老年人下呼吸道感染的特点与治疗
老年人下呼吸道感染是老年人常见病，也是老年人死亡的主要原因，在病因学、临床表现、诊断治疗等方面有着明显特点，探讨老年人下呼吸道感染的特点和提高临床治疗水平是老年医学研究的重要课题。本文结合我们的临床与实验研究，就老年人下呼吸道感染的特点和中医药治疗研究进行介绍，并对研究中存在的问题进行讨论。
一、临床特点
在病因学方面，近10年来革兰氏阴性杆菌感染明显增多(82.5%)，多为大肠杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌等；呼吸道条件致病菌感染逐渐增多；军团嗜肺杆菌已成为新的致病菌；混合感染多见；耐药菌增多等。在分类上，医院获得性肺炎多见；支气管肺炎占多数(80.9%~87.6%)，大叶性肺炎和间质性肺炎少见，根据发生的机制分为坠积性肺炎、吸入性肺炎、局限性肺不张性肺炎；根据病原体可分为细菌性、病毒性、真菌性、支原体性肺炎，其中细菌性肺炎多见。在临床方面，老年人下呼吸道感染患者，缺乏下呼吸道感染的典型症状，消化道症状、心血管系统症状和神经精神症状等非呼吸系统表现突出；并发症多而严重，表现为水电解质及酸碱平衡紊乱、呼吸衰竭、心血管并发症、低蛋白血症等；基础疾病较多，常见脑血管疾病、心脏病、呼吸系统疾病，其次是肿瘤和感染性疾病。因此，老年人下呼吸道感染发生后，使基础疾病恶化，两者的临床表现交织；缺乏典型的临床体征；血象、细菌学检查和胸X像等辅助检查结果不典型。鉴于上述特点，临床上容易造成误诊和漏诊。因此，应详细了解病史，全面进行体格检查和必要的辅助检查，对其结果认真分析，以保证早期正确的诊断和治疗。
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二、病机认识
我们采用循证医学的思路与方法，对近15年医学文献的有关资料进行统计，并通过临床流行病调查完成了下呼吸道感染证候规律的研究。认为老年人下呼吸道感染主要由于外邪侵袭，肺卫受感；或正气内虚，病理产物积聚，抗邪无力这两个方面。前者属外感为主，感受风热之邪，经口鼻侵袭肺脏；或风寒之邪入里，郁久化热，炼津为痰，毒热壅肺，病理过程中可产生化火生痰、伤津耗液等病机变化。以急性感染多见，以外感风寒犯肺、风热犯肺、燥邪犯肺为主，也可见肺胃热盛、痰热壅肺，常伤及气阴。外感风热或风寒病邪，先犯肺卫，故病变初起应有发热、恶寒、咳嗽、气急等肺卫见症，但由于老年人正气亏虚，无力与外邪抗争，肺气郁闭不甚，故上述症状表现往往较轻微，而表现为乏力、心慌、纳差、嗜睡等正虚之症。风热病邪，逆传心包则出现精神错乱、谵语妄言等症，若失治或误治，邪进正衰，正气不固，骤然失脱，则可见四肢厥冷，冷汗淋漓，呼吸短促，脉微细而数等症。年老体弱，正气内虚，多罹患慢性疾病(如肺胀、消渴、虚劳、胸痹等)，抗邪无力，可使体内积生痰湿、瘀血等病理产物，在此基础上易感受外邪而使病情发作加重，以痰热壅肺为主，常兼有气阴两虚、瘀血等。下呼吸道感染恢复期多以气阴两虚为主，常兼有痰热壅肺。以上病机虽有差异，但其基本病机为痰热壅肺，气阴两虚。痰热壅肺、气阴两虚常常贯穿于老年人下呼吸道感染的病理过程。
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在老年人下呼吸道感染过程中，常兼有热毒、瘀血等病理产物，并与痰热、气阴两虚有密切关系。外邪入里可化热成毒，形成热毒病邪，热邪灼津伤气，既可导致气阴两虚，又可烁津为痰或与宿痰相结，化为痰热、热毒，进一步伤及气阴，产生痰热。热毒的存在进一步侵害人体脏腑组织，产生腑实、阴伤、血瘀等一系列病理后果。总之，老年人平素正气亏虚，易于感邪，邪气入里后易于化热成痰成毒，痰、热、毒胶着为患，耗伤气阴；热病迁延，伤阴耗气，正气更虚，则抗邪无力，痰毒壅滞肺中，无力排出，郁久化热，热邪不尽，更伤气阴。如此则产生恶性循环，疾病难于向愈。故邪实(痰热、热毒)正虚(气阴两虚)贯穿于老年人下呼吸道感染的整个病程中，并相互兼夹。
