中医临床禁忌系列讲座：淋证
淋证是指小便频数短涩、滴沥刺痛，可伴小腹拘急或痛引腰腹的一种病证。正常成人日间平均排尿男性一般为4～6次，女性3～5次，夜间就寝后0～2次。若排尿次数明显增多，超过上述范围，则属异常，但应注意排除生理性原因如饮水过多、精神紧张或天气寒冷所致者。
从西医学角度而言，本病多是由于膀胱受刺激所致，最常见为炎症性刺激，如肾盂肾炎、肾结石合并感染、膀胱炎、前列腺炎和泌尿系统的结核。在急性炎症和活动性泌尿系结核时最为明显。非炎症性刺激如结石、异物、肿瘤和妊娠压迫等刺激也会引起该病。
诊断注意事项
1.忌不查病因
在追查病因时应从以下几方面入手：
(1)膀胱、尿道受刺激：最常见为炎症性刺激，如肾盂肾炎、肾结石、合并感染、膀胱炎、前列腺炎和泌尿系统的结核；非炎症性刺激如结石、异物、肿瘤等刺激。急性尿道综合征时，病人有尿频、尿急及排尿困难等尿路刺激症状，而多次中段尿培养无细菌生长。目前认为这种症状性无菌尿是由尿道及其周围脏器炎症如结肠炎、阴道炎、输尿管炎、阑尾炎和子宫炎等引起的，也可能与泡沫剂如肥皂沐浴或性交有关，或是由病毒、支原体或细胞缺陷的细菌如L-型变态细菌及寄生虫所引起的尿路感染所致。
, 百拇医药
诊断时应首先作中段尿细菌培养，若尿菌落数/ml>10万个，则尿路感染诊断可以成立。此时可进一步作尿液抗体包裹细菌检查，以鉴别上、下尿路感染。尿溶菌酶和尿FDP的测定亦有助于这一鉴别。必要时作输尿管导尿法或消毒膀胱尿培养法等以直接区别上、下尿路的感染。尿路造影检查可查明尿路异常等尿路感染的易感因素及反复发作的原因。肾功能测定包括肾小管的浓缩、酸化功能以了解肾功能状态和估计病态的程度，从而指导临床用药及预后的判断。若中段尿细菌培养多次阴性者，应进一步寻找尿路刺激症状产生的其他原因，如结核、膀胱肿瘤和各种原因引起的急性尿道综合征。
临床延误诊断常见以下几种原因：①简单满足于膀胱炎的诊断，不进一步追查其原因，长期盲目使用非特异性抗感染药物。②确立膀胱结核的诊断后，忽略了进一步病灶的追查。因为膀胱结核多是由肾结核引起。同样，发现男性生殖器结核后，忽视了其与肾结核的密切关系，未进行尿液的细菌学检查。③对某些化验结果临床意义的判断简单化。如高热时尿中的红白细胞未必是泌尿系感染；单纯血尿有时仅为急性膀胱炎的表现。还须注意某些疾病发病趋势的变化，如前列腺炎、前列腺增生的年轻化。
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(2)膀胱容量减少：如膀胱占位性病变，或膀胱壁炎症浸润、硬化、挛缩所致膀胱容量减少。每次排尿量减少，排尿次数增多，常不伴有尿急尿痛。
(3)膀胱神经功能调节失常：尿频可见于精神紧张和癔病，可伴有尿急、尿痛。
2.忌不辨证候虚实
一般新病多实，初起或急性发作时以膀胱湿热、砂石聚结、气滞不利为主；久病多虚，病在脾肾，有脾虚、肾虚、气虚、阴虚的不同。同类淋证，虚实也有不同。如气淋既有实证又有虚证，实证由于气滞不利；虚证多因气虚下陷。又如血淋，实证属于湿热下注、热伤血络；虚证为阴虚火旺、虚火灼络。另一个鉴别虚实的指征是尿痛的有无，与湿热邪气的程度有一定关系，《慎斋遗书》所说的“痛者为实，不痛者为虚”即是此意。
临床操作禁忌
急性前列腺炎可出现排尿困难或急性尿潴留，直肠指诊有助于诊断，但禁忌行前列腺按摩或穿刺。
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治疗处方禁忌
1.病因治疗禁忌
病因治疗在淋证的转归中至关重要。感染所致者，除选用足量的抗生素外，足够的疗程更为关键。临床常见的情况是症状减轻或消失就停药，这是导致疾病慢性化、复发或产生耐药的原因。
