无咀嚼、吞咽、构音困难。重者常需卧床，除伴有眼外肌受累外，尚有咀嚼、吞咽、构音困难，以及程度不等的呼吸肌无力。③脑干型：突出症状是吞咽困难，声带嘶哑等，可伴有上睑下垂及全身肌无力。
病程
该病病程缓慢，常有长时间的缓解期，此时病象减退，甚至消失。缓解与急性发病可交替出现。患儿常因呼吸道感染诱发本病，且可反复多次。
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诊断
临床表现：可见活动后加重，休息后减轻的朝轻暮重的骨骼肌无力。
药理学试验：
①甲基硫酸新斯的明皮下或肌肉注射，用量为0.02～0.03mg/kg/次，一般婴幼儿用0.25～0.35mg。儿童最大剂量不超过1.0mg。用药后可使肌力一时增强，敏感者在数分钟后即见眼裂增大、发音响亮、动作有力。
②腾喜龙是类似溴化新斯的明的抗箭毒类药物。正常人肌注腾喜龙后，肌力并不改变，重症肌无力患者用后症状常有明显改变。新生儿剂量为0.5～1mg/次；儿童体重34kg以下者2mg/次，体重34kg以上者5mg/次，肌肉注射。通常用药1分钟后即出现良好效果，5分钟内药物作用消失。因腾喜龙作用时间短，排泄快，目前多作首选药物。
乙酰胆碱受体抗体(AchR-Ab)：可见浓度增高。
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此外，尚可做免疫病理学活检、胸腺的影像学诊断以及电生理检查。
鉴别诊断
该病须与脊髓灰质炎的延髓型、急性感染性多发性神经根神经炎、脑干脑炎、脑肿瘤、进行性肌营养不良等相鉴别。
治疗
辨证要点：
①辨舌脉：脾气虚弱以舌质淡，舌体胖，舌苔薄白或白腻，脉象缓滑为主；脾肾阳虚以舌质淡嫩，舌体胖，舌苔白滑或白腻，脉象沉迟无力为主；肝肾阴虚则见舌质红，舌体瘦小，少苔，脉象弦细。
②辨气血阴阳：偏于气虚可见面色萎黄，食欲不振，身体倦怠乏力，大便溏薄；偏于阳虚者，形寒肢冷，面色惨白，腰膝酸软，大便清稀，完谷不化；偏于阴虚者，面色潮红，口干喜饮，午后盗汗，心烦起急，手足心热，大便干结；偏于血虚者，面色萎黄或##白，心悸气短，心烦起急，手足心热，大便干结。
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③辨病情轻重：轻者以眼睑下垂为主，全身症状不明显。重者全身萎软无力，咬嚼无力，活动受限。
④辨常证与变证：常证虽肌肉萎软无力，但无生命危象，变证则呼吸困难，吞咽困难，构音不清，全身肌肉极度萎软无力，动转困难甚则瘫痪。
治疗原则：
虚则补之，损则益之。以补脾复力为主，兼顾它脏。
分证论治：
①脾气虚弱
主症：轻者仅眼睑下垂，朝轻暮重，重者则兼见全身肌肉萎软无力，面色萎黄，食欲不振，大便溏薄，舌质淡，舌体胖，边有齿痕，舌苔薄白，脉象缓滑。
治法：健脾益气，升提下陷。
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方药：补中益气汤加减。
②脾肾阳虚
主症：全身萎软无力，咬嚼无力，活动受限，形寒肢冷，面色惨白，腰膝酸软，大便清稀，完谷不化。舌质淡嫩，舌体胖，舌苔白滑或白腻，脉象沉迟无力。
治法：益气健脾，温阳补肾。
方药：右归饮加减。
③肝肾阴虚
主症：全身肌肉萎软无力，眼睑下垂，复视、凝视、斜视，或眼球震颤，视物不能，面色潮红，口干喜饮，午后盗汗，心烦起急，手足心热，大便干结。舌质红，舌体瘦小，少苔，脉象弦细。
