中医临床禁忌系列讲座：水肿
水肿是指各种原因导致气化不利，津液失常，水液潴留泛发于肌肤所引起的一种病证。实际上它是由于过多的液体积聚在身体的组织间隙内所形成。水肿常较明显地表现在眼皮、面部、阴囊及下肢，久病卧床者臀部和腰部可出现，严重者表现为全身水肿。水肿部位的皮肤发紧、肿胀，严重时皮肤发亮，甚至渗水。
水肿产生的主要因素有钠与水的潴留，如继发性醛固酮增多症；毛细血管滤过压升高，如右心功能不全；毛细血管通透性增高，如急性肾炎等；血浆胶体渗透压降低，如血清白蛋白减少；淋巴回流受阻，如丝虫病等。
诊断注意事项
1.注意辨别部位
(1)全身性水肿：①心脏性：主要是右心功能不全的表现。各种心脏病有右心衰竭时均可出现。除缩窄性心包炎外，一般均有器质性杂音或心脏扩大，通过仔细体检多可初步诊断。易漏诊者为无明显杂音之心肌炎及心包炎，应注意检查心脏扩大之体征或心脏X线透视。②肾脏性：各种急慢性肾炎均可出现水肿，肾病综合征的水肿相对严重。一般的尿常规检查多可初步判定。③肝脏性：任何肝脏疾病引起血浆白蛋白明显降低时均可出现水肿，但往往先有腹水。此时肝脏疾病之症状、体征及实验室检查均已明显异常，不易漏诊。但需注意在急性或迁延性肝炎时，由于有尿潴留倾向，亦可出现轻度浮肿。④营养代谢性：常由于慢性消耗性疾病及营养障碍性疾病引起，其主要原因为血浆蛋白降低、贫血、维生素B1缺乏。做血浆蛋白及血色素测定即可诊断。对慢性疾病特别是年龄较大者，如无血浆蛋白降低及明显贫血时，应考虑维生素B1缺乏的可能。对此，可注射维生素B1每日100mg，进行诊断性治疗，但注意应先做过敏试验。⑤内分泌性：常见于甲状腺功能减退症、肾上腺皮质功能亢进、原发性醛固酮增多症或长期使用较大量皮质激素时。
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(2)局部性水肿：多由于静脉或淋巴回流受阻或毛细血管渗透性增加所致。①感染中毒性：常见血栓性静脉炎、丹毒、疥、痈、蜂窝组织炎以及蛇或虫咬中毒等。诊断主要依据感染症状，局部检查有红、肿、热、痛。②淋巴回流梗阻：如慢性淋巴管炎、丝虫病、淋巴管周围受压等。局部检查除水肿外，可见皮肤如橘皮样，毛孔显著。慢性或反复发作时，可出现局部皮肤增厚(象皮肿)及色素沉着。疑为丝虫病者，可作周围血液丝蚴检查。手术后水肿(如乳房癌术后)亦可由此原因引起。③物理性：如灼伤、冻伤等。大面积灼伤的水肿可为全身性。④变态反应性：常见血管神经性水肿，以及过敏性或接触性皮炎等。⑤神经营养障碍：如肢体麻痹瘫痪时出现者。⑥静脉受阻：由于纵隔肿瘤、胸腔内动脉瘤或淋巴结肿大等引起上腔静脉回流障碍，可表现为头、面、颈及两上肢水肿；由于血栓形成、腹内肿块、卵巢囊肿、怀孕子宫、腹水等之压迫，以及癌肿在下腔静脉内转移等引起下腔静脉回流障碍。表现为两侧下肢水肿，伴有腹壁水肿及静脉曲张，以及原有疾病之症状。⑦正常妊娠时，由于下肢静脉回流受阻(常同时伴有体内水盐潴留)引起下肢水肿，但必须注意与妊娠毒血症之肾功能受损鉴别。尿常规检查(妊娠尿毒症有较重的蛋白尿)、血压测定(妊娠尿毒症有明显高血压)以及必要时做肾功能试验有助于区别。⑧特发性水肿：女性多见。特点是水肿与体位有关，直立或工作劳累后出现，平卧后水肿即逐渐消退，常伴有其他神经衰弱症状。目前认为此情况可能是由于直立时交感神经兴奋不足，导致脑部血液供应相对不足，通过容量感受器反射引起醛固酮分泌增加所致。