(1)前列腺炎：这是中、青年男性常见疾病，以病因分为细菌性和非细菌性两种，根据发病急缓分为急性和慢性前列腺炎。急性前列腺炎除有尿路感染症状(尿频、尿急等)外，可伴有严重的全身症状，如高烧等。而慢性前列腺炎则以局部不适症状为主(尿频、会阴部不适、睾丸疼等)。急性前列腺炎主要以抗感染为主，慢性前列腺炎则以控制症状为主，也可短时间内坐热水盆(水温40度左右，10分钟)，2～3天后观察有无减轻，若效果不佳则应到医院就诊。此段时间内应避免刺激性食物及烟酒。
(2)女性感染：由于女性的生理特点，尿道总长度比男性要短得多，这给细菌、病毒、病原体等上行感染创造了机会。病原微生物一旦感染，如果量大或患者的抗病能力较差，其繁殖速度就会加快，对膀胱就会造成一定的影响。炎症的刺激，往往在很少的小便时也会产生尿意，这种频繁的尿意感并非坏事，可以通过频繁的小便将细菌"赶出"膀胱。炎症引起的尿频，同时伴有尿急(必须立即排尿的感觉)、尿痛(小便时尿道口疼痛)的特殊感觉。病原微生物感染，贵在早期、有效地治疗，使用抗生素宜对症、足量，切忌用用停停或滥用，防止形成慢性疾病。
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(3)精神性因素引起的尿频：应进行心理治疗和调节神经的药物治疗，特别是一些长期的、严重的尿频，应认真进行有关检查，不可轻易诊断为精神神经因素引起的尿频。
同时应使用阿托品，它可使膀胱的逼尿肌松弛，托约肌收缩，增加膀胱蓄尿量，减少排尿次数。神经性尿频患儿使用氯丙咪嗪治疗，疗效较阿托品好，副作用比阿托品小，对膀胱也有类似作用。硝苯啶治疗神经性尿频有一定的疗效，其治疗剂量为每天0.5～1mg/kg体重，分3次口服，4天为1个疗程。1个疗程治愈率为82%，2个疗程可全部治愈。
(4)结核：结核治疗的原则是足量、全程、联合用药。抗结核治疗时应注意不可无直接证据的情况下盲目进行试验性治疗或疗程不足。
(5)非炎症性原因：非炎症性刺激如结石、异物、肿瘤和妊娠压迫等刺激引起者要针对原发病进行治疗。临床需注意以下几种情况：①膀胱癌是一种易复发的疾病，但复发者仍有治愈的机会，因此对复发者也必须定期随访复查，采取积极的治疗措施。②泌尿系结石小于1cm、光滑且无尿路梗阻与感染者，应以保守治疗为主，避免盲目采取体外碎石而造成肾的损害。③丝虫病引起的乳糜尿，进行病因治疗(如海群生)时应注意，有活动性肺结核，严重的心、肝、肾疾病以及3个月以下、8个月以上的孕妇和经期应暂缓用药。
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2.辨证治疗禁忌
淋证的治疗，古有忌汗、忌补之说。因为淋证虽可有寒热，但多数非为外邪袭表所致，而是由于湿热熏蒸、正邪相搏，故发汗反会劫伤营阴；而忌补之说则不必拘泥。古人所倡仅为勿犯实实之戒，若确属虚候，自当补之，如中气下陷给予健脾益气，肾虚不固给予补肾固涩等。
在辨证用药时具体应注意几个问题：①不少治疗热淋证的方中常用到木通。关木通含马兜铃酸，有肾毒性，不宜长期服用，可选用川木通或白木通。②血淋属实者禁用收敛止血之品，以防留邪。属虚者慎用滋阴之品，以免助湿生热。③注意几味常用药物的用法。如沉香宜研磨冲服，不作煎服；冬葵子宜捣碎；车前子、海金砂需包煎；鸡内金宜研粉吞服等。
医嘱禁忌
1.鼓励多饮水
2.酌情配合食疗
①每次用莲子肉50～75g，芡实75～100g，猪瘦肉100～200g，同入砂锅内加水适量煎煮，日内分1～2次连汤带药全部吃完。每日1剂，一般3～5剂可愈。②取鲜鸡蛋1个，轻轻打开一小孔，装入胡椒5～10粒(打碎)，摇匀，用一小块薄纸贴住封口，再用数张红蓖麻叶裹住扎牢，或用多层纸以水浸透把蛋裹住，投入火灰中煨热，取出后去蛋壳，将蛋和胡椒一起吃完。每日吃1个药蛋，一般连吃2～3个可愈。
