桂枝汤治疗肩手综合征临床观察
桂枝汤出自张仲景的《伤寒杂病论》，该方以桂枝为主药，辅以芍药、大枣、甘草、生姜等组成。原用于太阳中风表虚之证，具有发汗解表，调和营卫，通阳化气，温经活血等作用，笔者临床常用来治疗脑卒中后偏瘫并发的肩手综合征，收到了较好的疗效。
肩手综合征(Shoulder-Hand Syndrome，SHS)是脑卒中后常见并发症之一。多在卒中后1～3个月内发生。肩手综合征的病因不明，据报导可能因脑卒中后脑部病变及情绪变化等内外因素的刺激，导致血管运动系统和皮肤腺体功能的紊乱，出现水肿、温度变化和疼痛，使瘫痪侧肩、肘、腕关节疼痛，活动受限，局部皮肤肿胀、发凉。加之偏瘫后肩部活动受限、腕关节牵拉掌屈及患手输液因素，使上肢静脉血液回流受阻，局部水肿加重。临床常表现为：偏瘫侧上肢胀疼、酸疼或刺疼，伴有皮肤潮湿、紫绀、发凉、活动受限等现象，重症患者剧痛难忍，痛苦异常。据报道，脑卒中后肩手综合征的发病率可达22%。
目前临床对肩手综合征尚无特效治法，影响了患者的康复和功能训练，加重了病人的致残程度。笔者从1998年5月至2003年5月，以桂枝汤加减治疗肩手综合征共50例，取得较好疗效。
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一、 临床资料
选自门诊及住院的病人100例，并符合1995年中华医学会全国第四次脑血管病学术会议的脑血管疾病诊断标准。经头颅CT或MRI扫描确诊脑梗塞76例，脑出血24例，左侧偏瘫31例，右侧偏瘫69例。其中男性52例，女性48例，年龄41～76岁，平均62.56±4.11岁，病程3个月以内者11例，3个月至6个月者71例，6个月至2年者18例。
将100例患者按照随机数字表分为治疗组与对照组各50例，两组患者在年龄、性别、所患并发症、脑梗塞与脑出血比例、肩手综合征的病程长短等方面经过t检验，无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。
诊断标准参照中国康复研究中心(1996年)制订的标准：脑卒中患者瘫痪侧肩、肘、手部疼痛，皮肤潮湿、发凉、发紫，伴肩、肘、腕关节活动受限，掌指关节屈曲挛缩，局部无外伤、感染等。经X线及其它相关检查排除肩周炎、关节肌肉病、类风湿性关节炎所致的疼痛及肩关节活动受限者。
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二、治疗方法
对照组采用常规针刺方法，取患侧的肩髃、曲池、手三里、外关、合谷为主穴；肩手痛者配关冲；病久配大椎、肩外俞；肘部拘挛配曲泽；腕部拘挛配大陵。同时指导患者康复训练每日2～3次，每次20～30分钟，每2周为1个疗程，连续观察3个疗程。
治疗组除采用对照组治疗方法外，同时给以桂枝汤加减。若气虚血瘀者加党参、黄芪、鸡血藤、三棱、莪术；局部畏寒恶风者加防风、羌活、当归、川芎；局部肿胀疼痛剧烈者加玄胡、细辛、地龙；手指拘挛明显者加川木瓜、葛根、玄参、制首乌；痛剧影响睡眠者加姜半夏、珍珠母、酸枣仁、夜交藤等。每日1剂，水煎早晚2次分服。2周为1疗程，连续观察3个疗程。
三、治疗结果
疗效评定标准根据Fugl-meyer运动功能评分法及临床症状进行评定：上肢运动评分<33分为严重运动障碍，33～43分为明显运动障碍，44～54分为中度运动障碍，55～64分为轻度运动障碍。痊愈：肩、手无疼痛、无水肿，无肌张力增高，皮肤潮湿、发凉症状基本消失，上肢运动积分>55分；显效：肩、手疼痛明显减轻，水肿大部消退，被动活动时略有痛感，肌张力略有增高，皮肤潮湿、发凉症状时有，上肢运动积分达44～54分以上；有效：肩、手疼痛减轻，水肿较治疗前明显减轻，被动运动时疼痛明显，肌张力增高，皮肤潮湿、发凉症状略有减轻，上肢运动积分达33～43分；无效：治疗后症状无好转、体征无明显改善者，上肢运动评分<33分。
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治疗结果：治疗组痊愈8例，显效27例，有效10例，无效5例，总有效率为90.0%。对照组痊愈5例，显效17例，有效13例，无效15例，总有效率为70.0%。两组疗效经统计学处理，两组患者有效率差异有显著性意义(P<0.05)，治疗组的疗效明显优于对照组。
