乙型肝炎后肝硬化合并结核的误诊教训
病例 男，66岁，发现HBsAg(+)7年，未见肝功异常，否认结核病史。入院3周前无明显诱因发热，体温持续在39～40℃之间，无咳嗽、咯痰等伴随症状。在某中医院住院治疗近3周，应用包括复达欣在内的多种抗生素，体温始终未得控制。近1周出现乏力、纳差、恶心、呕吐、厌油等症状，伴明显腹胀，尿色深如浓茶，尿量减少。化验：ALT 21U/L，ALB 28.0 g/L，A/G比值1.2；HBsAg(+)。以“肝硬化，腹水、腹腔感染”转入某传染病院。入院体温37.6℃，神志清楚，全身皮肤粘膜轻度黄染，未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，肝掌(—)、蜘蛛痣(—)。巩膜轻度黄染。心肺无异常所见。腹膨隆，腹壁静脉无曲张，无压痛及反跳痛，肝肋下未及，脾肋下及边，肝上界于右锁中线第5肋间，腹水征(+)。双下肢轻度可凹性水肿，生理反射存在，扑翼震颤及踝阵挛均(—)。实验室血液生化检查：ALT 39 U/L，AST 83 U/L，TBIL 46.2μmol/L，DBIL 24.3μmol/L，A/G比值1.4；PTA 50.0%，蛋白电泳A 39.49%，γ球蛋白36.47%。入院最初2周内，病人持续中低热，周围血象白细胞在14.0±109/L～14.2±109/L，中性0.84～0.94之间；B超：肝弥漫性病变，脾大，腹水；X线胸片：右侧盘状肺不张；腹水常规：比重1.019，Rivalta试验(+)，总细胞2.7±109/L，白细胞1.2±109/L，单核0.34，多核0.66。诊断为肝炎后肝硬化，腹水、腹腔感染。予抗生素治疗，病人临床症状有所缓解，腹水量一度减少，体温波动在36.9～37.0℃上下。复查周围血象正常，白细胞7.5±109/L，中性0.65；腹水常规检查始终不正常，腹水细菌学培养多次均无菌生长；X线胸片示右侧盘状肺不张消失，出现少量胸腔积液。第4周病人体温再度升高至37.5～38.0℃，两次咽拭子培养均见疑似酵母菌，末梢血白细胞又升至14.0±109/L以上，中性达0.80左右。在抗生素基础上加制霉菌素局部用药。第7周病人体温达38.0～39.0℃之间，X线胸片示双肺出现数个不规则之疏松阴影，病人无明显咳嗽、咯痰。多次粪便涂片见疑似酵母菌或真菌，考虑合并真菌性肺炎，先后应用咪康唑、酮康唑及Sporal抗真菌治疗。一周后病情无缓解，病人寒战、高热(39.8℃)伴咳嗽、咯少量白黄色粘液痰，黄疸迅速加深，胸腹水明显增长，X线胸片双肺阴影增多；实验室查肝功：ALT 26U/L，AST 86U/L，TBIL 204.2μmol/L ，DBIL 99.2μmol/L，A/G比值1.18，CHO 1.37mmol/L；PTA 38.0%；反复血及胸水细菌学培养亦均(—)。临床诊断为慢重肝合并混合感染。病人于第9周死亡。死后尸解结果：肝表面见较为均匀一致的细颗粒结节及粟粒样黄色坏死结节。肝内有广泛的结节组织增生、脂肪变性及淤胆、假小叶形成。汇管区及肝静脉周围可见干酪样坏死灶及郎罕氏细胞，外周有淋巴细胞和纤维母细胞浸润；肺脏可见多个干酪性坏死结节、弥漫性粟粒样结节及液化坏死之囊腔；胃肠道、胰腺、双肾及肾上腺均可见粟粒样结核灶。免疫组化HBsAg(十)、HBcAg(十)。病理检查结论为：乙型肝炎后肝硬化，合并肝、肺结核及全身播散型粟粒性结核。
, 百拇医药
案例分析