此外，应注意尿频患者一般预后较好，但神经性尿频可反复发作。肿瘤压迫引起者预后不佳。, http://www.100md.com(张纾难)
从西医学角度而言，本病多是由于膀胱受刺激所致，最常见为炎症性刺激，如肾盂肾炎、肾结石合并感染、膀胱炎、前列腺炎和泌尿系统的结核。在急性炎症和活动性泌尿系结核时最为明显。非炎症性刺激如结石、异物、肿瘤和妊娠压迫等刺激也会引起该病。
诊断注意事项
1.忌不查病因
在追查病因时应从以下几方面入手：
(1)膀胱、尿道受刺激：最常见为炎症性刺激，如肾盂肾炎、肾结石、合并感染、膀胱炎、前列腺炎和泌尿系统的结核；非炎症性刺激如结石、异物、肿瘤等刺激。急性尿道综合征时，病人有尿频、尿急及排尿困难等尿路刺激症状，而多次中段尿培养无细菌生长。目前认为这种症状性无菌尿是由尿道及其周围脏器炎症如结肠炎、阴道炎、输尿管炎、阑尾炎和子宫炎等引起的，也可能与泡沫剂如肥皂沐浴或性交有关，或是由病毒、支原体或细胞缺陷的细菌如L-型变态细菌及寄生虫所引起的尿路感染所致。
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诊断时应首先作中段尿细菌培养，若尿菌落数/ml>10万个，则尿路感染诊断可以成立。此时可进一步作尿液抗体包裹细菌检查，以鉴别上、下尿路感染。尿溶菌酶和尿FDP的测定亦有助于这一鉴别。必要时作输尿管导尿法或消毒膀胱尿培养法等以直接区别上、下尿路的感染。尿路造影检查可查明尿路异常等尿路感染的易感因素及反复发作的原因。肾功能测定包括肾小管的浓缩、酸化功能以了解肾功能状态和估计病态的程度，从而指导临床用药及预后的判断。若中段尿细菌培养多次阴性者，应进一步寻找尿路刺激症状产生的其他原因，如结核、膀胱肿瘤和各种原因引起的急性尿道综合征。
临床延误诊断常见以下几种原因：①简单满足于膀胱炎的诊断，不进一步追查其原因，长期盲目使用非特异性抗感染药物。②确立膀胱结核的诊断后，忽略了进一步病灶的追查。因为膀胱结核多是由肾结核引起。同样，发现男性生殖器结核后，忽视了其与肾结核的密切关系，未进行尿液的细菌学检查。③对某些化验结果临床意义的判断简单化。如高热时尿中的红白细胞未必是泌尿系感染；单纯血尿有时仅为急性膀胱炎的表现。还须注意某些疾病发病趋势的变化，如前列腺炎、前列腺增生的年轻化。
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(2)膀胱容量减少：如膀胱占位性病变，或膀胱壁炎症浸润、硬化、挛缩所致膀胱容量减少。每次排尿量减少，排尿次数增多，常不伴有尿急尿痛。
(3)膀胱神经功能调节失常：尿频可见于精神紧张和癔病，可伴有尿急、尿痛。
2.忌不辨证候虚实
一般新病多实，初起或急性发作时以膀胱湿热、砂石聚结、气滞不利为主；久病多虚，病在脾肾，有脾虚、肾虚、气虚、阴虚的不同。同类淋证，虚实也有不同。如气淋既有实证又有虚证，实证由于气滞不利；虚证多因气虚下陷。又如血淋，实证属于湿热下注、热伤血络；虚证为阴虚火旺、虚火灼络。另一个鉴别虚实的指征是尿痛的有无，与湿热邪气的程度有一定关系，《慎斋遗书》所说的“痛者为实，不痛者为虚”即是此意。
临床操作禁忌
急性前列腺炎可出现排尿困难或急性尿潴留，直肠指诊有助于诊断，但禁忌行前列腺按摩或穿刺。
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治疗处方禁忌
1.病因治疗禁忌
病因治疗在淋证的转归中至关重要。感染所致者，除选用足量的抗生素外，足够的疗程更为关键。临床常见的情况是症状减轻或消失就停药，这是导致疾病慢性化、复发或产生耐药的原因。
