走出癌痛控制的误区
20世纪后半叶起，无论是发达国家还是发展中国家，癌症的发病率和病死率都迅速增高。据2000年世界卫生组织(WHO)报道，全世界癌症年死亡已经超过700万，我国卫生部2000年统计，城市中癌症死亡已占首位，每年死于癌症的人数超过140万。
由于很多癌症病人在发现时常常已不能进行根除性治疗，因此，WHO将姑息治疗列为癌症规划中4个重点之一。上海市恶性肿瘤防治规划也已把“癌症三阶梯止痛”及“癌症姑息治疗”列入规划，并把晚期肿瘤的收治列为上海市十大实事之一，在全市每区设立晚期肿瘤收治定点病房。日前，上海市抗癌协会还专门成立了“癌症康复与姑息治疗专业委员会”，进行经常性的学术交流，推广新技术，不断提高在姑息治疗领域中学术水平。
姑息治疗中又以癌症疼痛的治疗为突破口。为此，本刊特约专家撰文介绍有关癌痛控制问题。
癌症是当今严重威胁人类健康和生命的疾病之一。70-80%的恶性肿瘤病人到了晚期，疼痛成了他们的主要症状。持续剧烈的疼痛常使病人睡眠不安，食欲减低，情绪低下，以致极度疲乏，全身衰竭，加重了肿瘤病情的不断恶化，形成恶性循环，不但给病人带来严重的痛苦，同时对家属、朋友乃至社会都造成极大的负担。由于不能忍受疼痛，严重影响了患者的生活质量和接受抗癌治疗的意志。所以，控制疼痛可使肿瘤患者在有限的宝贵生命中，生活质量得到改善而活得有价值。
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资料显示：癌痛得不到控制是普遍现象，世界上每天至少有500万癌症患者忍受着癌痛的折磨，每年全世界接受抗癌治疗的成年人和儿童中50%的人有疼痛，而其中50%的人达到中到重度疼痛，30%的人为难以忍受的疼痛。我国现有癌症病人约240万人，每年新发癌症病人约180万人，因癌症而死亡的人约有140万人，其中有近100万人遭受着癌痛的折磨，因此癌痛的控制是个全球性的问题。
癌痛是怎么产生的呢？
这是由于癌细胞向周围浸润性生长以后侵犯了神经组织以及癌细胞扩散转移到神经干、神经根、神经末梢等部位或侵犯了神经末梢的骨膜等组织引起的，另外，癌肿使肠道、胃等空腔脏器梗阻，造成张力增高，或者癌组织感染、溃疡、坏死等。肿瘤压迫、牵拉肌肉、肌腱等组织，也会引起疼痛。
根据引起癌性疼痛的原因可分为：直接由癌症本身引起(骨受累、神经受累、内脏器官受累)：肿瘤压迫骨、神经、内脏，皮肤和软组织的肿瘤浸润或转移都可引起疼痛，其中颅内压增高最常见，约占80%。
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由癌症治疗引起的疼痛：外科治疗后如手术后瘢痕痛、幻肢痛等；化疗后静脉炎、神经病变、溃疡等；放疗后纤维化、神经损伤、放射性脊髓炎等。
间接与癌症相关的疼痛。如便秘、褥疮、肌痉挛等引起的疼痛。
与癌症无关的疼痛：由并发症引起或病人原来就有的疾病如痛风、关节炎等。
癌痛有办法治疗
癌性疼痛不同于一般的疼痛，引起癌痛的原因常较复杂。因此癌痛的治疗也不同于一般的急性疼痛，需要依据不同的情况制定不同的治疗计划。通常，无论是原发性肿瘤或转移性肿瘤所引起的疼痛，既能控制肿瘤又能缓解疼痛的方案常是首选的方法。根据目前癌痛治疗的经验，治疗手段常分为两大类，即针对肿瘤本身的治疗和针对肿瘤并发症的治疗，而无论是选择什么样的方式，都有赖于各种疗法或综合疗法的有效性。
, 百拇医药 一、针对肿瘤本身的治疗：手术治疗：通过手术可将大块肿瘤切除，从而可以解除压迫、梗阻等；达到止痛的目的。
放疗：对放射线敏感的肿瘤所产生的压迫与浸润，通过放疗有些甚至可达到根治的目的；而一些对放射线不敏感的肿瘤通过放疗可使部分肿块缩小，从而达到缓解疼痛的目的。
化疗：一些对化疗敏感的肿瘤如：绒毛膜上皮癌、淋巴瘤、小细胞肺癌、白血病、卵巢癌、睾丸癌、乳腺癌、多发性骨髓瘤通过化疗可以缩小或消除肿块，从而解除压迫和梗阻，迅速缓解疼痛；对于一些晚期肿瘤病人，一般情况差，按规定没有化疗指症的，可采取小剂量分次给药的方法，尽可能适应病人的承受力，部分也可达到缓解疼痛的效果。