, 百拇医药
2.注意辨别性质
水肿部位软而易动，多为心、肝、肾等因素引起的一般性水肿；局部突然出现的硬而有弹性，不伴疼痛的水肿，属于神经血管性原因；皮肤粗糙增厚，按之无凹陷，见于丝虫病及甲状腺功能减退症。
还应注意一点，由于液体在体内各组织中是呈弥漫性分布的，在早期即使有一定量的液体潴留，也可不表现出水肿，但此时会有体重的增加。因此，临床上若遇到无明确原因可解释的短期内的体重增加即应考虑到水肿的可能。
3.注意突出重点
临床诊断水肿应依照先易后难，先常见后少见的原则。水肿最常见的是由于心、肝、肾疾病所引起，因此检查的重点应首先围绕这几个脏器进行。水肿首先出现于身体的下垂部位，从下肢逐渐蔓延全身，形成速度较慢，严重者出现胸腹水，午后加重。这种情况应重度检查心脏功能，特别要注意心脏的听诊，并结合进行心电图、超声等检查；有轻度下肢肿胀，出现腹水者，肝脏疾病的可能性大。肝功能、腹部B超等有助于判断；水肿首先出现于组织松弛的部位，如眼睑或颜面，而后是足踝、下肢渐及全身，质软易动，清晨明显，肾脏疾病的可能性大。尿常规检查可初步判定，还要注意测量血压。
, 百拇医药
治疗处方禁忌
1.忌忽视病因治疗
病因治疗是从根本上解决水肿的关键。大多数水肿是有因可查的，但由于其成因的复杂性和人体差异性，部分患者可能会在短期内表现不典型，但应始终把追查病因放在首位。切忌因一时找不到病因而忽视之。
2.忌盲目对症治疗
为减轻或解除患者的病痛，在积极寻找病因的同时亦应配合必要的对症治疗。对于不同病因的全身性水肿，对症治疗均应遵循下列原则：
(1)适当限制钠盐的摄入量。但临床应注意一种特殊情况，当血钠浓度小于130mmol/L时，利尿剂的作用就会减弱，这时只是限盐利尿则有害无益，会造成血渗透压进一步降低，导致低渗性休克、肝肾综合征等危重情况出现。因此，这时不仅不能限盐，反应通过补充高渗NaCl维持渗透压、增强利尿剂作用的效果。但临床必须密切观察，同时随时检测血钠浓度。一般可短期给予3%NaCl300ml/日，6小时后尿量增加为有效的反应，不可超过7天。
, 百拇医药
(2)注意补钾。可给予氯化钾1克，日服3次，及维生素B110mg，日服3次。水肿较明显者，可用小剂量双氢克尿塞12.5mg，日服2～3次。疑有严重肾损害者应慎重。
(3)特发性水肿：苯丙胺5～10mg，早晨及下午各服1次。注意睡前不服，因其可引起失眠。同时注意不可长期应用，因该药有成瘾性。如效果仍不理想，可加用小量双氢克尿塞12.5mg，日服2次。
(4)经前期水肿：经前期10天少盐饮食，加用氯化钾或小剂量双氢克尿塞等利尿剂；经前期10天用甲基睾丸素，每次5mg，每日3次；顽固者亦可服口服避孕药(按避孕方法服用)。
3.中草药使用禁忌
中草药对治疗水肿有较好的疗效，如常用的五苓散、五皮饮等经典方剂。但临床应用须遵循辨证论治原则，首当辨阴阳虚实，定标本缓急，切忌见水就利。如用越婢汤治疗风水，当以微汗为宜，不可过度宣散，以免耗阴伤正；同时，更重要的是应在气化水行的基础上求其疗效，而不是简单追求一汗而愈。即根据患者的具体情况，通过温阳、健脾、补肾、降浊等攻补之法，恢复肺脾肾等重要脏器对体内水液的调节功能，以图根治。
, 百拇医药
发汗、利小便固然是中医治疗水肿的惯常之法，但须知道它实际只适用于阳证、实证。发汗在宣散水分的同时也会虚其阳气；利水在消肿的同时也能伤其阴液。对于阴证、虚证的治疗，当以滋阴温阳、扶持元气为根本大法。这时清利疏邪只可作为权宜之计。