三、治疗研究
中医药治疗下呼吸道感染以辨证论治为主体。由于下呼吸道感染发生有着一定的规律，可根据主要病机而拟订固定方药，随证加减。中西医在治疗下呼吸道感染方面各有相应的优势和不足，采用中西医结合治疗逐渐成为趋势。由于老年人下呼吸道感染的病机有一定特点，因此在治疗用药方面较轻壮年患者有着明显不同。在辨证治疗方面，由于老年人下呼吸道感染病机复杂，证候多变，我们采用卫气营血辨证结合八纲辨证和脏腑辨证方法将其辨证为：外感风寒者，治宜辛温解表，宣肺止咳，用荆防败毒散出入；风热犯肺者，治宜辛凉解表，疏风清热，药用银翘散加减；燥热犯肺者，治宜清肺润燥，疏风清热，药用桑杏汤合清燥救肺汤出入；痰热壅肺者，治宜清热化痰，宣肺止咳，药用清金化痰汤加减；肺胃热盛者，治宜宣肺化痰，泄热通腑，药用宣白承气汤加减；气阴两虚者，治宜益气养阴，润肺止咳，药用生脉散合沙参麦冬汤出入；邪陷心包者，治宜清心凉营，豁痰开窍，药用清宫汤加减；邪陷证脱者，治宜益气固脱，潜阳益阴，药用生脉散合参附汤出入。
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遵循老年人下呼吸道感染发病的基本病机规律，我们认为痰热壅肺、气阴两虚为老年人细菌性下呼吸道感染的基本病机，制定了清热解毒化痰、益气养阴治疗大法。“热”、“痰”、“毒”是下呼吸道感染重要的致病因素，老年人细菌性下呼吸道感染发生、发展、转归，与“热”、“痰”、“毒”无不相关。此三者常常相互胶结，互为因果，热不清，则痰不去，毒不除；痰不化，则热不清，毒亦相协为患；热之产生与痰毒密切相关。“热”、“痰”、“毒”极易伤及气阴，而气阴两伤又可促进“热”、“痰”、“毒”的生成，故针对其根本病机而进行治疗可获事半功倍之效。
四、需要讨论的问题
中医和中西医结合治疗老年人下呼吸道感染具有明显效果。但是，其中也存在诸多问题有待进一步解决。首先，辨证分型比较繁杂，甚至达到了随意化的程度，缺乏在充分认识老年人下呼吸道感染发生发展规律的基础上加以辨证分型。再者，临床上用于治疗下呼吸道感染的中药约百余种，但重复率较高，评价治疗老年人下呼吸道感染的研究较为薄弱。第三，部分报道注意到本病在病机与辨证论治上的整体统一，但多数报道则在理论上过分强调证与证之间界定，忽视了他们间的有机内在联系。第四，诊断标准规范性较差，年龄界定不清，疗效标准存在着较大的随意性，科研设计时忽视老年人下呼吸道感染的特点，致使中医、中西医结合治疗本病的文献报道缺乏可重复性和可比性。因此，在今后的临床研究中，应在认真探索老年人下呼吸道感染的病机转化规律的基础上，重视辨证论治的统一性和证候之间的有机联系，科学制订适合于临床中医和中西医结合诊治与疗效评定规范，筛选出有效的方剂或药物；进行多中心、盲法、大样本研究。将患者的生命质量内容纳人疗效评定体系中，以较全面地评价中医药治疗的优势与特色。
作者简介
李建生 男，1963年生人，博士，教授，博士生导师。现任河南中医学院副院长；中华中医药学会内科学会副主任委员，中华中医药学会老年病专业委员会副主任委员，中华中医药学会延缓衰老专业委员会委员；中国中西医结合学会理事，中国中西医结合养生与康复专业委员会副主任委员，中国中西医结合学会实验医学专业委员会委员等；《中国中西医结合急救杂志》、《中国老年学杂志》、《国外医学·老年医学分册》等编委。从事内科老年病临床和科研及教学工作。, 百拇医药
