颈动脉狭窄的血管内支架治疗经验
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2003年11月17日
首都医科大学附属北京宣武医院
在国内随着对缺血性脑血管病的重视，颈动脉包括其他头臂动脉如锁骨下动脉、椎动脉血管内支架的介入治疗开展的也越来越多，相应的文献也时有报道。但多为少数病例组的报道，对国人的并发症及预防、处理则较罕见，现将我们所行355例颈动脉狭窄的血管内支架术(carotid angioplasty and stenting,CAS)的初步经验与体会报告如下，仅供参考。
材料与方法
一、一般资料 1997.10至2003.4，颈动脉狭窄患者355例；男性217例，女性138例，男：女= 1.57 : 1；年龄：36岁- 84岁，平均68.33±5.13岁。临床症状 一过性脑缺血(TIA)频繁发作占85.07%(302/355)；由冠心病就诊，但追问病史亦有TIA史的占14.37%(51/355)；大动脉炎占0.56%(2/355)。既往有脑梗塞史占49.30%(175/355)，其中38例尚留有轻度肢体活动障碍，占10.70%(38/355)。
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二、辅助检查 所有病例术前均行颈部超声波、头颅CT及全脑血管造影(DSA)检查。81例行SPECT检查，113例行颅内TCD检查，87例行头颅MR检查(其中弥散成像diffusion, DI 与灌注成像 perfusion, PI 21例)。
全脑血管造影包括主动脉弓造影，双侧颈总动脉、颈内动脉，双侧椎动脉造影。主动脉弓造影进行两次，第一次显示主动脉弓、弓上血管开口及其近端；第二次则要显示颅内灌注影像。
影像评价 颈动脉超声提示全部病例狭窄程度均在70-99%，其中溃疡性斑块病例占20.1%(72/355)；TCA提示34例大脑中动脉为低搏动性改变，占30.01%(34/113)；前交通动脉和后交通动脉开放占25.66%(29/113)；头颅CT、MR提示有陈旧梗塞灶，占56.62%(201/355)，其中172例为腔隙性脑梗塞，但未见新鲜梗塞灶。SPECT提示不同程度灌注缺损的(注：我院SPECT不能进行定量分析)，占67.9%(55/81)；全脑血管造影：颈动脉狭窄占100%(355/355)；其中颈总动脉远端狭窄4例，占1.26%；颈内动脉狭窄352例，占99.15%(352/355)，全部病例狭窄均超过75%，狭窄大于90%的占31.27%(111/355)。双侧颈动脉狭窄占33.52%(119/355)，其中双侧狭窄均超过75%的占13.80%(49/355)；合并锁骨下动脉狭窄或/和椎动脉狭窄的有占20%(71/355)；颅内动脉显示有代偿的占25.07%(89/355)。
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三、治疗
手术前准备：常规术前3~5 d口服阿司匹林300 mg/d，抵克力得250 mg/d。术前6h禁食，术前肌肉注射安定10 mg。
手术：在神经安定镇痛麻醉下，行股动脉穿刺，放置9F 动脉鞘，在全身肝素化下，用造影导管行病变侧的颈总动脉造影，再次确认狭窄部位。然后沿交换导丝将9F导引导管送入颈总动脉[2，3]，进行支架释放。因有关操作方法与规程的文献已有详述，在此不再赘述[2，3]。
术后：术后患者在神经监护病房监护24h，全面监测神经系统的症状和体征，监测心率和血压，经颅多普勒(TCD)监测颅内有无血流异常，24h后颈部超声复查手术部位血管通常情况。术后继续服用抵克力得250 mg/d，阿司匹林300 mg/d连续9周。
本组病例有72例使用脑保护装置(Angioquard Filter- Cordis & FilterWire EX - Boston )；在未使用保护装置的283例中有202例采取预扩张，占71.38%(202/283)；66例采取后扩张，占23.32%(66/283)；3例未扩张。上述271例均采用自膨式支架，另12例采用球囊扩张式支架(球囊扩式支架多为早期使用)。