两组患者经治疗后，临床症状与Fugl-meye评价结果均有显著改善，两组治疗前后上肢运动总积分比较：治疗组(50例)治疗前为8.65±3.20，第1疗程时为23.85±2.24，第2疗程时为31.23±3.79，第3疗程时为39.44±2.32。对照组(50例)治疗前为8.97±2.17，第1疗程时为21.50±3.51，第2疗程时为24.91±3.52，第3疗程时为28.16±2.21。各组自身进行各个疗程治疗后与治疗前的对照，Ridit检验结果均有显著性差异(P<0.05)，但从第3个疗程的上肢运动总积分可看出两组间平均积分值相差11分左右，这对肢体功能障碍的患者来说是相当重要的。此外，对照组第2疗程后疗效进展速度减慢，治疗组相对较快，这对缩短病程有着重要意义。
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四、讨论
中医理论认为，脑卒中后肢体偏瘫，经脉阻滞，寒湿易附关节，致气血运行不畅，“不通则痛”。该病属中风后“痹证”范畴。中风发生的病机总不离风、火、痰、虚、瘀、气血六端。加之中风发生后，由于偏瘫失语而卧床，据祖国医学“久病多虚”、“久病多瘀”、“虚可致瘀”等理论，气虚则帅血无力，血瘀则气行失畅，血瘀气壅，脉道不利，则气血难达四末，筋脉肌肉失养，故出现偏瘫侧肩、肘、腕胀疼、酸疼或刺疼，活动受限，皮肤潮湿、发凉、发紫等症状。
该病的病机为本虚标实，在本为脏腑功能失调引起的气衰血少，在标为气滞血瘀，脉道不利所致的营卫失调。故治疗上应本着标本兼治之则，以益气养血、通经和营为要。
桂枝汤是“仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也”(《伤寒论附翼》)。桂枝汤中的“桂枝和而不烈，刚而不燥，……可发汗，可止汗，可祛邪，可扶正，……并可宣灵窍以回苏，柔经隧以镇痉”(《历代名医良方注释》)。其他药则系养血敛阴，柔肝健脾，缓挛急，除血痹之品；更有大枣和生姜相伍，有健脾益气，养血生津调荣之功；方中桂枝芍药相配，则调和营卫，温经通络的效力更强。若服药后微发其汗，则能从阳引阴，令营卫二气交合感应，互根互用，有补益中风后气血亏虚，调和肩手综合征时营卫不和、气滞血瘀等作用。(河南中医学院第一附属医院马云枝), 百拇医药
肩手综合征(Shoulder-Hand Syndrome，SHS)是脑卒中后常见并发症之一。多在卒中后1～3个月内发生。肩手综合征的病因不明，据报导可能因脑卒中后脑部病变及情绪变化等内外因素的刺激，导致血管运动系统和皮肤腺体功能的紊乱，出现水肿、温度变化和疼痛，使瘫痪侧肩、肘、腕关节疼痛，活动受限，局部皮肤肿胀、发凉。加之偏瘫后肩部活动受限、腕关节牵拉掌屈及患手输液因素，使上肢静脉血液回流受阻，局部水肿加重。临床常表现为：偏瘫侧上肢胀疼、酸疼或刺疼，伴有皮肤潮湿、紫绀、发凉、活动受限等现象，重症患者剧痛难忍，痛苦异常。据报道，脑卒中后肩手综合征的发病率可达22%。
目前临床对肩手综合征尚无特效治法，影响了患者的康复和功能训练，加重了病人的致残程度。笔者从1998年5月至2003年5月，以桂枝汤加减治疗肩手综合征共50例，取得较好疗效。
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一、 临床资料
选自门诊及住院的病人100例，并符合1995年中华医学会全国第四次脑血管病学术会议的脑血管疾病诊断标准。经头颅CT或MRI扫描确诊脑梗塞76例，脑出血24例，左侧偏瘫31例，右侧偏瘫69例。其中男性52例，女性48例，年龄41～76岁，平均62.56±4.11岁，病程3个月以内者11例，3个月至6个月者71例，6个月至2年者18例。
将100例患者按照随机数字表分为治疗组与对照组各50例，两组患者在年龄、性别、所患并发症、脑梗塞与脑出血比例、肩手综合征的病程长短等方面经过t检验，无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。
诊断标准参照中国康复研究中心(1996年)制订的标准：脑卒中患者瘫痪侧肩、肘、手部疼痛，皮肤潮湿、发凉、发紫，伴肩、肘、腕关节活动受限，掌指关节屈曲挛缩，局部无外伤、感染等。经X线及其它相关检查排除肩周炎、关节肌肉病、类风湿性关节炎所致的疼痛及肩关节活动受限者。
