小剂量联合用药
主持人：您好。拜读《健康报》您主持编发的文章，启发很大。作为一名基层医生，在工作中遇到不少高血压患者，也有一些“高血压前期”者，是否需要药物治疗，同行之间意见亦不同。可否请您在以后编辑相关文章，供学习。谢谢! 张佩学
张佩学医生您好。本期给您和大家介绍卫生部今年的十年百项适宜技术推广项目之一《NAH个体化治疗方案及微机软件系统在人群高血压病防治中的推广应用》，其核心是“小剂量联合用药”阶梯式平稳降压。这个方案的剂量小到什么程度呢？如一片10毫克的心痛定只用到1/4或1/8的量，患者形容用药后“像下坡一样缓缓降压，心脏不难受，而不是像吃有些药，乘电梯似的直下，很不舒服。”这恰与今年欧洲高血压指南“小剂量联合用药”的方针完全吻合。而这个项目已经实际应用了十余年。该项目研制者刘建一医生说，面对我们国家每天将有6000患者因心脑血管病高血压而倒下，我们已经没有等候的余地。该方案之所以推广的另一点就是，其三味主药均为最便宜的国产常用药，每日平均费用约0.1元人民币，一年不过三四十元，患者能承受并坚持使用。 ——本版主持人
, 百拇医药
十五年前的一天我在门诊部值班，发现一名患者就诊时血压已经超过了240/120mmHg，我劝他住院治疗，他用疑虑的目光看了看我说“不用，我住几次院血压也下不来，两年多了总是这样，整天就像喝了酒那样晕乎，走路时脚下像踩了棉花。”
“你为什么不用药？”
“药？我吃得多了!光××××片我一天吃9片，再配上点别的降压药一块用，可血压就是不见下”。
出于职业的自我保护意识，我在病历上注明了“本人拒绝住院治疗”，随后小心地选择他没有用过的降压药物，嘱咐他按时服用。但过了两天患者复诊时血压依然没有改善，我又为他开了其他种类的降压药物，可患者的血压真是“老顽固”。通过他老伴知道他确实在按时服药，我觉得这个结果对我一个五年医科大学出来的医师简直是嘲讽。
我下决心要找到用药无效的症结。我查阅了国外文献，决定选用国内外公认的降压基本药物心痛定(N)、阿替洛尔 (A)和氢氯噻嗪
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(H)试着联合用药。结果按标明的量，患者收缩压一天竟降了一百多毫米汞柱。我心里为之一震。教科书明文规定，降压速度不能过快，否则易在降压过程中出现意外。必须赶快减量!给他减成每次1/2片复查，效果明显。减成1/4片复查，效果还明显，再减成1/8片复查，效果仍明显!用患者的话来说“真是心旷神怡”。我又给几个患者试用了这一用药方法，效果都是出人意料的好，多少年降不下来的血压都平稳地降到安全水平。一位因高血压反复心衰经常住院的患者，治疗半个月后症状明显改善，三个月后扩大的心脏竟缩小了，原来心脏衰竭、二尖瓣关闭不全引起的血液返流现象，经超声证实消失了，患者又骑上了告别了多年的自行车。至于每天的药费也就是几分钱，患者经济负担比用别的药物轻松的多。我不知道前景如何，因为没有人这么用药降血压，只想为我国上亿高血压患者找到疗效明显经济上可
以承受坚持使用的药物。
那一年我准备晋升主治医师正要写论文，厂矿医院病种少，能否以此写成小剂量联合用药控制血压的文章？我画了一张30人份资料的表格只打算搞个小样本，谁知患者一用这个方法就成了“活广告”，我一天能接待近百名，经常中午忙到一点半还没吃饭，下午的患者又接上了。为了确知患者不能及时就诊的原因，我下班后带着血压表打
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着手电筒到社区找患者，常常忙到夜里十点。
我们又做了实验研究。心痛定可扩张大血管，减轻了心脏排血时的阻力(后负荷)，心脏不用维持原来的收缩力就可以满足脏器供血、供氧，所以血压自动下降到生理需要水平。在这一降压过程中会出现心率加快和钠水潴留，我们用有减慢心率作用的阿替洛尔对抗心率加快(这类药还有预防心肌梗死的作用)，并用有利尿作用的基础降压