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本组355例患者，共对389根颈动脉进行了治疗，释放支架404枚。
结果
术中：
1、心率下降占25.07% (89/355)，其中42.70%(38/89)因心率低于50次/min，而静脉给与阿托品，多数在10min缓解, 余未作处理。持续心率减缓超过24h的3例，其中1例为3天。
2、狭窄扩张后出现夹层1例，覆盖支架后影像上夹层消失。
3、支架移位：早期患者中1例在释放Palmaz支架时，支架定位不稳，向上移动，故又释放1支架。
4、支架位置不良1例，由于患者病变部位过度迂曲，支架释放过程中调整不利，虽然狭窄处完全扩张并被支架覆盖，但没有完全顺应于颈总动脉，与我们的标准不符，故被我们认为位置不良。
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5、支架断裂1例，由于释放支架后支架形态及扩张不佳，故行再次扩张，扩张后发现支架断裂，后又在其内覆一支架。
6、由于一侧颈动脉完全闭塞，另一侧狭窄导致球囊扩张及支架释放时一过性脑缺血，患者躁动5例。2例给与安定，3例未作处理，3-5min缓解。
7、术中微栓子脱落，本组有5例术中出现偏瘫失语，即时溶栓后2例缓解，未留任何临床症状；另3例经溶栓、扩容、高压氧等治疗，2例出院时仍留有3级肌力, 1例术后昏迷, CT提示大面积脑梗塞，合并散在点状出血，1周后死亡。早期术中均行多普勒(Doppler)检测，在扩张及支架操作中均有微栓子脱落，但未造成临床症状。
8、术中释放支架后，急性支架内血栓形成2例。经即时接触性溶栓，血管再通。
术后：
1、全部病例手术成功，血流通畅，支架形态满意，影像学评价良好；血管残余狭窄≤15%。
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2、5例术中出现偏瘫患者占1.41% (5/355)，经治疗2例术中临床症状消失，术后正常；2例出院时仍留有一侧上肢3级肌力，占0.56% (2/355)。
3、1例术后3小时突然昏迷，CT证实为脑内及脑室内出血，经抢救治疗24小时后死亡。
4、302例有症状的患者经支架后，256例症状消失或好转，占84.77% (256/302)，余未见好转； 死亡2例，占0.56% (2/355)。
随诊：本组病例随诊3个月至5年，260例随诊，占73.34% (260/355)。再狭窄11例，占4.23% (11/260)，再狭窄率≥ 50%的1例，占0.38% (1/260)。随诊方法为颈部超声，仅2例行脑血管造影复查。
讨论
颈动脉狭窄的血管内介入治疗的方法已有文献介绍[2，3]，故简略。本文仅就目前较多见的问题阐述一点拙见。
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1、手术适应症 多数文献中手术适应症均为颈动脉狭窄段的情况所定，如：狭窄程度、斑块的性质、以及狭窄血管本身和狭窄血管周围的情况等等，并未提及颈内动脉狭窄远端以及颅内血管的情况，更未涉及颅内其他血管的情况。这是一个狭义与广义上的手术适应症的分别，并无是非。但颈动脉支架治疗包括颈动脉内膜剥脱术(CEA)的目的均为改善脑的供血，预防卒中。在此意义上讲，术前应对全脑血管进行详尽的分析，对脑组织的供血及代偿，狭窄是否与临床症状有关进行综合评价。如：颈内动脉远端有严重狭窄或完全闭塞，而颈内动脉起始部有狭窄，此时的颈内动脉起始部支架治疗则毫无意义。同理，颈内动脉有≥95%的狭窄，而前、后交通动脉开放，代偿供血，患者无临床症状或仅有较轻微的临床症状，此时的治疗则需要极为谨慎，切勿因治疗的并发症导致丧失代偿，引起严重后果。又如：颅内已有大面积的梗死灶，导致严重的临床症状，此时的治疗可能对病情无补，如梗塞时间短支架植入后甚至有可能造成脑出血，加重病情。
2、辅助检查 鉴于上述，欲对病情有一综合的评价，就需要尽可能多的利用辅助检查。