一、临床特点
在病因学方面，近10年来革兰氏阴性杆菌感染明显增多(82.5%)，多为大肠杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌等；呼吸道条件致病菌感染逐渐增多；军团嗜肺杆菌已成为新的致病菌；混合感染多见；耐药菌增多等。在分类上，医院获得性肺炎多见；支气管肺炎占多数(80.9%~87.6%)，大叶性肺炎和间质性肺炎少见，根据发生的机制分为坠积性肺炎、吸入性肺炎、局限性肺不张性肺炎；根据病原体可分为细菌性、病毒性、真菌性、支原体性肺炎，其中细菌性肺炎多见。在临床方面，老年人下呼吸道感染患者，缺乏下呼吸道感染的典型症状，消化道症状、心血管系统症状和神经精神症状等非呼吸系统表现突出；并发症多而严重，表现为水电解质及酸碱平衡紊乱、呼吸衰竭、心血管并发症、低蛋白血症等；基础疾病较多，常见脑血管疾病、心脏病、呼吸系统疾病，其次是肿瘤和感染性疾病。因此，老年人下呼吸道感染发生后，使基础疾病恶化，两者的临床表现交织；缺乏典型的临床体征；血象、细菌学检查和胸X像等辅助检查结果不典型。鉴于上述特点，临床上容易造成误诊和漏诊。因此，应详细了解病史，全面进行体格检查和必要的辅助检查，对其结果认真分析，以保证早期正确的诊断和治疗。
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二、病机认识
我们采用循证医学的思路与方法，对近15年医学文献的有关资料进行统计，并通过临床流行病调查完成了下呼吸道感染证候规律的研究。认为老年人下呼吸道感染主要由于外邪侵袭，肺卫受感；或正气内虚，病理产物积聚，抗邪无力这两个方面。前者属外感为主，感受风热之邪，经口鼻侵袭肺脏；或风寒之邪入里，郁久化热，炼津为痰，毒热壅肺，病理过程中可产生化火生痰、伤津耗液等病机变化。以急性感染多见，以外感风寒犯肺、风热犯肺、燥邪犯肺为主，也可见肺胃热盛、痰热壅肺，常伤及气阴。外感风热或风寒病邪，先犯肺卫，故病变初起应有发热、恶寒、咳嗽、气急等肺卫见症，但由于老年人正气亏虚，无力与外邪抗争，肺气郁闭不甚，故上述症状表现往往较轻微，而表现为乏力、心慌、纳差、嗜睡等正虚之症。风热病邪，逆传心包则出现精神错乱、谵语妄言等症，若失治或误治，邪进正衰，正气不固，骤然失脱，则可见四肢厥冷，冷汗淋漓，呼吸短促，脉微细而数等症。年老体弱，正气内虚，多罹患慢性疾病(如肺胀、消渴、虚劳、胸痹等)，抗邪无力，可使体内积生痰湿、瘀血等病理产物，在此基础上易感受外邪而使病情发作加重，以痰热壅肺为主，常兼有气阴两虚、瘀血等。下呼吸道感染恢复期多以气阴两虚为主，常兼有痰热壅肺。以上病机虽有差异，但其基本病机为痰热壅肺，气阴两虚。痰热壅肺、气阴两虚常常贯穿于老年人下呼吸道感染的病理过程。
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在老年人下呼吸道感染过程中，常兼有热毒、瘀血等病理产物，并与痰热、气阴两虚有密切关系。外邪入里可化热成毒，形成热毒病邪，热邪灼津伤气，既可导致气阴两虚，又可烁津为痰或与宿痰相结，化为痰热、热毒，进一步伤及气阴，产生痰热。热毒的存在进一步侵害人体脏腑组织，产生腑实、阴伤、血瘀等一系列病理后果。总之，老年人平素正气亏虚，易于感邪，邪气入里后易于化热成痰成毒，痰、热、毒胶着为患，耗伤气阴；热病迁延，伤阴耗气，正气更虚，则抗邪无力，痰毒壅滞肺中，无力排出，郁久化热，热邪不尽，更伤气阴。如此则产生恶性循环，疾病难于向愈。故邪实(痰热、热毒)正虚(气阴两虚)贯穿于老年人下呼吸道感染的整个病程中，并相互兼夹。
