超急性期缺血性脑梗塞的动脉内溶栓治疗
武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院放射科
目的：探讨急性动脉闭塞性脑梗塞经动脉内溶栓治疗的效果及所注意的事项。材料和方法：16例患者，采用经皮股动脉穿刺插管，将导管选择性送达颈内动脉后，经导管内注入尿激酶溶栓。结果：14例DSA发现动脉闭塞，其溶栓后1小时及24小时动脉再通率均达100%，临床症状和体征完全恢复15例，明显好转1例。结论：1.动脉内溶栓治疗对于急性缺血性脑梗塞是一种安全、有效的治疗方法,具有重要的临床应用价值和意义。2.动脉内溶栓治疗的最佳时间应控制在梗塞发生后6小时以内。3.脑内出血是动脉内溶栓治疗后最应注重的并发症。
关键词：脑梗塞 溶栓 介入
脑梗塞常见多发，是危及患者健康甚至生命的重症，早期明确诊断和及时治疗对患者的预后至关重要。本文报道我院自1998年5月至2002年8月所进行的16例超急性期动脉闭塞性脑梗塞患者采用介入方法经导管动脉内溶栓治疗的资料，结合文献加以分析。
, 百拇医药
1.材料与方法
1.1 一般资料：16患者,男性13例，女性3例。年龄在47～80岁之间,平均年龄67岁。所有患者临床上均因突发性失语、一侧肢体偏瘫、无明显神志障碍、且在发病6小时内就诊，经神经内科医生检查，诊断为脑梗塞后先行CT扫描，在CT扫描排除脑内出血的前提下，再行DSA检查，并进行动脉内介入溶栓治疗。
1.2 方法：血管造影使用PHILIP 双球管数字减影血管造影机，采用Seldinger技术，经皮股动脉穿刺插管，先行健侧颈内动脉血管造影(DSA)，再行患侧颈内动脉造影。本组病例溶栓治疗时，导管置于患侧颈内动脉虹吸部下段。若血管造影显示有动脉闭塞，将80万单位尿激酶(杰希药业产品)溶于80ml生理盐水内，在1小时以内经导管缓慢注入。若血管造影未见明显血管闭塞，则将50万单位尿激酶溶于50ml生理盐水在30分钟内经导管注入。尿激酶灌注完毕后，再次行血管造影以了解血管通畅的情况。
, 百拇医药 溶栓治疗完毕后，对血管造影显示有血管闭塞的病例，拔除导管，保留导管鞘，并在24小时后再次行血管造影，以了解血管情况。对血管造影未见明显血管闭塞的病例，尿激酶灌注完毕后，即拔管，加压包扎回病房，不再行24小时DSA复查。所有病人在病房接受进一步治疗，主要是降低颅内压，抗脑水肿治疗，而不再进行其他溶栓治疗。病人在入院时、灌注后24小时、1周、3月内由神经科医生以欧洲中风评分法(ESS)综合评价。
2.结果:
2.1 溶栓前CT表现:12例见闭塞动脉供血区域内小斑片状低密度梗塞灶(直径在1.5cm以内)；2例见小片状低密度梗塞灶(直径在3cm以内)；2例CT扫描无明显异常发现，但其中1例患者24小时CT复查见闭塞动脉供血区域内大片状低密度梗塞灶(直径约5cm)。
2.2溶栓前DSA所见：16例患者中有14例DSA发现脑动脉分支闭塞，其中1例颈内动脉颅外段主干闭塞、2例颈内动脉虹吸部主干闭塞、8例大脑中动脉水平段主干及1例大脑前动脉水平段主干闭塞、2例4级脑动脉分支闭塞(1例大脑中动脉顶后支、1例大脑前动脉胼周动脉支)、2例DSA检查未见明显动脉分支闭塞。
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2.3 溶栓后血管再通: 14例DSA显示的脑动脉闭塞经溶栓治疗后均有不同程度的动脉开通，且以24小时后复查DSA为明显。但在其中3例患者复查DSA仍见原闭塞动脉部位轻度狭窄。
2.4 疗效: 16例患者中，3例在溶栓治疗完毕后即出现肌力明显增加(从Ⅰ级升至Ⅲ级)；2例溶栓治疗后1天肌力开始恢复，3天后肌力明显增加(从Ⅰ级升至Ⅳ级)；10例溶栓治疗后3天肌力和语言功能开始恢复。除1例溶栓治疗后3天出现脑内出血患者外，其他患者在溶栓治疗后2周内其临床症状和体征均恢复正常。其ESS评估升幅均在30以上。
