重型自身免疫性肝炎的误诊教训
郭利民 徐道振
病例 女，60岁，无特殊流行病学史。3个月前开始发热，无明显诱因，呈间断性，体温最高达40.2℃，对症治疗无效。20天前病情加重，乏力、纳差、恶心、厌油腻食物，尿色明显加深，色如浓茶。某社区医院查肝功：ALT>1000U/L，TBIL168μmol/L；嗜肝病毒血清标志物：Anti-HBc及Anti-Hbe(十)，疑“病毒性肝炎”转至某传染病院。入院体温38.9℃，精神萎靡，全身皮肤中度黄染，肝掌(十)、蜘蛛痣(—)。巩膜中度黄染，颈软，甲状腺不大。心肺无异常所见。腹平软，腹壁静脉无曲张，肝肋下及边，脾未扪及，肝上界于右锁中线第5肋间，腹水征(—)。双下肢无水肿，扑翼震颤及踝阵挛均(—)。B超：肝弥漫性病变，未探及腹水。外周血象正常；血沉16mm/60min；血液生化：ALT456U/L，AST784 U/L，TBIL 216.4μmol/L，DBILl60.1μmol/L，ALB30.0g/L；A/G比值0.9，CHE3640U/L，CHO2.30 mmol/L；PTA69.9%；血清免疫学：γ球蛋白30.4%，IgG22.26g/L，类风湿因子及C反应蛋白亦显著增高；乙肝病毒血清抗原抗体检查：HbsAg(—)，Anti-HBs(十)，Anti-HBc(十)，HBeAg(—)，Anti-HBe(十)。入院后经保肝、退黄、退热等对症治疗后，病人体温持续在38～39℃之间，黄疸加深，乏力及消化道症状加重，并出现腹水。1周后复查，ALT 95U/L，ASTl07U/L，TBIL443.8μmol/L，DBIL240.7μmol/L；PTA32.5%。临床考虑慢重肝诊断。第2周，病人仍呈中高热，全身出现密集之充血性斑丘疹，口腔粘膜可见多发性溃疡。进一步追问病史，诉近年来曾有对称性膝、肘等大关节疼痛，本次发热后反复出现全身性皮疹并伴口、舌干燥，口腔粘膜多发性溃疡及双眼干涩等症状。始疑及自身免疫性肝炎。化验回报：Anti-HBc-IgM(—)，HBV-DNA斑点杂交法(—)；甲、丙、丁、戊，EBV、CMV、抗麻疹病毒抗体均(—)；两次查ANA l:80(十)。应用皮质类固醇激素试验性治疗，病人体温渐降至正常，全身及消化道症状消失，腹水消退，第8周肝功：ALT21 U/L，AST25U/L，TBILl9.1μmol/L，DBIL 9.8μmol/L；PTA75.1%，基本恢复正常。最后确诊为：自身免疫性肝炎，重型。
, 百拇医药
案例分析
本案例特点：①无肝炎病史、无HBV现症感染及其他嗜肝病毒感染的血清免疫学证据；有关节炎、干燥综合征等自身免疫性疾病病史。②间歇性中高热为本案例的主要表现，持续于病程始终，长达3个多月之久；伴有全身性皮疹、口腔粘膜溃疡等表现；血清免疫学检查γ球蛋白、IgG增高，类风湿因子、C反应蛋白及ANA均阳性。③病程后期才表现出明显的肝炎症状，乏力及消化道症状进行性加重，并出现腹水。高度黄疸伴酶胆分离，PTA亦降至40%以下。④应用皮质激素治疗有效。
误诊原因及教训
①问诊不详，遗漏了关节炎、干燥综合征等有重要参考价值的病史，以及皮疹、口腔溃疡等发热的伴随征。直到病人再度出现有关典型表现时，才重新询问病史及进行有关ANA等自身抗体检查，以致诊断延误。②虽有黄疸加深、酶胆分离、乏力、消化道症状加重、PTA<40%等重度肝损害甚至肝细胞坏死表现；但无HBV现症感染及其他嗜肝病毒感染的证据，故不能诊断为慢重肝。③忽略了发热这一主要表现。间歇性中高热3个月后始出现肝损害，显然与病毒性肝炎或肝坏死的发热不同。尽管肝炎黄疸前期可出现发热，尤其是急性乙型者可伴随皮疹、关节痛等免疫复合物病(血清病)样表现，但持续时间一般为5～7天，最长不超过3周。④在分析实验室检查结果时局限于肝功改变，对γ球蛋白、IgG增高，类风湿因子及C反应蛋白阳性等血清病表现未予深究。, 百拇医药