药氢氯噻嗪对抗钠水潴留。为了减轻氢氯噻嗪对血液生化指标的影响，我们采用了常规量的1/4或1/8即6.25mg/日(这一剂量比美国1997年JNCⅥ的观点早了9年)。由于是几种药物联合应用，阶梯式调整各种药物的剂量，因此将血压控制到安全乃至正常水平，将脉搏控制在正常范围。后来又增加了卡托普利将治疗的总有效率又提高了一步。当患者的血压控制平稳后逐渐减量，以至停用某一二种甚至三种药靠其他药物维持正常血压水平。
根据上述用药机理我们逐渐形成了阶梯剂量，可以随时调整，并且编制成人群高血压防治微机软件，患者在国内任何地方可以随时用电话向医生报出病历号述说病情，医生根据患者的病情从微机里取得相应的治疗处方，实现了“远程”会诊，人口越密集，发挥的作用越大，特别适合对社区大面积人群的高血压防治管理。许多来我院学习过软件操作的医生回去开展治疗后意外发现，与患者的关系密切了，用不了几年就成了“名医”———因为当地人很多都会把你当成“私人医生”，并且总带来礼物——新的患者。关键是此法三到五年就可使当地人口的心脑血管病的发病率、致残率、死亡率降低一半。如我们管辖的10万人口社区，心脑血管病死亡率已经由1988年的47%降到0.5%，平均寿命值上升了8.3岁。
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至于难度嘛，基层医生只要会拼音，能够操作微机就行。患者反映最大的就是把一片药分成1/4或1/8效果好，但是很麻烦。为此今年6月国家食品药品监督管理局将这一科研成果的推广作为特殊“案例”解决，批准了氢氯噻嗪6.25mg小剂量片剂的生产文号。
当年那可真是“一箭双雕”，几百名患者用这一治疗方法效果出奇的好，为写论文我意外得到了患者口碑，连年当上了先进，还两次晋升工资、享受国务院政府特殊津贴。1990年我的方法通过了河北省科委的鉴定。
1996年世界高血压联盟副主席、中国高血压联盟主席刘力生教授参加了中国高血压联盟秦皇岛协作中心市区工作站的落成仪式，她向《世界高血压联盟通讯》撰稿介绍采用了微机使中国的高血压防治上了一个新台阶。
1996年吴英恺院士让我到北京向各省同行介绍情况，并提出到2010年全国建立600个高血压防治微机协作中心的设想。吴老多次写信提出了许多建议并告诫我“为了人民的利益、国家的利益，胆子要大一些，办法要多一些”。“埋头苦干头脑清醒的人最终能感动‘上帝’”!2001年、2002年吴老还为我们题词。
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迄今我国已经有近500台微机投入工作，总上网治疗患者超过20万。2002年卫生部疾病控制司将这种方法作为慢性病防治技术向让我全国介绍，2003年又纳入卫生部十年百项适宜技术推广项目，实现了“专家行为向政府行为转变”。如今，高血压防治微机网点正以每年建立100个的速度递增(见下图插红旗处)。
有几年“心痛定”被认为无所不能，简直像发现了“新大陆”，竟出现“心痛定”控制血压可用到120mg/天的报道，但我们观察的大批患者每日平均用药量仅为12mg，并且不能单独应用，否则将诱发不良反应并随用量过大而明显。后来国外又提出了“心痛定”的副作用，国内也开始了口诛笔阀。我想，哪种降压药每天用到120mg都会有这“危险的经历”。NAH个体化治疗方案之所以被患者接受，恐怕关键在于药物配伍、剂量的控制和副作用的拮抗。近年来控制血压的