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颈动脉超声除了可以提供狭窄程度外，尚可提示斑块的性质、质地以及狭窄的形态。TCD可以量化颅内血流，补充因颈动脉严重狭窄远端血管DSA造影显影欠佳的缺陷。
SPECT可以了解脑的血液分布及灌注情况；
CT、MR均可提示脑梗塞灶，MR的DI与PI对于脑组织的功能提示有一定的帮助。并可以提示愈后的效果。
全脑血管造影截止到目前仍是诊断的金标准。造影的质量则是至关重要的，要包括主动脉弓造影，以观察各个头臂动脉在主动脉弓上的开口的情况；双侧颈总动脉及其颈内、外动脉分叉部造影；双侧颅内动脉造影；双侧椎动脉造影及颅内椎基底动脉造影。这样繁多的造影最终的目的是全面的了解颅内的供血情况，以便给手术与否提供一个全面的支持。
3、并发症及处理、预防原则
(1) 术中心率下降是最常见的，如下降的比例不大，则不必处理，一般几分钟后可自行缓解，当心率下降到50次/min时，则应处理。
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(2) 术中栓子脱落是较常见的严重的并发症，可发生在手术的各个阶段，包括造影时运送导管和支架释放后的造影[2，3，4，5，6，8]。临床首发表现多见于患者打哈欠，随后根据栓塞的部位可表现为一侧面纹浅，伸舌偏侧，言语不利，直至一侧肢体活动障碍，甚至昏迷。由于是栓子脱落，虽经溶栓但仍致残率较高，约占30%左右，甚至死亡。因此早期的溶栓、脱水、解痉、给氧以及脑保护等治疗是重要的。溶栓药物一般使用尿激酶，不超过80万，1万/min的速率注入。如造影显示为较大的栓子栓塞大血管主干，如颈内动脉或大脑中动脉栓塞，应使用微导管接触性溶栓，如溶栓效果欠佳，可考虑使用支架，将栓子压迫到一侧，使血管再通。甚至可以用微导丝将栓子推倒小分支，减小栓塞范围。
由于颈动脉狭窄的患者年龄较高，动脉硬化较严重，甚至在造影时就有可能使动脉硬化的斑块脱落，因此，在操作中应避免粗暴动作，尤其在输送导引导管时[2，3]。对于狭窄部位的扩张和释放支架的过程中斑块的脱落是不可避免的，故应尽量使用保护装置，尤其是必须进行扩张的高度狭窄的病例，保护装置尤为重要。另外，为了有效地降低栓子的脱落，术前规范化给药和规范化操作是十分重要的，包括肝素化的应用、导管不间断的冲水、排气等。
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(3) 出血性中风 颈动脉狭窄支架术后，其远端颅内血管的过渡灌注(脑出血)是十分凶险的并发症。多见于高度狭窄的病例，颅内血管长期处于低血流灌注的情况，且颅内没有充分的代偿，血管自主调节功能受损，一旦大量的血液涌入，极易造成过度突破[1，4，5]。另外，颈动脉狭窄程度，近期脑梗塞，术后高血压也是术后出血性中风的重要影响因素。Riles报告3062例CEA，发生出血性中风0.4%；McCarthy报告81例狭窄-闭塞的病例，有2例出血；而Appleberg报告163例CEA中有2例出血，且这2例均有双侧颈动脉严重狭窄； Wholey 报告的2591例CAS中，围手术期严重中风导致死亡的占1.08%[1，4，5，6]。本组中的1例出血性中风，亦为双侧严重狭窄，术后虽有控制血压，但仍未低于正常，术后3小时昏迷，CT证实为脑及脑室出血。
出血性中风多见于术后2-3小时，突然昏迷，预后很差。由于此类患者长期服用抗血小板药物，术中又实行肝素化，一旦突破，出血量均较多，且不易止血。如不幸发生出血，应立即中和肝素，降压、必要时脱水、行脑血肿穿刺抽血(要视具体情况而定)。目前对此出血性中风尚无预测标准，因此，对高度狭窄尤其是双侧狭窄的患者应在扩张前就控制血压，并维持48小时。避免对近期脑梗塞的患者行颈动脉狭窄的扩张和支架植入术。