三、治疗研究
中医药治疗下呼吸道感染以辨证论治为主体。由于下呼吸道感染发生有着一定的规律，可根据主要病机而拟订固定方药，随证加减。中西医在治疗下呼吸道感染方面各有相应的优势和不足，采用中西医结合治疗逐渐成为趋势。由于老年人下呼吸道感染的病机有一定特点，因此在治疗用药方面较轻壮年患者有着明显不同。在辨证治疗方面，由于老年人下呼吸道感染病机复杂，证候多变，我们采用卫气营血辨证结合八纲辨证和脏腑辨证方法将其辨证为：外感风寒者，治宜辛温解表，宣肺止咳，用荆防败毒散出入；风热犯肺者，治宜辛凉解表，疏风清热，药用银翘散加减；燥热犯肺者，治宜清肺润燥，疏风清热，药用桑杏汤合清燥救肺汤出入；痰热壅肺者，治宜清热化痰，宣肺止咳，药用清金化痰汤加减；肺胃热盛者，治宜宣肺化痰，泄热通腑，药用宣白承气汤加减；气阴两虚者，治宜益气养阴，润肺止咳，药用生脉散合沙参麦冬汤出入；邪陷心包者，治宜清心凉营，豁痰开窍，药用清宫汤加减；邪陷证脱者，治宜益气固脱，潜阳益阴，药用生脉散合参附汤出入。
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遵循老年人下呼吸道感染发病的基本病机规律，我们认为痰热壅肺、气阴两虚为老年人细菌性下呼吸道感染的基本病机，制定了清热解毒化痰、益气养阴治疗大法。“热”、“痰”、“毒”是下呼吸道感染重要的致病因素，老年人细菌性下呼吸道感染发生、发展、转归，与“热”、“痰”、“毒”无不相关。此三者常常相互胶结，互为因果，热不清，则痰不去，毒不除；痰不化，则热不清，毒亦相协为患；热之产生与痰毒密切相关。“热”、“痰”、“毒”极易伤及气阴，而气阴两伤又可促进“热”、“痰”、“毒”的生成，故针对其根本病机而进行治疗可获事半功倍之效。
四、需要讨论的问题
中医和中西医结合治疗老年人下呼吸道感染具有明显效果。但是，其中也存在诸多问题有待进一步解决。首先，辨证分型比较繁杂，甚至达到了随意化的程度，缺乏在充分认识老年人下呼吸道感染发生发展规律的基础上加以辨证分型。再者，临床上用于治疗下呼吸道感染的中药约百余种，但重复率较高，评价治疗老年人下呼吸道感染的研究较为薄弱。第三，部分报道注意到本病在病机与辨证论治上的整体统一，但多数报道则在理论上过分强调证与证之间界定，忽视了他们间的有机内在联系。第四，诊断标准规范性较差，年龄界定不清，疗效标准存在着较大的随意性，科研设计时忽视老年人下呼吸道感染的特点，致使中医、中西医结合治疗本病的文献报道缺乏可重复性和可比性。因此，在今后的临床研究中，应在认真探索老年人下呼吸道感染的病机转化规律的基础上，重视辨证论治的统一性和证候之间的有机联系，科学制订适合于临床中医和中西医结合诊治与疗效评定规范，筛选出有效的方剂或药物；进行多中心、盲法、大样本研究。将患者的生命质量内容纳人疗效评定体系中，以较全面地评价中医药治疗的优势与特色。
作者简介
李建生 男，1963年生人，博士，教授，博士生导师。现任河南中医学院副院长；中华中医药学会内科学会副主任委员，中华中医药学会老年病专业委员会副主任委员，中华中医药学会延缓衰老专业委员会委员；中国中西医结合学会理事，中国中西医结合养生与康复专业委员会副主任委员，中国中西医结合学会实验医学专业委员会委员等；《中国中西医结合急救杂志》、《中国老年学杂志》、《国外医学·老年医学分册》等编委。从事内科老年病临床和科研及教学工作。, 百拇医药