同位素治疗：同位素治疗在癌性疼痛的治疗中有一定的作用，但不作为常规的首选。目前应用同位素治疗的肿瘤有：骨转移、甲状腺癌、多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤、肝转移癌、慢性白血病。
, 百拇医药 内分泌治疗：通过内分泌治疗可以改变患者体内的激素水平，从而控制甚至消灭肿瘤，可以在一定程度上或全部消除癌痛。内分泌治疗对激素依赖性肿瘤的疗效较确切，如乳腺癌、子宫内膜癌、甲状腺癌、睾丸癌等。但由于内分泌治疗起效时间往往较长，应配合其他治疗方法。
二、癌痛的药物治疗止痛药物配合其他辅助用药是控制癌症疼痛的主要手段，药物应用得合理，可使90%患者的癌痛得到较满意的缓解。因此WHO在80年代初即建立并推行了“癌症三阶梯止痛法”，经过多年临床经验的总结，这一方案已在国际上被广泛接受。我国也在90年代起开始引进三阶梯止痛法，其具体原则是：
口服给药：在可能的情况下，力争口服给药，因为口服给药方便、经济；既可避免创伤给药的不适，又能增加患者的独立性。阿片类药物有多种剂型，若患者不能口服，则可选择直肠或经皮的无创的给药途径。只有在上述方法都无效时才考虑肠道外给药。阿片类药物口服时吸收慢，峰值较低，不易产生药物依赖性。
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按阶梯给药：在正确评估疼痛的基础上，根据疼痛程度的不同，按顺序选择不同程度的止痛药。
一阶梯止痛药物以阿司匹林为代表的非阿片类药物为主，用于转至中度疼痛的患者；如果不能很好止痛，则升高到第二级，即在非阿片类药物的基础上加上弱阿片类药物。如疼痛仍未控制或继续加剧，则应用以吗啡为代表的强阿片类药物，也可同时加上非阿片类药物，后者还可增加阿片类药物的止痛效果，并减少其用量。在一些特殊情况下可加上辅助用药，如抗惊厥药、抗癫痫药、抗抑郁药物等。
按时给药：即有规律地按规定的时间间隔给药，而不是只在有疼痛时给药，这样可以保证疼痛治疗的连续性，使患者避免不必要的疼痛。同时，应采用个体化原则，阿片类药个体差异大，用药应根据每一个病人的具体情况分别给予，而没有统一的标准剂量，能使疼痛缓解的剂量就是最适剂量。此外，要注意具体细节，及时处理止痛药物的副反应，以获得最佳疗效及最小的副反应。
癌症止痛时的障碍因素
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国际上以一个国家吗啡的消耗量作为判断这个国家疼痛控制的水平的标志。从我国麻醉药品的消耗量来看，与过去相比，虽然近12年来麻醉药品的医疗消耗量有了显著增加，但仍处于较低水平。1999年全国的吗啡消耗量是140Kg，只占全球总量的0.7%，平均每人0.11mg，只有发达国家人均用量的0.6%，并且只有发展中国家的28.6%，在全球118个国家中麻醉药品医疗消耗量排名第102位。2000年和2001年吗啡的消耗量分别为162kg和213kg，虽然有了明显的增加，但增加的主要是用于手术后止痛用药，而用于癌痛的吗啡量并没有显著的增加，作为癌痛治疗的主要药物——吗啡用量的增减，无疑反映了我国癌痛治疗的进展状况，以上情况也说明癌痛治疗水平及麻醉药品的医疗消耗在我国仍亟待提高。目前在癌痛控制方面仍存在很多障碍因素。
医务人员方面的障碍主要是：对癌痛治疗的知识缺乏或重视不够，担心药物成瘾，担心药物的副作用，担心药品流失。
患者方面的障碍是：对疼痛的程度报告不准确，担心药物成瘾，经济原因，害怕副作用。
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同时，麻醉药品供应和管理过严，对癌痛的治疗重视不够，宣传力度不够、培训面窄，生产、供货渠道少等，也成为癌痛治疗的障碍。
随着治疗模式的转变，肿瘤患者的生活质量(QOL)，已经越来越成为目前肿瘤学家们密切关注的问题。QOL的评估也日益成为癌症治疗的一个有机组成部分。QOL的改善不仅要包括改善患者的躯体症状、心理痛苦，同时还应该包括各种治疗为患者带来的临床受益，即尽可能的使病人在获得最有效治疗的同时使治疗引起的不良反应降到最低，从而使患者得到最大的受益。因此，我们应充分认识到癌痛治疗的重要性；认真实施三阶梯止痛方案，走出癌痛控制的误区，让癌症患者无痛。