药物越来越多，我曾经想用一些长效降压药来替换原来的方案，但因患者个体差异太大，难以将群体的血压水平都控制到安全水平，所以除经济条件好的患者愿意选用贵重的长效降压药物外，我们至今用药仍以原方案为主。这样，对患者多了一种选择也不妨碍临床医生水平的发挥。, http://www.100md.com
张佩学医生您好。本期给您和大家介绍卫生部今年的十年百项适宜技术推广项目之一《NAH个体化治疗方案及微机软件系统在人群高血压病防治中的推广应用》，其核心是“小剂量联合用药”阶梯式平稳降压。这个方案的剂量小到什么程度呢？如一片10毫克的心痛定只用到1/4或1/8的量，患者形容用药后“像下坡一样缓缓降压，心脏不难受，而不是像吃有些药，乘电梯似的直下，很不舒服。”这恰与今年欧洲高血压指南“小剂量联合用药”的方针完全吻合。而这个项目已经实际应用了十余年。该项目研制者刘建一医生说，面对我们国家每天将有6000患者因心脑血管病高血压而倒下，我们已经没有等候的余地。该方案之所以推广的另一点就是，其三味主药均为最便宜的国产常用药，每日平均费用约0.1元人民币，一年不过三四十元，患者能承受并坚持使用。 ——本版主持人
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十五年前的一天我在门诊部值班，发现一名患者就诊时血压已经超过了240/120mmHg，我劝他住院治疗，他用疑虑的目光看了看我说“不用，我住几次院血压也下不来，两年多了总是这样，整天就像喝了酒那样晕乎，走路时脚下像踩了棉花。”
“你为什么不用药？”
“药？我吃得多了!光××××片我一天吃9片，再配上点别的降压药一块用，可血压就是不见下”。
出于职业的自我保护意识，我在病历上注明了“本人拒绝住院治疗”，随后小心地选择他没有用过的降压药物，嘱咐他按时服用。但过了两天患者复诊时血压依然没有改善，我又为他开了其他种类的降压药物，可患者的血压真是“老顽固”。通过他老伴知道他确实在按时服药，我觉得这个结果对我一个五年医科大学出来的医师简直是嘲讽。
我下决心要找到用药无效的症结。我查阅了国外文献，决定选用国内外公认的降压基本药物心痛定(N)、阿替洛尔 (A)和氢氯噻嗪
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(H)试着联合用药。结果按标明的量，患者收缩压一天竟降了一百多毫米汞柱。我心里为之一震。教科书明文规定，降压速度不能过快，否则易在降压过程中出现意外。必须赶快减量!给他减成每次1/2片复查，效果明显。减成1/4片复查，效果还明显，再减成1/8片复查，效果仍明显!用患者的话来说“真是心旷神怡”。我又给几个患者试用了这一用药方法，效果都是出人意料的好，多少年降不下来的血压都平稳地降到安全水平。一位因高血压反复心衰经常住院的患者，治疗半个月后症状明显改善，三个月后扩大的心脏竟缩小了，原来心脏衰竭、二尖瓣关闭不全引起的血液返流现象，经超声证实消失了，患者又骑上了告别了多年的自行车。至于每天的药费也就是几分钱，患者经济负担比用别的药物轻松的多。我不知道前景如何，因为没有人这么用药降血压，只想为我国上亿高血压患者找到疗效明显经济上可
以承受坚持使用的药物。
那一年我准备晋升主治医师正要写论文，厂矿医院病种少，能否以此写成小剂量联合用药控制血压的文章？我画了一张30人份资料的表格只打算搞个小样本，谁知患者一用这个方法就成了“活广告”，我一天能接待近百名，经常中午忙到一点半还没吃饭，下午的患者又接上了。为了确知患者不能及时就诊的原因，我下班后带着血压表打
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着手电筒到社区找患者，常常忙到夜里十点。