治法：补肾健脾，养血柔肝。
方药：杞菊地黄丸合一贯煎加减。
, 百拇医药
④变证(重症肌无力危象)
主症：呼吸困难，吞咽困难，构音不清，语声低微，痰涎壅盛，无力咯出，全身肌肉极度萎软无力，动转困难甚则瘫痪。舌淡苔白，脉象细微无力。
治法：温脾回阳，救逆固脱。
方药：参附汤合升陷汤加减。
西医治疗：
①胆碱脂酶抑制剂：适用于除胆碱能危象以外的所有重症肌无力病人。首选药物为吡啶斯的明。口服剂量为：新生儿5mg/次；婴幼儿10～15mg/次；年长儿20～30mg/次，最大量不超过60mg/次。每日3次或六小时1次。
②肾上腺皮质激素：首选药物为强的松，应正规长期治疗。
③细胞毒剂：对难治病例可慎重选用环磷酰胺、硫唑嘌呤等药物。
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④胸腺摘除术：常用于成人患者。下列病人可选择该法治疗：全身型重症肌无力，病程在一年以内，术后缓解率高；胸腺肿瘤或胸腺增生者；眼肌型难治病例。
⑤血浆交换。
重症肌无力危象及抢救
临床表现：
①肌无力危象：是指因患儿本身病情加重或治疗不当引起呼吸肌无力所致的严重呼吸功能不全状态。
②胆碱能危象：除有明显肌无力外，还有抗胆碱脂酶药物过量的临床表现，如面色苍白、腹泻、呕吐、高血压、心动过缓、瞳孔缩小及粘膜分泌物增多等。
③反拗性危象：具有肌无力危象及胆碱能危象之表现，但用抗胆碱脂酶药或阿托品治疗均无效，只能对症治疗。
, http://www.100md.com 确诊：
确诊为重症肌无力病人，应与格林-巴利综合征及其他原因引起的肌肉疾病相鉴别。用腾喜龙试验区别属哪一种危象。
治疗：
①一般急救：气管插管和正压人工呼吸，或气管切开。
②药物治疗：对于肌无力危象可采用胆碱脂酶抑制剂及肾上腺皮质类固醇；胆碱能危象用阿托品；对胆碱能抑制剂治疗无反应的反拗性危象应对症治疗。
临床体会
重症肌无力治疗重点责之于脾，因为中医认为脾主肌肉，脾气虚弱则肌肉萎软无力，治疗亦应抓住健脾生肌，恢复肌力。益气是升举下陷之气的根本。根据涉及到的脏腑不同，再进行适当的加减化裁。脾病及肺者佐用宣肺、开肺、清肺、补肺之法，从肺论治；脾病及心，佐以补心生血、清心除烦之法，从心论治；脾病及肝，佐以养血柔肝、平肝熄风之法，从肝论治；脾病及肾，佐以温阳补肾，益精填髓之法，从肾论治。同时，注意五脏之间相互联系，补其不足，损其有余，调其平衡，理顺阴阳，斯为本病的基本大法。本病病位在脾，治疗之时要注意时时顾护脾胃，有胃气则生，无胃气则亡。从它脏论治，亦应顾护及脾胃。
其用药，应重用健脾益气之药，如黄芪、党参、茯苓、炒白术等。同时重用升提下陷之药，如升麻、柴胡、桔梗等。如若患儿有火热之象，应以升阳散火之法，慎用泻下、清火、解毒、重镇之药，以防损及已经虚损之脾气而加重病情。, 百拇医药(徐荣谦)
从临床适用角度来定义重症肌无力，其特点为：
1. 临床上表现为活动后加重、休息后减轻的晨轻暮重的骨骼肌无力。
2. 病程可有加重、缓解趋势。
3. 电生理上表现为低频重复电刺激的波幅递减和微小终板电位降低。
4. 药理学上表现为胆碱脂酶抑制剂治疗有效，对箭毒类药物过度敏感。
5. 胆碱受体减少，免疫学上表现为血清中乙酰胆碱受体抗体增高等。