病例 女，60岁，无特殊流行病学史。3个月前开始发热，无明显诱因，呈间断性，体温最高达40.2℃，对症治疗无效。20天前病情加重，乏力、纳差、恶心、厌油腻食物，尿色明显加深，色如浓茶。某社区医院查肝功：ALT>1000U/L，TBIL168μmol/L；嗜肝病毒血清标志物：Anti-HBc及Anti-Hbe(十)，疑“病毒性肝炎”转至某传染病院。入院体温38.9℃，精神萎靡，全身皮肤中度黄染，肝掌(十)、蜘蛛痣(—)。巩膜中度黄染，颈软，甲状腺不大。心肺无异常所见。腹平软，腹壁静脉无曲张，肝肋下及边，脾未扪及，肝上界于右锁中线第5肋间，腹水征(—)。双下肢无水肿，扑翼震颤及踝阵挛均(—)。B超：肝弥漫性病变，未探及腹水。外周血象正常；血沉16mm/60min；血液生化：ALT456U/L，AST784 U/L，TBIL 216.4μmol/L，DBILl60.1μmol/L，ALB30.0g/L；A/G比值0.9，CHE3640U/L，CHO2.30 mmol/L；PTA69.9%；血清免疫学：γ球蛋白30.4%，IgG22.26g/L，类风湿因子及C反应蛋白亦显著增高；乙肝病毒血清抗原抗体检查：HbsAg(—)，Anti-HBs(十)，Anti-HBc(十)，HBeAg(—)，Anti-HBe(十)。入院后经保肝、退黄、退热等对症治疗后，病人体温持续在38～39℃之间，黄疸加深，乏力及消化道症状加重，并出现腹水。1周后复查，ALT 95U/L，ASTl07U/L，TBIL443.8μmol/L，DBIL240.7μmol/L；PTA32.5%。临床考虑慢重肝诊断。第2周，病人仍呈中高热，全身出现密集之充血性斑丘疹，口腔粘膜可见多发性溃疡。进一步追问病史，诉近年来曾有对称性膝、肘等大关节疼痛，本次发热后反复出现全身性皮疹并伴口、舌干燥，口腔粘膜多发性溃疡及双眼干涩等症状。始疑及自身免疫性肝炎。化验回报：Anti-HBc-IgM(—)，HBV-DNA斑点杂交法(—)；甲、丙、丁、戊，EBV、CMV、抗麻疹病毒抗体均(—)；两次查ANA l:80(十)。应用皮质类固醇激素试验性治疗，病人体温渐降至正常，全身及消化道症状消失，腹水消退，第8周肝功：ALT21 U/L，AST25U/L，TBILl9.1μmol/L，DBIL 9.8μmol/L；PTA75.1%，基本恢复正常。最后确诊为：自身免疫性肝炎，重型。
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案例分析
本案例特点：①无肝炎病史、无HBV现症感染及其他嗜肝病毒感染的血清免疫学证据；有关节炎、干燥综合征等自身免疫性疾病病史。②间歇性中高热为本案例的主要表现，持续于病程始终，长达3个多月之久；伴有全身性皮疹、口腔粘膜溃疡等表现；血清免疫学检查γ球蛋白、IgG增高，类风湿因子、C反应蛋白及ANA均阳性。③病程后期才表现出明显的肝炎症状，乏力及消化道症状进行性加重，并出现腹水。高度黄疸伴酶胆分离，PTA亦降至40%以下。④应用皮质激素治疗有效。
误诊原因及教训
①问诊不详，遗漏了关节炎、干燥综合征等有重要参考价值的病史，以及皮疹、口腔溃疡等发热的伴随征。直到病人再度出现有关典型表现时，才重新询问病史及进行有关ANA等自身抗体检查，以致诊断延误。②虽有黄疸加深、酶胆分离、乏力、消化道症状加重、PTA<40%等重度肝损害甚至肝细胞坏死表现；但无HBV现症感染及其他嗜肝病毒感染的证据，故不能诊断为慢重肝。③忽略了发热这一主要表现。间歇性中高热3个月后始出现肝损害，显然与病毒性肝炎或肝坏死的发热不同。尽管肝炎黄疸前期可出现发热，尤其是急性乙型者可伴随皮疹、关节痛等免疫复合物病(血清病)样表现，但持续时间一般为5～7天，最长不超过3周。④在分析实验室检查结果时局限于肝功改变，对γ球蛋白、IgG增高，类风湿因子及C反应蛋白阳性等血清病表现未予深究。, 百拇医药