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(4) 是否预扩张 这是一经典的讨论问题[3，6，7，8]。本组病例在前期未使用保护装置的283例中有202例采取预扩张，占71.38%(202/283)。而发生术中栓子脱落的5例中有3例是采用了后扩张。预扩张仅是将狭窄部位的斑块撕开、压扁，及时地覆盖支架，斑块脱落的危险并不大。而后扩张时，虽斑块撕裂的情况不易发生，但由于后扩张时支架的网眼对斑块的切割，造成小斑块脱落的机率加大。尤其在高度狭窄的病例中使用激光切割式支架时，慎用后扩张。激光切割式支架以其短缩率小、贴壁性能好著称，正因如此，在未预扩张的高度狭窄的病例中使用激光切割式支架，由于其良好的贴壁性，是其形态与血管狭窄基本一致，此时后扩张无异于将之加压成皱褶，甚至部分断裂，并导致血管内膜的极度损伤，造成严重后果。
笔者认为，在无保护装置时，病变并非高度狭窄，可不行扩张，支架释放后，任其缓慢自膨扩张，此时支架的目的是预防动脉粥样硬化斑块的脱落。在高度狭窄必须扩张的病例，应尽量使用保护装置，然后进行扩张和释放支架。即使使用保护装置，在高度狭窄病例并使用激光切割式支架时亦应进行预扩，不易后扩张。
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(5) 脑保护装置 本组病例有72例使用脑保护装置(Angioquard Filter- Cordis & FilterWire EX - Boston )，此两种脑保护装置属于滤过式，不截断血流。72例中有3例在脑保护装置中肉眼可见小的血栓及脱落物，未作病理。在此72例中术中未发生卒中。
由于脑保护装置对血管的支撑刺激，可使血管痉挛。本组病例中有10例发生血管痉挛，占13.9%。因本组病例术中均使用尼莫通，血管痉挛均未作处理，10min±自行缓解。预防血管痉挛首先不要选择过分大于血管直径的保护装置，其次释放后的保护装置尽量避免移动，这不但可减少血管痉挛，也使血管壁损伤程度降低，减少卒中及其它并发症的发生。目前已经有快速交换的脑保护装置( MonorailTM ), 使得操作更方便，减少了脑保护装置的移动。
综上所述，颈动脉支架是一种安全可靠的治疗颈动脉狭窄的手段，但需要规范的操作，尽可能的使用脑保护装置，减少并发症。
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参考文献
1 McCarthy WJ, Wang R, Pearce WH, et al. Carotid endarterectomy with an occluded contralateral carotid artery Am J Surg, 1993, 166:168-172
2李慎茂 朱凤水 董岩 等 血管内支架在治疗颈内动脉高度狭窄疾病中的应用 中华放射学杂志34卷12期 2000.12
3 李慎茂 缪中荣 凌锋 等 颈内动脉狭窄83例的血管内支架治疗 中华普通外科杂志17卷6期 2002.6
4 Riles TS, Imparato AM, Jacobowitz GR, et al. The cause of perioperative stroke after carotid endarterectomy. J Vasc Surg, 1994,19:206-216
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5 Appleberg M, Cottier D, Crozier J, et al. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis: patients with severe bilateral diseasa a high risk subgroup, Aust N Z J Surg, 1995, 65(3): 160-165
6 Wholey MH, Wholey M, Bergeron P. et al. Current global status of carotid artery stent placement. Cathet Cardiovase Diagn. 1998,44:1-6
7 Wholey MH, Wholey M, Eles G, et al. Endovascular stents for carotid artery occlusive disease. J Endovasc Surg,1997,4:326-338.