医嘱禁忌
1.忌劳累
无论何种原因的水肿，适当休息都是非常重要的。不仅可以增加重要脏器的血液供应，还能减轻身体负荷，有利于尽快恢复。
2.忌外感
注意适时增减衣服，少去公众场所，防止外感诱发、加重病情。
3.注意忌盐限水
一般患者食盐量每日不超过3g，极重者可短期内给予无盐饮食。但低血钠者不可一味限盐；饮水量的限制一般以不超过前一天尿量加500ml为原则。
, 百拇医药
4.酌情配合食疗
(1)豆浆饮：每日以纯黄豆制的豆浆加糖200g，分6次进食，持续2～4天。豆浆饮食的第二天开始，改用无盐普食，可酌食水果或藕粉，以缓解饥饿感。由于豆浆饮食含钙低，含盐少，含维生素B1及烟酸较多，有利尿降压作用，用于治疗急性妊娠中毒症，有一定疗效。
(2)花生红枣大蒜煎：取花生125g，红枣10粒，大蒜30g，生油15g。将花生、大蒜洗净，分别去皮，红枣去核，大蒜切成薄片。把炒锅放在旺火上倒入生油烧至八成熟，先净大蒜下锅，速炒几下后，倒入花生、红枣，并加入清水1000ml，熬至花生熟后即可。一般服7～10次，每日1次。
(3)冬瓜羊肉汤：冬瓜50g，瘦羊肉50g克切片，先将冬瓜煮熟，再将与葱花、香油拌匀的羊肉放入冬瓜中煮沸即成，可佐餐食用。
(4)鲤鱼粥：取约500g的活鲤鱼1条，洗净切片煎汤；再取苎麻根20g，加水200g，煎成100克，去渣留汁入鲤鱼汤中，加入糯米50g，适量的葱、姜、油、盐等，煮成稀粥。每日早晚趁热服用，3～5天为1疗程。
, 百拇医药(张纾难)
水肿产生的主要因素有钠与水的潴留，如继发性醛固酮增多症；毛细血管滤过压升高，如右心功能不全；毛细血管通透性增高，如急性肾炎等；血浆胶体渗透压降低，如血清白蛋白减少；淋巴回流受阻，如丝虫病等。
诊断注意事项
1.注意辨别部位
(1)全身性水肿：①心脏性：主要是右心功能不全的表现。各种心脏病有右心衰竭时均可出现。除缩窄性心包炎外，一般均有器质性杂音或心脏扩大，通过仔细体检多可初步诊断。易漏诊者为无明显杂音之心肌炎及心包炎，应注意检查心脏扩大之体征或心脏X线透视。②肾脏性：各种急慢性肾炎均可出现水肿，肾病综合征的水肿相对严重。一般的尿常规检查多可初步判定。③肝脏性：任何肝脏疾病引起血浆白蛋白明显降低时均可出现水肿，但往往先有腹水。此时肝脏疾病之症状、体征及实验室检查均已明显异常，不易漏诊。但需注意在急性或迁延性肝炎时，由于有尿潴留倾向，亦可出现轻度浮肿。④营养代谢性：常由于慢性消耗性疾病及营养障碍性疾病引起，其主要原因为血浆蛋白降低、贫血、维生素B1缺乏。做血浆蛋白及血色素测定即可诊断。对慢性疾病特别是年龄较大者，如无血浆蛋白降低及明显贫血时，应考虑维生素B1缺乏的可能。对此，可注射维生素B1每日100mg，进行诊断性治疗，但注意应先做过敏试验。⑤内分泌性：常见于甲状腺功能减退症、肾上腺皮质功能亢进、原发性醛固酮增多症或长期使用较大量皮质激素时。
, http://www.100md.com