2.5 并发症：16例患者中，1例在溶栓后第3天出现脑实质内出血，病情一度加重，经对症治疗，症状减轻，病情好转，CT复查血肿吸收后出院。1例股动脉穿刺点处在拔管后近50分钟内无法满意止血，后经加压包扎后才得以控制。本组无死亡病例发生。
讨论
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1. 动脉内溶栓的临床价值和意义: 脑动脉闭塞后,其相应供血区域内的脑组织缺血缺氧而出现一系列病理改变,致使脑组织受损而影响相应部位的生理功能，出现脑水肿时则可危及生命。所以，早期及时的溶栓治疗、血栓的去除至关重要。目前，脑梗塞溶栓治疗主要是经静脉内溶栓。但采用经静脉内溶栓治疗时，1.所需溶栓药物量大，2.溶栓药物从静脉注入经肺-体血液循环后，到达血栓局部时药物浓度下降，其药物作用力低下。3.所需治疗时间相对较长。经动脉内溶栓治疗的临床应用，为脑梗塞的治疗提供了一种新的途经。动脉内溶栓时因其导管的可置放性，所以能选择性地使溶栓药物直接进入血栓内部，使溶栓药物与栓子直接接触以及使栓子周围溶栓药物保持高浓度，从而能达到尽快溶栓的目的。且所需溶栓药物量小、作用力强、治疗时间短。本组病例表明，动脉内溶栓治疗在动脉闭塞性脑梗塞的治疗上具有重要的临床价值和意义。
2.溶栓治疗的时间窗: 早期或超早期溶栓治疗对患者的预后至关重要。动物实验模型显示MCA缺血2～6小时内脑组织和神经细胞仍存活，且神经损伤可恢复。Zeuner提出ICA与MCA栓塞的溶栓治疗应在梗塞发生后5小时内开始。本组病例开始的溶栓时间，15例在6小时内，而1例术后出现颅内血肿患者的溶栓治疗开始时间超过6小时，是在梗塞发生后7小时才开始进行溶栓治疗。此外,从缺血性脑梗塞的病理变化而言,梗塞后6小时已发展到脑水肿阶段,此时经脑动脉内的直接灌注治疗是不适宜的,有可能加重脑水肿的程度。结合文献和本组病例资料,我们认为动脉内溶栓治疗的最佳时间窗应控制在6小时以内。
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3.溶栓药物的选择：目前临床常常使用的溶栓药物有链激酶(SK)、尿激酶(UK)及结合型组织纤溶酶原激活剂(rt-PA),它们均能激活纤维蛋白溶解系统，生成纤溶酶，而使纤维蛋白凝块、纤维蛋白原以及前凝血因子Ⅴ和Ⅷ降解，并分解与血凝有关的纤维蛋白堆积物而起作用。上述三种药物中，链激酶导致出血的发生率较高，且具有抗原性和过敏源性和所需灌注治疗时间长，所以临床应用受到限制。对比实验显示，尿激酶与结合型组织纤溶酶原激活剂在溶栓治疗中具有相同的有效性，且并发症的发生也相当。但尿激酶较结合型组织纤溶酶源激活剂更经济，更易获取，所以我们选用尿激酶。
4.动脉内溶栓治疗的并发症: 与文献报道一致, 动脉内溶栓治疗最应注重的并发症为脑内出血。这是因为脑梗塞后，梗塞区域内的脑组织包括脑血管的细小分支受到损害、破溃，在溶栓治疗后，血管再通与血流的恢复致使颅内出血，又可称之为“梗塞后出血”。但资料显示，这种情况主要发生于没有在早期进行溶栓治疗的病人。若正确选择病例，在超早期，即在脑梗塞发生后的6小时内进行溶栓治疗，常常可以不发生或少发生颅内出血。而使用尿激酶可能发生的其它并发症如消化道出血、血尿、发热等，在本组未见发生。但在1例患者出现术后股动脉穿刺点长时间出血不止，可能与使用尿激酶有关。
结论
1. 动脉内溶栓治疗对于急性缺血性脑梗塞是一种安全、有效的治疗方法,具有重要的临床应用价值和意义。
2. 动脉内溶栓治疗的最佳时间应控制在梗塞发生后6小时以内。