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二、治疗方法
对照组采用常规针刺方法，取患侧的肩髃、曲池、手三里、外关、合谷为主穴；肩手痛者配关冲；病久配大椎、肩外俞；肘部拘挛配曲泽；腕部拘挛配大陵。同时指导患者康复训练每日2～3次，每次20～30分钟，每2周为1个疗程，连续观察3个疗程。
治疗组除采用对照组治疗方法外，同时给以桂枝汤加减。若气虚血瘀者加党参、黄芪、鸡血藤、三棱、莪术；局部畏寒恶风者加防风、羌活、当归、川芎；局部肿胀疼痛剧烈者加玄胡、细辛、地龙；手指拘挛明显者加川木瓜、葛根、玄参、制首乌；痛剧影响睡眠者加姜半夏、珍珠母、酸枣仁、夜交藤等。每日1剂，水煎早晚2次分服。2周为1疗程，连续观察3个疗程。
三、治疗结果
疗效评定标准根据Fugl-meyer运动功能评分法及临床症状进行评定：上肢运动评分<33分为严重运动障碍，33～43分为明显运动障碍，44～54分为中度运动障碍，55～64分为轻度运动障碍。痊愈：肩、手无疼痛、无水肿，无肌张力增高，皮肤潮湿、发凉症状基本消失，上肢运动积分>55分；显效：肩、手疼痛明显减轻，水肿大部消退，被动活动时略有痛感，肌张力略有增高，皮肤潮湿、发凉症状时有，上肢运动积分达44～54分以上；有效：肩、手疼痛减轻，水肿较治疗前明显减轻，被动运动时疼痛明显，肌张力增高，皮肤潮湿、发凉症状略有减轻，上肢运动积分达33～43分；无效：治疗后症状无好转、体征无明显改善者，上肢运动评分<33分。
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治疗结果：治疗组痊愈8例，显效27例，有效10例，无效5例，总有效率为90.0%。对照组痊愈5例，显效17例，有效13例，无效15例，总有效率为70.0%。两组疗效经统计学处理，两组患者有效率差异有显著性意义(P<0.05)，治疗组的疗效明显优于对照组。
两组患者经治疗后，临床症状与Fugl-meye评价结果均有显著改善，两组治疗前后上肢运动总积分比较：治疗组(50例)治疗前为8.65±3.20，第1疗程时为23.85±2.24，第2疗程时为31.23±3.79，第3疗程时为39.44±2.32。对照组(50例)治疗前为8.97±2.17，第1疗程时为21.50±3.51，第2疗程时为24.91±3.52，第3疗程时为28.16±2.21。各组自身进行各个疗程治疗后与治疗前的对照，Ridit检验结果均有显著性差异(P<0.05)，但从第3个疗程的上肢运动总积分可看出两组间平均积分值相差11分左右，这对肢体功能障碍的患者来说是相当重要的。此外，对照组第2疗程后疗效进展速度减慢，治疗组相对较快，这对缩短病程有着重要意义。
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四、讨论
中医理论认为，脑卒中后肢体偏瘫，经脉阻滞，寒湿易附关节，致气血运行不畅，“不通则痛”。该病属中风后“痹证”范畴。中风发生的病机总不离风、火、痰、虚、瘀、气血六端。加之中风发生后，由于偏瘫失语而卧床，据祖国医学“久病多虚”、“久病多瘀”、“虚可致瘀”等理论，气虚则帅血无力，血瘀则气行失畅，血瘀气壅，脉道不利，则气血难达四末，筋脉肌肉失养，故出现偏瘫侧肩、肘、腕胀疼、酸疼或刺疼，活动受限，皮肤潮湿、发凉、发紫等症状。
该病的病机为本虚标实，在本为脏腑功能失调引起的气衰血少，在标为气滞血瘀，脉道不利所致的营卫失调。故治疗上应本着标本兼治之则，以益气养血、通经和营为要。
桂枝汤是“仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也”(《伤寒论附翼》)。桂枝汤中的“桂枝和而不烈，刚而不燥，……可发汗，可止汗，可祛邪，可扶正，……并可宣灵窍以回苏，柔经隧以镇痉”(《历代名医良方注释》)。其他药则系养血敛阴，柔肝健脾，缓挛急，除血痹之品；更有大枣和生姜相伍，有健脾益气，养血生津调荣之功；方中桂枝芍药相配，则调和营卫，温经通络的效力更强。若服药后微发其汗，则能从阳引阴，令营卫二气交合感应，互根互用，有补益中风后气血亏虚，调和肩手综合征时营卫不和、气滞血瘀等作用。(河南中医学院第一附属医院马云枝), 百拇医药
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