(作者王杰军 为第二军医大学上海长征医院教授)
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由于很多癌症病人在发现时常常已不能进行根除性治疗，因此，WHO将姑息治疗列为癌症规划中4个重点之一。上海市恶性肿瘤防治规划也已把“癌症三阶梯止痛”及“癌症姑息治疗”列入规划，并把晚期肿瘤的收治列为上海市十大实事之一，在全市每区设立晚期肿瘤收治定点病房。日前，上海市抗癌协会还专门成立了“癌症康复与姑息治疗专业委员会”，进行经常性的学术交流，推广新技术，不断提高在姑息治疗领域中学术水平。
姑息治疗中又以癌症疼痛的治疗为突破口。为此，本刊特约专家撰文介绍有关癌痛控制问题。
癌症是当今严重威胁人类健康和生命的疾病之一。70-80%的恶性肿瘤病人到了晚期，疼痛成了他们的主要症状。持续剧烈的疼痛常使病人睡眠不安，食欲减低，情绪低下，以致极度疲乏，全身衰竭，加重了肿瘤病情的不断恶化，形成恶性循环，不但给病人带来严重的痛苦，同时对家属、朋友乃至社会都造成极大的负担。由于不能忍受疼痛，严重影响了患者的生活质量和接受抗癌治疗的意志。所以，控制疼痛可使肿瘤患者在有限的宝贵生命中，生活质量得到改善而活得有价值。
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资料显示：癌痛得不到控制是普遍现象，世界上每天至少有500万癌症患者忍受着癌痛的折磨，每年全世界接受抗癌治疗的成年人和儿童中50%的人有疼痛，而其中50%的人达到中到重度疼痛，30%的人为难以忍受的疼痛。我国现有癌症病人约240万人，每年新发癌症病人约180万人，因癌症而死亡的人约有140万人，其中有近100万人遭受着癌痛的折磨，因此癌痛的控制是个全球性的问题。
癌痛是怎么产生的呢？
这是由于癌细胞向周围浸润性生长以后侵犯了神经组织以及癌细胞扩散转移到神经干、神经根、神经末梢等部位或侵犯了神经末梢的骨膜等组织引起的，另外，癌肿使肠道、胃等空腔脏器梗阻，造成张力增高，或者癌组织感染、溃疡、坏死等。肿瘤压迫、牵拉肌肉、肌腱等组织，也会引起疼痛。
根据引起癌性疼痛的原因可分为：直接由癌症本身引起(骨受累、神经受累、内脏器官受累)：肿瘤压迫骨、神经、内脏，皮肤和软组织的肿瘤浸润或转移都可引起疼痛，其中颅内压增高最常见，约占80%。
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由癌症治疗引起的疼痛：外科治疗后如手术后瘢痕痛、幻肢痛等；化疗后静脉炎、神经病变、溃疡等；放疗后纤维化、神经损伤、放射性脊髓炎等。
间接与癌症相关的疼痛。如便秘、褥疮、肌痉挛等引起的疼痛。
与癌症无关的疼痛：由并发症引起或病人原来就有的疾病如痛风、关节炎等。
癌痛有办法治疗
癌性疼痛不同于一般的疼痛，引起癌痛的原因常较复杂。因此癌痛的治疗也不同于一般的急性疼痛，需要依据不同的情况制定不同的治疗计划。通常，无论是原发性肿瘤或转移性肿瘤所引起的疼痛，既能控制肿瘤又能缓解疼痛的方案常是首选的方法。根据目前癌痛治疗的经验，治疗手段常分为两大类，即针对肿瘤本身的治疗和针对肿瘤并发症的治疗，而无论是选择什么样的方式，都有赖于各种疗法或综合疗法的有效性。
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放疗：对放射线敏感的肿瘤所产生的压迫与浸润，通过放疗有些甚至可达到根治的目的；而一些对放射线不敏感的肿瘤通过放疗可使部分肿块缩小，从而达到缓解疼痛的目的。
化疗：一些对化疗敏感的肿瘤如：绒毛膜上皮癌、淋巴瘤、小细胞肺癌、白血病、卵巢癌、睾丸癌、乳腺癌、多发性骨髓瘤通过化疗可以缩小或消除肿块，从而解除压迫和梗阻，迅速缓解疼痛；对于一些晚期肿瘤病人，一般情况差，按规定没有化疗指症的，可采取小剂量分次给药的方法，尽可能适应病人的承受力，部分也可达到缓解疼痛的效果。