3. 脑内出血是动脉内溶栓治疗后最应注重的并发症。, 百拇医药(漆剑频 王承缘)
目的：探讨急性动脉闭塞性脑梗塞经动脉内溶栓治疗的效果及所注意的事项。材料和方法：16例患者，采用经皮股动脉穿刺插管，将导管选择性送达颈内动脉后，经导管内注入尿激酶溶栓。结果：14例DSA发现动脉闭塞，其溶栓后1小时及24小时动脉再通率均达100%，临床症状和体征完全恢复15例，明显好转1例。结论：1.动脉内溶栓治疗对于急性缺血性脑梗塞是一种安全、有效的治疗方法,具有重要的临床应用价值和意义。2.动脉内溶栓治疗的最佳时间应控制在梗塞发生后6小时以内。3.脑内出血是动脉内溶栓治疗后最应注重的并发症。
关键词：脑梗塞 溶栓 介入
脑梗塞常见多发，是危及患者健康甚至生命的重症，早期明确诊断和及时治疗对患者的预后至关重要。本文报道我院自1998年5月至2002年8月所进行的16例超急性期动脉闭塞性脑梗塞患者采用介入方法经导管动脉内溶栓治疗的资料，结合文献加以分析。
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1.材料与方法
1.1 一般资料：16患者,男性13例，女性3例。年龄在47～80岁之间,平均年龄67岁。所有患者临床上均因突发性失语、一侧肢体偏瘫、无明显神志障碍、且在发病6小时内就诊，经神经内科医生检查，诊断为脑梗塞后先行CT扫描，在CT扫描排除脑内出血的前提下，再行DSA检查，并进行动脉内介入溶栓治疗。
1.2 方法：血管造影使用PHILIP 双球管数字减影血管造影机，采用Seldinger技术，经皮股动脉穿刺插管，先行健侧颈内动脉血管造影(DSA)，再行患侧颈内动脉造影。本组病例溶栓治疗时，导管置于患侧颈内动脉虹吸部下段。若血管造影显示有动脉闭塞，将80万单位尿激酶(杰希药业产品)溶于80ml生理盐水内，在1小时以内经导管缓慢注入。若血管造影未见明显血管闭塞，则将50万单位尿激酶溶于50ml生理盐水在30分钟内经导管注入。尿激酶灌注完毕后，再次行血管造影以了解血管通畅的情况。
, 百拇医药 溶栓治疗完毕后，对血管造影显示有血管闭塞的病例，拔除导管，保留导管鞘，并在24小时后再次行血管造影，以了解血管情况。对血管造影未见明显血管闭塞的病例，尿激酶灌注完毕后，即拔管，加压包扎回病房，不再行24小时DSA复查。所有病人在病房接受进一步治疗，主要是降低颅内压，抗脑水肿治疗，而不再进行其他溶栓治疗。病人在入院时、灌注后24小时、1周、3月内由神经科医生以欧洲中风评分法(ESS)综合评价。
2.结果:
2.1 溶栓前CT表现:12例见闭塞动脉供血区域内小斑片状低密度梗塞灶(直径在1.5cm以内)；2例见小片状低密度梗塞灶(直径在3cm以内)；2例CT扫描无明显异常发现，但其中1例患者24小时CT复查见闭塞动脉供血区域内大片状低密度梗塞灶(直径约5cm)。
2.2溶栓前DSA所见：16例患者中有14例DSA发现脑动脉分支闭塞，其中1例颈内动脉颅外段主干闭塞、2例颈内动脉虹吸部主干闭塞、8例大脑中动脉水平段主干及1例大脑前动脉水平段主干闭塞、2例4级脑动脉分支闭塞(1例大脑中动脉顶后支、1例大脑前动脉胼周动脉支)、2例DSA检查未见明显动脉分支闭塞。
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2.3 溶栓后血管再通: 14例DSA显示的脑动脉闭塞经溶栓治疗后均有不同程度的动脉开通，且以24小时后复查DSA为明显。但在其中3例患者复查DSA仍见原闭塞动脉部位轻度狭窄。
2.4 疗效: 16例患者中，3例在溶栓治疗完毕后即出现肌力明显增加(从Ⅰ级升至Ⅲ级)；2例溶栓治疗后1天肌力开始恢复，3天后肌力明显增加(从Ⅰ级升至Ⅳ级)；10例溶栓治疗后3天肌力和语言功能开始恢复。除1例溶栓治疗后3天出现脑内出血患者外，其他患者在溶栓治疗后2周内其临床症状和体征均恢复正常。其ESS评估升幅均在30以上。