6. 免疫病理学上表现为神经-肌肉接头处突触后膜的皱折减少、变平坦和突触后膜上乙酰胆碱受体减少。
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本病属于中医“痿证”的范畴。
中医病因病机
本病主要由先天禀赋不足，后天失养，或由于久病失治导致脾气虚损，气血生化乏源，全身肌肉失养而致萎软无力。
西医发病机制
重症肌无力的本质是自身免疫应答反应，其攻击的靶子是神经肌肉接头处突触后膜上的乙酰胆碱受体，因而血中存在相应的乙酰胆碱受体抗体和被乙酰胆碱受体致敏的T细胞以及分泌乙酰胆碱受体抗体的B细胞。乙酰胆碱受体抗体通过不同机制，最终使有功能的乙酰胆碱受体数目减少；神经肌肉传递发生障碍，从而导致相应肌群的肌肉易疲劳性及临床上的肌无力。
临床表现与分型
1.改良Osserman 分型法：据受累肌群、病程、治疗和预后等分五型。
, 百拇医药
Ⅰ型：即眼肌型。单纯眼外肌受累，无其他肌群受累之临床和电生理所见，也不向其他肌群发展。对肾上腺皮质类固醇治疗反应佳，预后佳。
Ⅱ型：即全身型。有一组以上肌群受累，主要累及四肢，药物治疗反应好、预后佳。该型又可分为两型：
ⅡA型(轻度全身型)受累肌群：四肢肌群轻度受累，常伴眼外肌受累。临床特征表现为一般无咀嚼、吞咽、构音困难，生活自理无困难。对药物治疗反应及预后一般。
ⅡB型(中度全身型)受累肌群：四肢肌群中等受累，常伴眼外肌受累。临床特征表现为一般有咀嚼、吞咽、构音困难，生活自理有困难。对药物治疗反应及预后一般。
Ⅲ型：即重度激进型。急性起病、进展较快，多于起病数周或数月内出现球麻痹(舌咽、迷走、舌下神经)，常伴眼肌受累，生活不能自理，多于半年内出现呼吸肌麻痹。对药物治疗反应差、预后差。
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Ⅳ型：即迟发重症型。潜隐性起病，进展较慢，多于二年内逐渐由Ⅰ、ⅡA、ⅡB发展到球麻痹和呼吸肌麻痹。临床起病半年以后出现呼吸肌麻痹属此型。对药物治疗反应差，预后差。
Ⅴ型：即肌萎缩型。指重症肌无力病人于起病后半年即出现肌萎缩。
2.据发病年龄、临床特征分型法：
新生儿一过性重症肌无力：
如母亲患重症肌无力，娩出的新生儿中约1/7患本病。患儿出生后数小时至3天内，可出现相应表现，如哭声无力，吸吮、吞咽、呼吸均显困难，肌肉迟缓，腱反射减弱或消失等。患儿很少有眼外肌麻痹及上睑下垂。如未注意家族史，易与分娩性脑损伤、肌无力综合征等混淆。肌肉注射新斯的明或腾喜龙，症状立即减轻。患儿血中乙酰胆碱受体抗体可增高。
新生儿先天性重症肌无力：又名新生儿持续性肌无力。患儿母亲无重症肌无力。本病多有家族史，可呈常染色体隐性遗传。患儿出生后主要表现为上睑下垂，眼外肌麻痹。全身肌无力，哭声低弱和呼吸困难者并不常见。肌无力症状较轻，但持续存在。血中乙酰胆碱受体抗体水平不高，血浆交换治疗及抗胆碱脂酶药物均无效。