(2)局部性水肿：多由于静脉或淋巴回流受阻或毛细血管渗透性增加所致。①感染中毒性：常见血栓性静脉炎、丹毒、疥、痈、蜂窝组织炎以及蛇或虫咬中毒等。诊断主要依据感染症状，局部检查有红、肿、热、痛。②淋巴回流梗阻：如慢性淋巴管炎、丝虫病、淋巴管周围受压等。局部检查除水肿外，可见皮肤如橘皮样，毛孔显著。慢性或反复发作时，可出现局部皮肤增厚(象皮肿)及色素沉着。疑为丝虫病者，可作周围血液丝蚴检查。手术后水肿(如乳房癌术后)亦可由此原因引起。③物理性：如灼伤、冻伤等。大面积灼伤的水肿可为全身性。④变态反应性：常见血管神经性水肿，以及过敏性或接触性皮炎等。⑤神经营养障碍：如肢体麻痹瘫痪时出现者。⑥静脉受阻：由于纵隔肿瘤、胸腔内动脉瘤或淋巴结肿大等引起上腔静脉回流障碍，可表现为头、面、颈及两上肢水肿；由于血栓形成、腹内肿块、卵巢囊肿、怀孕子宫、腹水等之压迫，以及癌肿在下腔静脉内转移等引起下腔静脉回流障碍。表现为两侧下肢水肿，伴有腹壁水肿及静脉曲张，以及原有疾病之症状。⑦正常妊娠时，由于下肢静脉回流受阻(常同时伴有体内水盐潴留)引起下肢水肿，但必须注意与妊娠毒血症之肾功能受损鉴别。尿常规检查(妊娠尿毒症有较重的蛋白尿)、血压测定(妊娠尿毒症有明显高血压)以及必要时做肾功能试验有助于区别。⑧特发性水肿：女性多见。特点是水肿与体位有关，直立或工作劳累后出现，平卧后水肿即逐渐消退，常伴有其他神经衰弱症状。目前认为此情况可能是由于直立时交感神经兴奋不足，导致脑部血液供应相对不足，通过容量感受器反射引起醛固酮分泌增加所致。
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2.注意辨别性质
水肿部位软而易动，多为心、肝、肾等因素引起的一般性水肿；局部突然出现的硬而有弹性，不伴疼痛的水肿，属于神经血管性原因；皮肤粗糙增厚，按之无凹陷，见于丝虫病及甲状腺功能减退症。
还应注意一点，由于液体在体内各组织中是呈弥漫性分布的，在早期即使有一定量的液体潴留，也可不表现出水肿，但此时会有体重的增加。因此，临床上若遇到无明确原因可解释的短期内的体重增加即应考虑到水肿的可能。
3.注意突出重点
临床诊断水肿应依照先易后难，先常见后少见的原则。水肿最常见的是由于心、肝、肾疾病所引起，因此检查的重点应首先围绕这几个脏器进行。水肿首先出现于身体的下垂部位，从下肢逐渐蔓延全身，形成速度较慢，严重者出现胸腹水，午后加重。这种情况应重度检查心脏功能，特别要注意心脏的听诊，并结合进行心电图、超声等检查；有轻度下肢肿胀，出现腹水者，肝脏疾病的可能性大。肝功能、腹部B超等有助于判断；水肿首先出现于组织松弛的部位，如眼睑或颜面，而后是足踝、下肢渐及全身，质软易动，清晨明显，肾脏疾病的可能性大。尿常规检查可初步判定，还要注意测量血压。
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治疗处方禁忌
1.忌忽视病因治疗
病因治疗是从根本上解决水肿的关键。大多数水肿是有因可查的，但由于其成因的复杂性和人体差异性，部分患者可能会在短期内表现不典型，但应始终把追查病因放在首位。切忌因一时找不到病因而忽视之。
2.忌盲目对症治疗
为减轻或解除患者的病痛，在积极寻找病因的同时亦应配合必要的对症治疗。对于不同病因的全身性水肿，对症治疗均应遵循下列原则：
(1)适当限制钠盐的摄入量。但临床应注意一种特殊情况，当血钠浓度小于130mmol/L时，利尿剂的作用就会减弱，这时只是限盐利尿则有害无益，会造成血渗透压进一步降低，导致低渗性休克、肝肾综合征等危重情况出现。因此，这时不仅不能限盐，反应通过补充高渗NaCl维持渗透压、增强利尿剂作用的效果。但临床必须密切观察，同时随时检测血钠浓度。一般可短期给予3%NaCl300ml/日，6小时后尿量增加为有效的反应，不可超过7天。