8 Yadav JS, Roubin GS, Vitek J, et al. Elective stenting of the extracranial carotid arteries. Circulation, 1997,95:367-381., 百拇医药(李慎茂 缪中荣 朱凤水 王默力 华扬 凌锋)
在国内随着对缺血性脑血管病的重视，颈动脉包括其他头臂动脉如锁骨下动脉、椎动脉血管内支架的介入治疗开展的也越来越多，相应的文献也时有报道。但多为少数病例组的报道，对国人的并发症及预防、处理则较罕见，现将我们所行355例颈动脉狭窄的血管内支架术(carotid angioplasty and stenting,CAS)的初步经验与体会报告如下，仅供参考。
材料与方法
一、一般资料 1997.10至2003.4，颈动脉狭窄患者355例；男性217例，女性138例，男：女= 1.57 : 1；年龄：36岁- 84岁，平均68.33±5.13岁。临床症状 一过性脑缺血(TIA)频繁发作占85.07%(302/355)；由冠心病就诊，但追问病史亦有TIA史的占14.37%(51/355)；大动脉炎占0.56%(2/355)。既往有脑梗塞史占49.30%(175/355)，其中38例尚留有轻度肢体活动障碍，占10.70%(38/355)。
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二、辅助检查 所有病例术前均行颈部超声波、头颅CT及全脑血管造影(DSA)检查。81例行SPECT检查，113例行颅内TCD检查，87例行头颅MR检查(其中弥散成像diffusion, DI 与灌注成像 perfusion, PI 21例)。
全脑血管造影包括主动脉弓造影，双侧颈总动脉、颈内动脉，双侧椎动脉造影。主动脉弓造影进行两次，第一次显示主动脉弓、弓上血管开口及其近端；第二次则要显示颅内灌注影像。
影像评价 颈动脉超声提示全部病例狭窄程度均在70-99%，其中溃疡性斑块病例占20.1%(72/355)；TCA提示34例大脑中动脉为低搏动性改变，占30.01%(34/113)；前交通动脉和后交通动脉开放占25.66%(29/113)；头颅CT、MR提示有陈旧梗塞灶，占56.62%(201/355)，其中172例为腔隙性脑梗塞，但未见新鲜梗塞灶。SPECT提示不同程度灌注缺损的(注：我院SPECT不能进行定量分析)，占67.9%(55/81)；全脑血管造影：颈动脉狭窄占100%(355/355)；其中颈总动脉远端狭窄4例，占1.26%；颈内动脉狭窄352例，占99.15%(352/355)，全部病例狭窄均超过75%，狭窄大于90%的占31.27%(111/355)。双侧颈动脉狭窄占33.52%(119/355)，其中双侧狭窄均超过75%的占13.80%(49/355)；合并锁骨下动脉狭窄或/和椎动脉狭窄的有占20%(71/355)；颅内动脉显示有代偿的占25.07%(89/355)。
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三、治疗
手术前准备：常规术前3~5 d口服阿司匹林300 mg/d，抵克力得250 mg/d。术前6h禁食，术前肌肉注射安定10 mg。
手术：在神经安定镇痛麻醉下，行股动脉穿刺，放置9F 动脉鞘，在全身肝素化下，用造影导管行病变侧的颈总动脉造影，再次确认狭窄部位。然后沿交换导丝将9F导引导管送入颈总动脉[2，3]，进行支架释放。因有关操作方法与规程的文献已有详述，在此不再赘述[2，3]。
术后：术后患者在神经监护病房监护24h，全面监测神经系统的症状和体征，监测心率和血压，经颅多普勒(TCD)监测颅内有无血流异常，24h后颈部超声复查手术部位血管通常情况。术后继续服用抵克力得250 mg/d，阿司匹林300 mg/d连续9周。
本组病例有72例使用脑保护装置(Angioquard Filter- Cordis & FilterWire EX - Boston )；在未使用保护装置的283例中有202例采取预扩张，占71.38%(202/283)；66例采取后扩张，占23.32%(66/283)；3例未扩张。上述271例均采用自膨式支架，另12例采用球囊扩张式支架(球囊扩式支架多为早期使用)。