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儿童型重症肌无力：最多见，发病最小年龄为6个月，发病年龄高峰在出生后第二年及第三年。女性患儿较多。根据临床特征可分为眼肌型、脑干型及全身型。①眼肌型：最多见，受累肌群是指单纯眼外肌受累，但无其他肌群受累之临床和电生理所见。临床特征首发症状多数先见一侧或双侧眼睑下垂，晨轻暮重，也可表现眼球活动障碍、复视、凝视、斜视等。重症患儿表现双侧眼球几乎不动。②全身型：有一组以上肌群受累，主要累及四肢。临床症状轻者四肢肌群轻度受累，致使走路及举手动作不能持久，上楼梯易疲劳。常伴眼外肌受累，一般无咀嚼、吞咽、构音困难。重者常需卧床，除伴有眼外肌受累外，尚有咀嚼、吞咽、构音困难，以及程度不等的呼吸肌无力。③脑干型：突出症状是吞咽困难，声带嘶哑等，可伴有上睑下垂及全身肌无力。
病程
该病病程缓慢，常有长时间的缓解期，此时病象减退，甚至消失。缓解与急性发病可交替出现。患儿常因呼吸道感染诱发本病，且可反复多次。
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诊断
临床表现：可见活动后加重，休息后减轻的朝轻暮重的骨骼肌无力。
药理学试验：
①甲基硫酸新斯的明皮下或肌肉注射，用量为0.02～0.03mg/kg/次，一般婴幼儿用0.25～0.35mg。儿童最大剂量不超过1.0mg。用药后可使肌力一时增强，敏感者在数分钟后即见眼裂增大、发音响亮、动作有力。
②腾喜龙是类似溴化新斯的明的抗箭毒类药物。正常人肌注腾喜龙后，肌力并不改变，重症肌无力患者用后症状常有明显改变。新生儿剂量为0.5～1mg/次；儿童体重34kg以下者2mg/次，体重34kg以上者5mg/次，肌肉注射。通常用药1分钟后即出现良好效果，5分钟内药物作用消失。因腾喜龙作用时间短，排泄快，目前多作首选药物。
乙酰胆碱受体抗体(AchR-Ab)：可见浓度增高。
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此外，尚可做免疫病理学活检、胸腺的影像学诊断以及电生理检查。
鉴别诊断
该病须与脊髓灰质炎的延髓型、急性感染性多发性神经根神经炎、脑干脑炎、脑肿瘤、进行性肌营养不良等相鉴别。
治疗
辨证要点：
①辨舌脉：脾气虚弱以舌质淡，舌体胖，舌苔薄白或白腻，脉象缓滑为主；脾肾阳虚以舌质淡嫩，舌体胖，舌苔白滑或白腻，脉象沉迟无力为主；肝肾阴虚则见舌质红，舌体瘦小，少苔，脉象弦细。
②辨气血阴阳：偏于气虚可见面色萎黄，食欲不振，身体倦怠乏力，大便溏薄；偏于阳虚者，形寒肢冷，面色惨白，腰膝酸软，大便清稀，完谷不化；偏于阴虚者，面色潮红，口干喜饮，午后盗汗，心烦起急，手足心热，大便干结；偏于血虚者，面色萎黄或##白，心悸气短，心烦起急，手足心热，大便干结。
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③辨病情轻重：轻者以眼睑下垂为主，全身症状不明显。重者全身萎软无力，咬嚼无力，活动受限。
④辨常证与变证：常证虽肌肉萎软无力，但无生命危象，变证则呼吸困难，吞咽困难，构音不清，全身肌肉极度萎软无力，动转困难甚则瘫痪。
治疗原则：
虚则补之，损则益之。以补脾复力为主，兼顾它脏。
分证论治：
①脾气虚弱
主症：轻者仅眼睑下垂，朝轻暮重，重者则兼见全身肌肉萎软无力，面色萎黄，食欲不振，大便溏薄，舌质淡，舌体胖，边有齿痕，舌苔薄白，脉象缓滑。
治法：健脾益气，升提下陷。
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方药：补中益气汤加减。
②脾肾阳虚