同位素治疗：同位素治疗在癌性疼痛的治疗中有一定的作用，但不作为常规的首选。目前应用同位素治疗的肿瘤有：骨转移、甲状腺癌、多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤、肝转移癌、慢性白血病。
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二、癌痛的药物治疗止痛药物配合其他辅助用药是控制癌症疼痛的主要手段，药物应用得合理，可使90%患者的癌痛得到较满意的缓解。因此WHO在80年代初即建立并推行了“癌症三阶梯止痛法”，经过多年临床经验的总结，这一方案已在国际上被广泛接受。我国也在90年代起开始引进三阶梯止痛法，其具体原则是：
口服给药：在可能的情况下，力争口服给药，因为口服给药方便、经济；既可避免创伤给药的不适，又能增加患者的独立性。阿片类药物有多种剂型，若患者不能口服，则可选择直肠或经皮的无创的给药途径。只有在上述方法都无效时才考虑肠道外给药。阿片类药物口服时吸收慢，峰值较低，不易产生药物依赖性。
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按阶梯给药：在正确评估疼痛的基础上，根据疼痛程度的不同，按顺序选择不同程度的止痛药。
一阶梯止痛药物以阿司匹林为代表的非阿片类药物为主，用于转至中度疼痛的患者；如果不能很好止痛，则升高到第二级，即在非阿片类药物的基础上加上弱阿片类药物。如疼痛仍未控制或继续加剧，则应用以吗啡为代表的强阿片类药物，也可同时加上非阿片类药物，后者还可增加阿片类药物的止痛效果，并减少其用量。在一些特殊情况下可加上辅助用药，如抗惊厥药、抗癫痫药、抗抑郁药物等。
按时给药：即有规律地按规定的时间间隔给药，而不是只在有疼痛时给药，这样可以保证疼痛治疗的连续性，使患者避免不必要的疼痛。同时，应采用个体化原则，阿片类药个体差异大，用药应根据每一个病人的具体情况分别给予，而没有统一的标准剂量，能使疼痛缓解的剂量就是最适剂量。此外，要注意具体细节，及时处理止痛药物的副反应，以获得最佳疗效及最小的副反应。
癌症止痛时的障碍因素
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国际上以一个国家吗啡的消耗量作为判断这个国家疼痛控制的水平的标志。从我国麻醉药品的消耗量来看，与过去相比，虽然近12年来麻醉药品的医疗消耗量有了显著增加，但仍处于较低水平。1999年全国的吗啡消耗量是140Kg，只占全球总量的0.7%，平均每人0.11mg，只有发达国家人均用量的0.6%，并且只有发展中国家的28.6%，在全球118个国家中麻醉药品医疗消耗量排名第102位。2000年和2001年吗啡的消耗量分别为162kg和213kg，虽然有了明显的增加，但增加的主要是用于手术后止痛用药，而用于癌痛的吗啡量并没有显著的增加，作为癌痛治疗的主要药物——吗啡用量的增减，无疑反映了我国癌痛治疗的进展状况，以上情况也说明癌痛治疗水平及麻醉药品的医疗消耗在我国仍亟待提高。目前在癌痛控制方面仍存在很多障碍因素。
医务人员方面的障碍主要是：对癌痛治疗的知识缺乏或重视不够，担心药物成瘾，担心药物的副作用，担心药品流失。
患者方面的障碍是：对疼痛的程度报告不准确，担心药物成瘾，经济原因，害怕副作用。
, 百拇医药
同时，麻醉药品供应和管理过严，对癌痛的治疗重视不够，宣传力度不够、培训面窄，生产、供货渠道少等，也成为癌痛治疗的障碍。
随着治疗模式的转变，肿瘤患者的生活质量(QOL)，已经越来越成为目前肿瘤学家们密切关注的问题。QOL的评估也日益成为癌症治疗的一个有机组成部分。QOL的改善不仅要包括改善患者的躯体症状、心理痛苦，同时还应该包括各种治疗为患者带来的临床受益，即尽可能的使病人在获得最有效治疗的同时使治疗引起的不良反应降到最低，从而使患者得到最大的受益。因此，我们应充分认识到癌痛治疗的重要性；认真实施三阶梯止痛方案，走出癌痛控制的误区，让癌症患者无痛。
(作者王杰军 为第二军医大学上海长征医院教授)
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