2.5 并发症：16例患者中，1例在溶栓后第3天出现脑实质内出血，病情一度加重，经对症治疗，症状减轻，病情好转，CT复查血肿吸收后出院。1例股动脉穿刺点处在拔管后近50分钟内无法满意止血，后经加压包扎后才得以控制。本组无死亡病例发生。
讨论
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1. 动脉内溶栓的临床价值和意义: 脑动脉闭塞后,其相应供血区域内的脑组织缺血缺氧而出现一系列病理改变,致使脑组织受损而影响相应部位的生理功能，出现脑水肿时则可危及生命。所以，早期及时的溶栓治疗、血栓的去除至关重要。目前，脑梗塞溶栓治疗主要是经静脉内溶栓。但采用经静脉内溶栓治疗时，1.所需溶栓药物量大，2.溶栓药物从静脉注入经肺-体血液循环后，到达血栓局部时药物浓度下降，其药物作用力低下。3.所需治疗时间相对较长。经动脉内溶栓治疗的临床应用，为脑梗塞的治疗提供了一种新的途经。动脉内溶栓时因其导管的可置放性，所以能选择性地使溶栓药物直接进入血栓内部，使溶栓药物与栓子直接接触以及使栓子周围溶栓药物保持高浓度，从而能达到尽快溶栓的目的。且所需溶栓药物量小、作用力强、治疗时间短。本组病例表明，动脉内溶栓治疗在动脉闭塞性脑梗塞的治疗上具有重要的临床价值和意义。
2.溶栓治疗的时间窗: 早期或超早期溶栓治疗对患者的预后至关重要。动物实验模型显示MCA缺血2～6小时内脑组织和神经细胞仍存活，且神经损伤可恢复。Zeuner提出ICA与MCA栓塞的溶栓治疗应在梗塞发生后5小时内开始。本组病例开始的溶栓时间，15例在6小时内，而1例术后出现颅内血肿患者的溶栓治疗开始时间超过6小时，是在梗塞发生后7小时才开始进行溶栓治疗。此外,从缺血性脑梗塞的病理变化而言,梗塞后6小时已发展到脑水肿阶段,此时经脑动脉内的直接灌注治疗是不适宜的,有可能加重脑水肿的程度。结合文献和本组病例资料,我们认为动脉内溶栓治疗的最佳时间窗应控制在6小时以内。
, http://www.100md.com
3.溶栓药物的选择：目前临床常常使用的溶栓药物有链激酶(SK)、尿激酶(UK)及结合型组织纤溶酶原激活剂(rt-PA),它们均能激活纤维蛋白溶解系统，生成纤溶酶，而使纤维蛋白凝块、纤维蛋白原以及前凝血因子Ⅴ和Ⅷ降解，并分解与血凝有关的纤维蛋白堆积物而起作用。上述三种药物中，链激酶导致出血的发生率较高，且具有抗原性和过敏源性和所需灌注治疗时间长，所以临床应用受到限制。对比实验显示，尿激酶与结合型组织纤溶酶原激活剂在溶栓治疗中具有相同的有效性，且并发症的发生也相当。但尿激酶较结合型组织纤溶酶源激活剂更经济，更易获取，所以我们选用尿激酶。
4.动脉内溶栓治疗的并发症: 与文献报道一致, 动脉内溶栓治疗最应注重的并发症为脑内出血。这是因为脑梗塞后，梗塞区域内的脑组织包括脑血管的细小分支受到损害、破溃，在溶栓治疗后，血管再通与血流的恢复致使颅内出血，又可称之为“梗塞后出血”。但资料显示，这种情况主要发生于没有在早期进行溶栓治疗的病人。若正确选择病例，在超早期，即在脑梗塞发生后的6小时内进行溶栓治疗，常常可以不发生或少发生颅内出血。而使用尿激酶可能发生的其它并发症如消化道出血、血尿、发热等，在本组未见发生。但在1例患者出现术后股动脉穿刺点长时间出血不止，可能与使用尿激酶有关。
结论
1. 动脉内溶栓治疗对于急性缺血性脑梗塞是一种安全、有效的治疗方法,具有重要的临床应用价值和意义。
2. 动脉内溶栓治疗的最佳时间应控制在梗塞发生后6小时以内。
3. 脑内出血是动脉内溶栓治疗后最应注重的并发症。, 百拇医药(漆剑频 王承缘)