本案例特点是：①本案例依据HBsAg(十)史、ALB及PTA降低等合成代谢障碍以及脾肿大之门脉高压表现，乙型肝炎后肝硬化诊断尚明确，并为以后的肝脏病理解剖所证实。②在入院9周内ALT及AST始终无变化，黄疸仅为轻度，至最后1周才急剧增高(204.2μmol/L)，PTA由50%降至38%，似与慢重肝肝功恶化进程不符。③最主要的表现为感染，除发热、白细胞增高外尚具有多发性浆膜腔渗液以及X线胸片的肺部阴影。常规(即使是广谱、深谱)抗生素治疗无效，普通细菌学培养(—)，后期怀疑合并院内感染-真菌性肺炎，积极抗真菌治疗无效。
误诊原因及教训
①没有抓住疾病的本质。病人以发热起病。高热3周后，出现腹水以及乏力、消化道症状和肝功轻度异常。外周血象、腹水常规、X线胸片以及随后出现的胸水均提示存在着严重的、多部位的细菌感染。疾病终末期才出现黄疸增高、PTA<40%等肝衰竭早期表现。因此本案例的主要矛盾在于感染本身，临床经过不支持慢重肝继发感染。②对肝结核及全身粟粒性结核缺乏认识。应用广谱抗生素或联合用药长期控制不住的感染，常规细菌学培养又无所发现，应考虑到特异性细菌感染的可能。尤其是在多发性浆膜腔积液伴有X线肺部阴影的情况下，结核感染的可能性极大。③临床思路狭窄，对肝病合并结核感染估计不足。囿于严重肝病出现腹水、肝性胸水及继发细菌感染等并发症，而忽视了存在结核合并症的可能，以致始终未做血沉、血清结核抗体、穿刺液抗酸染色(十)及ADA等项检测，也未进行试验性抗痨治疗。④不进行深入的调查研究，按习惯定式思维。根据X线胸片表现应考虑肺结核以及真菌性肺炎两种可能。遗憾的是，临床医生只着眼于长期大量使用抗生素以及免疫力低下等继发真菌感染的因素，按照这一习惯定式思维，仅仅依据咽拭子、粪便涂片见到真菌或疑似酵母菌，就轻率地做出了真菌性肺炎的诊断。, 百拇医药(郭利民 徐道振)
, 百拇医药
案例分析
本案例特点是：①本案例依据HBsAg(十)史、ALB及PTA降低等合成代谢障碍以及脾肿大之门脉高压表现，乙型肝炎后肝硬化诊断尚明确，并为以后的肝脏病理解剖所证实。②在入院9周内ALT及AST始终无变化，黄疸仅为轻度，至最后1周才急剧增高(204.2μmol/L)，PTA由50%降至38%，似与慢重肝肝功恶化进程不符。③最主要的表现为感染，除发热、白细胞增高外尚具有多发性浆膜腔渗液以及X线胸片的肺部阴影。常规(即使是广谱、深谱)抗生素治疗无效，普通细菌学培养(—)，后期怀疑合并院内感染-真菌性肺炎，积极抗真菌治疗无效。
误诊原因及教训
①没有抓住疾病的本质。病人以发热起病。高热3周后，出现腹水以及乏力、消化道症状和肝功轻度异常。外周血象、腹水常规、X线胸片以及随后出现的胸水均提示存在着严重的、多部位的细菌感染。疾病终末期才出现黄疸增高、PTA<40%等肝衰竭早期表现。因此本案例的主要矛盾在于感染本身，临床经过不支持慢重肝继发感染。②对肝结核及全身粟粒性结核缺乏认识。应用广谱抗生素或联合用药长期控制不住的感染，常规细菌学培养又无所发现，应考虑到特异性细菌感染的可能。尤其是在多发性浆膜腔积液伴有X线肺部阴影的情况下，结核感染的可能性极大。③临床思路狭窄，对肝病合并结核感染估计不足。囿于严重肝病出现腹水、肝性胸水及继发细菌感染等并发症，而忽视了存在结核合并症的可能，以致始终未做血沉、血清结核抗体、穿刺液抗酸染色(十)及ADA等项检测，也未进行试验性抗痨治疗。④不进行深入的调查研究，按习惯定式思维。根据X线胸片表现应考虑肺结核以及真菌性肺炎两种可能。遗憾的是，临床医生只着眼于长期大量使用抗生素以及免疫力低下等继发真菌感染的因素，按照这一习惯定式思维，仅仅依据咽拭子、粪便涂片见到真菌或疑似酵母菌，就轻率地做出了真菌性肺炎的诊断。, 百拇医药(郭利民 徐道振)
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