(1)前列腺炎：这是中、青年男性常见疾病，以病因分为细菌性和非细菌性两种，根据发病急缓分为急性和慢性前列腺炎。急性前列腺炎除有尿路感染症状(尿频、尿急等)外，可伴有严重的全身症状，如高烧等。而慢性前列腺炎则以局部不适症状为主(尿频、会阴部不适、睾丸疼等)。急性前列腺炎主要以抗感染为主，慢性前列腺炎则以控制症状为主，也可短时间内坐热水盆(水温40度左右，10分钟)，2～3天后观察有无减轻，若效果不佳则应到医院就诊。此段时间内应避免刺激性食物及烟酒。
(2)女性感染：由于女性的生理特点，尿道总长度比男性要短得多，这给细菌、病毒、病原体等上行感染创造了机会。病原微生物一旦感染，如果量大或患者的抗病能力较差，其繁殖速度就会加快，对膀胱就会造成一定的影响。炎症的刺激，往往在很少的小便时也会产生尿意，这种频繁的尿意感并非坏事，可以通过频繁的小便将细菌"赶出"膀胱。炎症引起的尿频，同时伴有尿急(必须立即排尿的感觉)、尿痛(小便时尿道口疼痛)的特殊感觉。病原微生物感染，贵在早期、有效地治疗，使用抗生素宜对症、足量，切忌用用停停或滥用，防止形成慢性疾病。
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(3)精神性因素引起的尿频：应进行心理治疗和调节神经的药物治疗，特别是一些长期的、严重的尿频，应认真进行有关检查，不可轻易诊断为精神神经因素引起的尿频。
同时应使用阿托品，它可使膀胱的逼尿肌松弛，托约肌收缩，增加膀胱蓄尿量，减少排尿次数。神经性尿频患儿使用氯丙咪嗪治疗，疗效较阿托品好，副作用比阿托品小，对膀胱也有类似作用。硝苯啶治疗神经性尿频有一定的疗效，其治疗剂量为每天0.5～1mg/kg体重，分3次口服，4天为1个疗程。1个疗程治愈率为82%，2个疗程可全部治愈。
(4)结核：结核治疗的原则是足量、全程、联合用药。抗结核治疗时应注意不可无直接证据的情况下盲目进行试验性治疗或疗程不足。
(5)非炎症性原因：非炎症性刺激如结石、异物、肿瘤和妊娠压迫等刺激引起者要针对原发病进行治疗。临床需注意以下几种情况：①膀胱癌是一种易复发的疾病，但复发者仍有治愈的机会，因此对复发者也必须定期随访复查，采取积极的治疗措施。②泌尿系结石小于1cm、光滑且无尿路梗阻与感染者，应以保守治疗为主，避免盲目采取体外碎石而造成肾的损害。③丝虫病引起的乳糜尿，进行病因治疗(如海群生)时应注意，有活动性肺结核，严重的心、肝、肾疾病以及3个月以下、8个月以上的孕妇和经期应暂缓用药。
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2.辨证治疗禁忌
淋证的治疗，古有忌汗、忌补之说。因为淋证虽可有寒热，但多数非为外邪袭表所致，而是由于湿热熏蒸、正邪相搏，故发汗反会劫伤营阴；而忌补之说则不必拘泥。古人所倡仅为勿犯实实之戒，若确属虚候，自当补之，如中气下陷给予健脾益气，肾虚不固给予补肾固涩等。
在辨证用药时具体应注意几个问题：①不少治疗热淋证的方中常用到木通。关木通含马兜铃酸，有肾毒性，不宜长期服用，可选用川木通或白木通。②血淋属实者禁用收敛止血之品，以防留邪。属虚者慎用滋阴之品，以免助湿生热。③注意几味常用药物的用法。如沉香宜研磨冲服，不作煎服；冬葵子宜捣碎；车前子、海金砂需包煎；鸡内金宜研粉吞服等。
医嘱禁忌
1.鼓励多饮水
2.酌情配合食疗
①每次用莲子肉50～75g，芡实75～100g，猪瘦肉100～200g，同入砂锅内加水适量煎煮，日内分1～2次连汤带药全部吃完。每日1剂，一般3～5剂可愈。②取鲜鸡蛋1个，轻轻打开一小孔，装入胡椒5～10粒(打碎)，摇匀，用一小块薄纸贴住封口，再用数张红蓖麻叶裹住扎牢，或用多层纸以水浸透把蛋裹住，投入火灰中煨热，取出后去蛋壳，将蛋和胡椒一起吃完。每日吃1个药蛋，一般连吃2～3个可愈。
此外，应注意尿频患者一般预后较好，但神经性尿频可反复发作。肿瘤压迫引起者预后不佳。, http://www.100md.com(张纾难)