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本组355例患者，共对389根颈动脉进行了治疗，释放支架404枚。
结果
术中：
1、心率下降占25.07% (89/355)，其中42.70%(38/89)因心率低于50次/min，而静脉给与阿托品，多数在10min缓解, 余未作处理。持续心率减缓超过24h的3例，其中1例为3天。
2、狭窄扩张后出现夹层1例，覆盖支架后影像上夹层消失。
3、支架移位：早期患者中1例在释放Palmaz支架时，支架定位不稳，向上移动，故又释放1支架。
4、支架位置不良1例，由于患者病变部位过度迂曲，支架释放过程中调整不利，虽然狭窄处完全扩张并被支架覆盖，但没有完全顺应于颈总动脉，与我们的标准不符，故被我们认为位置不良。
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5、支架断裂1例，由于释放支架后支架形态及扩张不佳，故行再次扩张，扩张后发现支架断裂，后又在其内覆一支架。
6、由于一侧颈动脉完全闭塞，另一侧狭窄导致球囊扩张及支架释放时一过性脑缺血，患者躁动5例。2例给与安定，3例未作处理，3-5min缓解。
7、术中微栓子脱落，本组有5例术中出现偏瘫失语，即时溶栓后2例缓解，未留任何临床症状；另3例经溶栓、扩容、高压氧等治疗，2例出院时仍留有3级肌力, 1例术后昏迷, CT提示大面积脑梗塞，合并散在点状出血，1周后死亡。早期术中均行多普勒(Doppler)检测，在扩张及支架操作中均有微栓子脱落，但未造成临床症状。
8、术中释放支架后，急性支架内血栓形成2例。经即时接触性溶栓，血管再通。
术后：
1、全部病例手术成功，血流通畅，支架形态满意，影像学评价良好；血管残余狭窄≤15%。
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2、5例术中出现偏瘫患者占1.41% (5/355)，经治疗2例术中临床症状消失，术后正常；2例出院时仍留有一侧上肢3级肌力，占0.56% (2/355)。
3、1例术后3小时突然昏迷，CT证实为脑内及脑室内出血，经抢救治疗24小时后死亡。
4、302例有症状的患者经支架后，256例症状消失或好转，占84.77% (256/302)，余未见好转； 死亡2例，占0.56% (2/355)。
随诊：本组病例随诊3个月至5年，260例随诊，占73.34% (260/355)。再狭窄11例，占4.23% (11/260)，再狭窄率≥ 50%的1例，占0.38% (1/260)。随诊方法为颈部超声，仅2例行脑血管造影复查。
讨论
颈动脉狭窄的血管内介入治疗的方法已有文献介绍[2，3]，故简略。本文仅就目前较多见的问题阐述一点拙见。
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1、手术适应症 多数文献中手术适应症均为颈动脉狭窄段的情况所定，如：狭窄程度、斑块的性质、以及狭窄血管本身和狭窄血管周围的情况等等，并未提及颈内动脉狭窄远端以及颅内血管的情况，更未涉及颅内其他血管的情况。这是一个狭义与广义上的手术适应症的分别，并无是非。但颈动脉支架治疗包括颈动脉内膜剥脱术(CEA)的目的均为改善脑的供血，预防卒中。在此意义上讲，术前应对全脑血管进行详尽的分析，对脑组织的供血及代偿，狭窄是否与临床症状有关进行综合评价。如：颈内动脉远端有严重狭窄或完全闭塞，而颈内动脉起始部有狭窄，此时的颈内动脉起始部支架治疗则毫无意义。同理，颈内动脉有≥95%的狭窄，而前、后交通动脉开放，代偿供血，患者无临床症状或仅有较轻微的临床症状，此时的治疗则需要极为谨慎，切勿因治疗的并发症导致丧失代偿，引起严重后果。又如：颅内已有大面积的梗死灶，导致严重的临床症状，此时的治疗可能对病情无补，如梗塞时间短支架植入后甚至有可能造成脑出血，加重病情。
2、辅助检查 鉴于上述，欲对病情有一综合的评价，就需要尽可能多的利用辅助检查。
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颈动脉超声除了可以提供狭窄程度外，尚可提示斑块的性质、质地以及狭窄的形态。TCD可以量化颅内血流，补充因颈动脉严重狭窄远端血管DSA造影显影欠佳的缺陷。