我们又做了实验研究。心痛定可扩张大血管，减轻了心脏排血时的阻力(后负荷)，心脏不用维持原来的收缩力就可以满足脏器供血、供氧，所以血压自动下降到生理需要水平。在这一降压过程中会出现心率加快和钠水潴留，我们用有减慢心率作用的阿替洛尔对抗心率加快(这类药还有预防心肌梗死的作用)，并用有利尿作用的基础降压
药氢氯噻嗪对抗钠水潴留。为了减轻氢氯噻嗪对血液生化指标的影响，我们采用了常规量的1/4或1/8即6.25mg/日(这一剂量比美国1997年JNCⅥ的观点早了9年)。由于是几种药物联合应用，阶梯式调整各种药物的剂量，因此将血压控制到安全乃至正常水平，将脉搏控制在正常范围。后来又增加了卡托普利将治疗的总有效率又提高了一步。当患者的血压控制平稳后逐渐减量，以至停用某一二种甚至三种药靠其他药物维持正常血压水平。
根据上述用药机理我们逐渐形成了阶梯剂量，可以随时调整，并且编制成人群高血压防治微机软件，患者在国内任何地方可以随时用电话向医生报出病历号述说病情，医生根据患者的病情从微机里取得相应的治疗处方，实现了“远程”会诊，人口越密集，发挥的作用越大，特别适合对社区大面积人群的高血压防治管理。许多来我院学习过软件操作的医生回去开展治疗后意外发现，与患者的关系密切了，用不了几年就成了“名医”———因为当地人很多都会把你当成“私人医生”，并且总带来礼物——新的患者。关键是此法三到五年就可使当地人口的心脑血管病的发病率、致残率、死亡率降低一半。如我们管辖的10万人口社区，心脑血管病死亡率已经由1988年的47%降到0.5%，平均寿命值上升了8.3岁。
, 百拇医药
至于难度嘛，基层医生只要会拼音，能够操作微机就行。患者反映最大的就是把一片药分成1/4或1/8效果好，但是很麻烦。为此今年6月国家食品药品监督管理局将这一科研成果的推广作为特殊“案例”解决，批准了氢氯噻嗪6.25mg小剂量片剂的生产文号。
当年那可真是“一箭双雕”，几百名患者用这一治疗方法效果出奇的好，为写论文我意外得到了患者口碑，连年当上了先进，还两次晋升工资、享受国务院政府特殊津贴。1990年我的方法通过了河北省科委的鉴定。
1996年世界高血压联盟副主席、中国高血压联盟主席刘力生教授参加了中国高血压联盟秦皇岛协作中心市区工作站的落成仪式，她向《世界高血压联盟通讯》撰稿介绍采用了微机使中国的高血压防治上了一个新台阶。
1996年吴英恺院士让我到北京向各省同行介绍情况，并提出到2010年全国建立600个高血压防治微机协作中心的设想。吴老多次写信提出了许多建议并告诫我“为了人民的利益、国家的利益，胆子要大一些，办法要多一些”。“埋头苦干头脑清醒的人最终能感动‘上帝’”!2001年、2002年吴老还为我们题词。
, 百拇医药
迄今我国已经有近500台微机投入工作，总上网治疗患者超过20万。2002年卫生部疾病控制司将这种方法作为慢性病防治技术向让我全国介绍，2003年又纳入卫生部十年百项适宜技术推广项目，实现了“专家行为向政府行为转变”。如今，高血压防治微机网点正以每年建立100个的速度递增(见下图插红旗处)。
有几年“心痛定”被认为无所不能，简直像发现了“新大陆”，竟出现“心痛定”控制血压可用到120mg/天的报道，但我们观察的大批患者每日平均用药量仅为12mg，并且不能单独应用，否则将诱发不良反应并随用量过大而明显。后来国外又提出了“心痛定”的副作用，国内也开始了口诛笔阀。我想，哪种降压药每天用到120mg都会有这“危险的经历”。NAH个体化治疗方案之所以被患者接受，恐怕关键在于药物配伍、剂量的控制和副作用的拮抗。近年来控制血压的
药物越来越多，我曾经想用一些长效降压药来替换原来的方案，但因患者个体差异太大，难以将群体的血压水平都控制到安全水平，所以除经济条件好的患者愿意选用贵重的长效降压药物外，我们至今用药仍以原方案为主。这样，对患者多了一种选择也不妨碍临床医生水平的发挥。, http://www.100md.com