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(2)注意补钾。可给予氯化钾1克，日服3次，及维生素B110mg，日服3次。水肿较明显者，可用小剂量双氢克尿塞12.5mg，日服2～3次。疑有严重肾损害者应慎重。
(3)特发性水肿：苯丙胺5～10mg，早晨及下午各服1次。注意睡前不服，因其可引起失眠。同时注意不可长期应用，因该药有成瘾性。如效果仍不理想，可加用小量双氢克尿塞12.5mg，日服2次。
(4)经前期水肿：经前期10天少盐饮食，加用氯化钾或小剂量双氢克尿塞等利尿剂；经前期10天用甲基睾丸素，每次5mg，每日3次；顽固者亦可服口服避孕药(按避孕方法服用)。
3.中草药使用禁忌
中草药对治疗水肿有较好的疗效，如常用的五苓散、五皮饮等经典方剂。但临床应用须遵循辨证论治原则，首当辨阴阳虚实，定标本缓急，切忌见水就利。如用越婢汤治疗风水，当以微汗为宜，不可过度宣散，以免耗阴伤正；同时，更重要的是应在气化水行的基础上求其疗效，而不是简单追求一汗而愈。即根据患者的具体情况，通过温阳、健脾、补肾、降浊等攻补之法，恢复肺脾肾等重要脏器对体内水液的调节功能，以图根治。
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发汗、利小便固然是中医治疗水肿的惯常之法，但须知道它实际只适用于阳证、实证。发汗在宣散水分的同时也会虚其阳气；利水在消肿的同时也能伤其阴液。对于阴证、虚证的治疗，当以滋阴温阳、扶持元气为根本大法。这时清利疏邪只可作为权宜之计。
医嘱禁忌
1.忌劳累
无论何种原因的水肿，适当休息都是非常重要的。不仅可以增加重要脏器的血液供应，还能减轻身体负荷，有利于尽快恢复。
2.忌外感
注意适时增减衣服，少去公众场所，防止外感诱发、加重病情。
3.注意忌盐限水
一般患者食盐量每日不超过3g，极重者可短期内给予无盐饮食。但低血钠者不可一味限盐；饮水量的限制一般以不超过前一天尿量加500ml为原则。
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4.酌情配合食疗
(1)豆浆饮：每日以纯黄豆制的豆浆加糖200g，分6次进食，持续2～4天。豆浆饮食的第二天开始，改用无盐普食，可酌食水果或藕粉，以缓解饥饿感。由于豆浆饮食含钙低，含盐少，含维生素B1及烟酸较多，有利尿降压作用，用于治疗急性妊娠中毒症，有一定疗效。
(2)花生红枣大蒜煎：取花生125g，红枣10粒，大蒜30g，生油15g。将花生、大蒜洗净，分别去皮，红枣去核，大蒜切成薄片。把炒锅放在旺火上倒入生油烧至八成熟，先净大蒜下锅，速炒几下后，倒入花生、红枣，并加入清水1000ml，熬至花生熟后即可。一般服7～10次，每日1次。
(3)冬瓜羊肉汤：冬瓜50g，瘦羊肉50g克切片，先将冬瓜煮熟，再将与葱花、香油拌匀的羊肉放入冬瓜中煮沸即成，可佐餐食用。
(4)鲤鱼粥：取约500g的活鲤鱼1条，洗净切片煎汤；再取苎麻根20g，加水200g，煎成100克，去渣留汁入鲤鱼汤中，加入糯米50g，适量的葱、姜、油、盐等，煮成稀粥。每日早晚趁热服用，3～5天为1疗程。
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