SPECT可以了解脑的血液分布及灌注情况；
CT、MR均可提示脑梗塞灶，MR的DI与PI对于脑组织的功能提示有一定的帮助。并可以提示愈后的效果。
全脑血管造影截止到目前仍是诊断的金标准。造影的质量则是至关重要的，要包括主动脉弓造影，以观察各个头臂动脉在主动脉弓上的开口的情况；双侧颈总动脉及其颈内、外动脉分叉部造影；双侧颅内动脉造影；双侧椎动脉造影及颅内椎基底动脉造影。这样繁多的造影最终的目的是全面的了解颅内的供血情况，以便给手术与否提供一个全面的支持。
3、并发症及处理、预防原则
(1) 术中心率下降是最常见的，如下降的比例不大，则不必处理，一般几分钟后可自行缓解，当心率下降到50次/min时，则应处理。
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(2) 术中栓子脱落是较常见的严重的并发症，可发生在手术的各个阶段，包括造影时运送导管和支架释放后的造影[2，3，4，5，6，8]。临床首发表现多见于患者打哈欠，随后根据栓塞的部位可表现为一侧面纹浅，伸舌偏侧，言语不利，直至一侧肢体活动障碍，甚至昏迷。由于是栓子脱落，虽经溶栓但仍致残率较高，约占30%左右，甚至死亡。因此早期的溶栓、脱水、解痉、给氧以及脑保护等治疗是重要的。溶栓药物一般使用尿激酶，不超过80万，1万/min的速率注入。如造影显示为较大的栓子栓塞大血管主干，如颈内动脉或大脑中动脉栓塞，应使用微导管接触性溶栓，如溶栓效果欠佳，可考虑使用支架，将栓子压迫到一侧，使血管再通。甚至可以用微导丝将栓子推倒小分支，减小栓塞范围。
由于颈动脉狭窄的患者年龄较高，动脉硬化较严重，甚至在造影时就有可能使动脉硬化的斑块脱落，因此，在操作中应避免粗暴动作，尤其在输送导引导管时[2，3]。对于狭窄部位的扩张和释放支架的过程中斑块的脱落是不可避免的，故应尽量使用保护装置，尤其是必须进行扩张的高度狭窄的病例，保护装置尤为重要。另外，为了有效地降低栓子的脱落，术前规范化给药和规范化操作是十分重要的，包括肝素化的应用、导管不间断的冲水、排气等。
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(3) 出血性中风 颈动脉狭窄支架术后，其远端颅内血管的过渡灌注(脑出血)是十分凶险的并发症。多见于高度狭窄的病例，颅内血管长期处于低血流灌注的情况，且颅内没有充分的代偿，血管自主调节功能受损，一旦大量的血液涌入，极易造成过度突破[1，4，5]。另外，颈动脉狭窄程度，近期脑梗塞，术后高血压也是术后出血性中风的重要影响因素。Riles报告3062例CEA，发生出血性中风0.4%；McCarthy报告81例狭窄-闭塞的病例，有2例出血；而Appleberg报告163例CEA中有2例出血，且这2例均有双侧颈动脉严重狭窄； Wholey 报告的2591例CAS中，围手术期严重中风导致死亡的占1.08%[1，4，5，6]。本组中的1例出血性中风，亦为双侧严重狭窄，术后虽有控制血压，但仍未低于正常，术后3小时昏迷，CT证实为脑及脑室出血。
出血性中风多见于术后2-3小时，突然昏迷，预后很差。由于此类患者长期服用抗血小板药物，术中又实行肝素化，一旦突破，出血量均较多，且不易止血。如不幸发生出血，应立即中和肝素，降压、必要时脱水、行脑血肿穿刺抽血(要视具体情况而定)。目前对此出血性中风尚无预测标准，因此，对高度狭窄尤其是双侧狭窄的患者应在扩张前就控制血压，并维持48小时。避免对近期脑梗塞的患者行颈动脉狭窄的扩张和支架植入术。
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(4) 是否预扩张 这是一经典的讨论问题[3，6，7，8]。本组病例在前期未使用保护装置的283例中有202例采取预扩张，占71.38%(202/283)。而发生术中栓子脱落的5例中有3例是采用了后扩张。预扩张仅是将狭窄部位的斑块撕开、压扁，及时地覆盖支架，斑块脱落的危险并不大。而后扩张时，虽斑块撕裂的情况不易发生，但由于后扩张时支架的网眼对斑块的切割，造成小斑块脱落的机率加大。尤其在高度狭窄的病例中使用激光切割式支架时，慎用后扩张。激光切割式支架以其短缩率小、贴壁性能好著称，正因如此，在未预扩张的高度狭窄的病例中使用激光切割式支架，由于其良好的贴壁性，是其形态与血管狭窄基本一致，此时后扩张无异于将之加压成皱褶，甚至部分断裂，并导致血管内膜的极度损伤，造成严重后果。