主症：全身萎软无力，咬嚼无力，活动受限，形寒肢冷，面色惨白，腰膝酸软，大便清稀，完谷不化。舌质淡嫩，舌体胖，舌苔白滑或白腻，脉象沉迟无力。
治法：益气健脾，温阳补肾。
方药：右归饮加减。
③肝肾阴虚
主症：全身肌肉萎软无力，眼睑下垂，复视、凝视、斜视，或眼球震颤，视物不能，面色潮红，口干喜饮，午后盗汗，心烦起急，手足心热，大便干结。舌质红，舌体瘦小，少苔，脉象弦细。
治法：补肾健脾，养血柔肝。
方药：杞菊地黄丸合一贯煎加减。
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④变证(重症肌无力危象)
主症：呼吸困难，吞咽困难，构音不清，语声低微，痰涎壅盛，无力咯出，全身肌肉极度萎软无力，动转困难甚则瘫痪。舌淡苔白，脉象细微无力。
治法：温脾回阳，救逆固脱。
方药：参附汤合升陷汤加减。
西医治疗：
①胆碱脂酶抑制剂：适用于除胆碱能危象以外的所有重症肌无力病人。首选药物为吡啶斯的明。口服剂量为：新生儿5mg/次；婴幼儿10～15mg/次；年长儿20～30mg/次，最大量不超过60mg/次。每日3次或六小时1次。
②肾上腺皮质激素：首选药物为强的松，应正规长期治疗。
③细胞毒剂：对难治病例可慎重选用环磷酰胺、硫唑嘌呤等药物。
, http://www.100md.com
④胸腺摘除术：常用于成人患者。下列病人可选择该法治疗：全身型重症肌无力，病程在一年以内，术后缓解率高；胸腺肿瘤或胸腺增生者；眼肌型难治病例。
⑤血浆交换。
重症肌无力危象及抢救
临床表现：
①肌无力危象：是指因患儿本身病情加重或治疗不当引起呼吸肌无力所致的严重呼吸功能不全状态。
②胆碱能危象：除有明显肌无力外，还有抗胆碱脂酶药物过量的临床表现，如面色苍白、腹泻、呕吐、高血压、心动过缓、瞳孔缩小及粘膜分泌物增多等。
③反拗性危象：具有肌无力危象及胆碱能危象之表现，但用抗胆碱脂酶药或阿托品治疗均无效，只能对症治疗。
, http://www.100md.com 确诊：
确诊为重症肌无力病人，应与格林-巴利综合征及其他原因引起的肌肉疾病相鉴别。用腾喜龙试验区别属哪一种危象。
治疗：
①一般急救：气管插管和正压人工呼吸，或气管切开。
②药物治疗：对于肌无力危象可采用胆碱脂酶抑制剂及肾上腺皮质类固醇；胆碱能危象用阿托品；对胆碱能抑制剂治疗无反应的反拗性危象应对症治疗。
临床体会
重症肌无力治疗重点责之于脾，因为中医认为脾主肌肉，脾气虚弱则肌肉萎软无力，治疗亦应抓住健脾生肌，恢复肌力。益气是升举下陷之气的根本。根据涉及到的脏腑不同，再进行适当的加减化裁。脾病及肺者佐用宣肺、开肺、清肺、补肺之法，从肺论治；脾病及心，佐以补心生血、清心除烦之法，从心论治；脾病及肝，佐以养血柔肝、平肝熄风之法，从肝论治；脾病及肾，佐以温阳补肾，益精填髓之法，从肾论治。同时，注意五脏之间相互联系，补其不足，损其有余，调其平衡，理顺阴阳，斯为本病的基本大法。本病病位在脾，治疗之时要注意时时顾护脾胃，有胃气则生，无胃气则亡。从它脏论治，亦应顾护及脾胃。
其用药，应重用健脾益气之药，如黄芪、党参、茯苓、炒白术等。同时重用升提下陷之药，如升麻、柴胡、桔梗等。如若患儿有火热之象，应以升阳散火之法，慎用泻下、清火、解毒、重镇之药，以防损及已经虚损之脾气而加重病情。, 百拇医药(徐荣谦)
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