笔者认为，在无保护装置时，病变并非高度狭窄，可不行扩张，支架释放后，任其缓慢自膨扩张，此时支架的目的是预防动脉粥样硬化斑块的脱落。在高度狭窄必须扩张的病例，应尽量使用保护装置，然后进行扩张和释放支架。即使使用保护装置，在高度狭窄病例并使用激光切割式支架时亦应进行预扩，不易后扩张。
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(5) 脑保护装置 本组病例有72例使用脑保护装置(Angioquard Filter- Cordis & FilterWire EX - Boston )，此两种脑保护装置属于滤过式，不截断血流。72例中有3例在脑保护装置中肉眼可见小的血栓及脱落物，未作病理。在此72例中术中未发生卒中。
由于脑保护装置对血管的支撑刺激，可使血管痉挛。本组病例中有10例发生血管痉挛，占13.9%。因本组病例术中均使用尼莫通，血管痉挛均未作处理，10min±自行缓解。预防血管痉挛首先不要选择过分大于血管直径的保护装置，其次释放后的保护装置尽量避免移动，这不但可减少血管痉挛，也使血管壁损伤程度降低，减少卒中及其它并发症的发生。目前已经有快速交换的脑保护装置( MonorailTM ), 使得操作更方便，减少了脑保护装置的移动。
综上所述，颈动脉支架是一种安全可靠的治疗颈动脉狭窄的手段，但需要规范的操作，尽可能的使用脑保护装置，减少并发症。
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参考文献
1 McCarthy WJ, Wang R, Pearce WH, et al. Carotid endarterectomy with an occluded contralateral carotid artery Am J Surg, 1993, 166:168-172
2李慎茂 朱凤水 董岩 等 血管内支架在治疗颈内动脉高度狭窄疾病中的应用 中华放射学杂志34卷12期 2000.12
3 李慎茂 缪中荣 凌锋 等 颈内动脉狭窄83例的血管内支架治疗 中华普通外科杂志17卷6期 2002.6
4 Riles TS, Imparato AM, Jacobowitz GR, et al. The cause of perioperative stroke after carotid endarterectomy. J Vasc Surg, 1994,19:206-216
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5 Appleberg M, Cottier D, Crozier J, et al. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis: patients with severe bilateral diseasa a high risk subgroup, Aust N Z J Surg, 1995, 65(3): 160-165
6 Wholey MH, Wholey M, Bergeron P. et al. Current global status of carotid artery stent placement. Cathet Cardiovase Diagn. 1998,44:1-6
7 Wholey MH, Wholey M, Eles G, et al. Endovascular stents for carotid artery occlusive disease. J Endovasc Surg,1997,4:326-338.
8 Yadav JS, Roubin GS, Vitek J, et al. Elective stenting of the extracranial carotid arteries. Circulation, 1997,95:367-381., 百拇医药(李慎茂 缪中荣 朱凤水 王默力 华扬 凌锋)