颈椎管狭窄症针刀治疗机理讨论
摘要 本组55例颈椎管狭窄症采用针刀治疗。治疗效果优良率为80%，比单纯非手术治疗和手术治疗效果为佳。本文介绍了针刀对本病的治疗方法，在临床治疗机理方面讨论了颈椎管狭窄症的临床病理，颈椎失稳及针刀治疗机理。叙述了颈部软组织损伤与颈椎失稳的关系。作者认为什刀治疗颈椎管狭窄症是可行的而且值得推广。
关键词 椎管狭窄 颈椎失稳 软组织损伤 针刀治疗
颈椎管狭窄症在临床上专题讨论较少，往往将其并人颈椎病中，颈椎管狭窄症是临床疑难症，是引起颈脊髓压迫的主要疾患。大多数人认为非手术疗法难以奏效，即使用有效远期疗效也难以巩固。手术治疗至今已相当普及，但是，由于颈椎手术危险性大，并发症多，远期疗效也并非预想之好，因此，患者望而却步，开展手术仍困难重重。作者积多年临床经验从此症的病理因素和颈椎临床稳定特点考虑有必要对颈椎管狭窄症的临床针刀治疗机理给以探讨。
, 百拇医药
临床资料
k、积累多年收治颈椎管狭窄症55例，其中男性42例，女性13例；年龄在28岁78岁，平均54岁；病程1个月至11年，平均2.4年。退行性椎管狭窄43例，发育性椎管狭窄10例，外伤继发椎管狭窄2例。均接受针刀治疗。
2、临床表现和影像学检查。
(1)症状：步态不稳11例，下肢无力、麻痹45例，上肢无力、麻痹32例，下肢抽动10例，胸腹束带感14例，直肠膀味功能障碍13例。
(2)体征：上下肢感觉减退22例，肌萎缩12例，健反射亢进29例，HOFFMAN征阳性46例，BABINSCKI征阳性38例。
(3)影像学检查，颈椎生理曲度变直或反张30例，颈椎管与颈椎体之比小于0.75者36例，屈伸位推休假性滑移38例，后纵韧带钙化24例，椎间盘膨出或突出55例，CT或MRI结果显示脊髓与硬膜囊影柱均有不同程度变细。
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治疗方法
针刀松解术人(1)体位：坐、卧二种体位。以下介绍卧姿方法：患者俯卧位，前胸垫以适宜厚枕，使颈椎前屈，下颌置于床缘外，头自然下垂，显露颈后手术区，医师坐于患者头侧。(2)定位：在颈椎异常功能单位(FSU)和椎管外软组织病损处的皮肤相应部选点。(3)针刀落点：棘突上缘和关节突关节，椎板缘及椎管外软组织病损处。(4)牵引：坐位中立牵引20分钟，重量 10—15公斤。(5)手法整复，医师双手拇指压于病变颈椎棘突尖端，其它手指置于双侧横突前结节腹侧骨面行整理手法。(6)手法完成后颈后加垫颈固固定10天。
治疗结果
疗效评定标准：(1)优良：步态稳定，肢体麻木或麻痹显著改善。病理反射消失。(2)好转：步态肢体麻木无力稍有改善，病理反射仍然存在。(3)无效：症状体征无改善。
结果：优良率80%，好转率12.7%，无效率 7.2%。
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讨 论
(1)关于临床病理问题。颈椎管狭窄症的治疗效果不论西医骨科还是中医骨伤科均未取得突破，究其原因主要是对颈椎管狭窄症的临床病理认识不足。近百年来，分别对颈椎体后缘骨质增生，推间盘膨出或突出和椎间隙变窄，颅卡氏关节的骨质增生，黄韧带肥厚，后纵韧带钙化以及原始椎管狭小等均作了报导。并认为与颈椎管狭窄症有关。出现以上病理变化的原因是我们应该思考的。
有的学者指出椎间盘存在一种慢性生理性变化，这就是退行性变，颈椎间盘的退行性变除与年龄有关外，并与损伤劳损有关，后者可促进退行性变的进展。退变椎间盘的软骨板失去了对纤维环、髓核的营养，在加外力的作用下使髓核弹性下降变薄，椎间隙变窄，纤维环弹性变弱并易破裂。以上病理变化使关节囊及韧带松驰，椎间孔纵径变短。如此时有外伤劳损就会出现力的平衡失调，进而导致椎体的动态平衡失调，必定使椎体滑移矢状径变短。
另外，不论是工作姿势，生活习惯，颈椎的退变还是椎管外软组织损伤都会使颈椎处在一种异常状态。其中，颈椎长期处于前屈位使后纵韧带、黄韧带长期处于牵拉状态致使充血、肿胀、肥厚、钙化。由于增厚的后纵韧带的牵拉可引起椎体后缘骨膜下出血和新骨的形成。以上都可以导致椎管狭窄。
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椎管狭窄症的患者，做颈椎后伸位时，椎管随椎体向后滑移，椎管矢状径变短，此时肥厚的黄韧带，钙化的后纵韧带，椎体后缘增生的骨刺都可突人椎管内，激压脊髓。早期可出现充血肿胀，组织液渗出而且弥散面积比较广，此时临床表现明显。随着治疗，休息，充血肿胀好转症状减轻。
间盘突出的早期质地较软，如不回纳可逐渐钙化，此时核磁影像显示出间盘呈现杆状，由于变硬的杆状间盘对脊髓的激压更加剧烈，症状出现反复。随着时间延长，椎管内的蛛网膜，脂肪组织，后纵韧带对激压的适应性增强，因此，出现肥厚对膨出的间盘产生应力作用，使退变的间盘逐渐发生应变，临床上病理形态产生相应变化。从慢性病人的MRI影像了解到杆状间盘演变成“T’形(或呈蘑菇形)。正是此种病理形态学的改变导致减弱了对椎管内软组织和脊髓的激压。
脊髓受压后，随着时间的推移，原被损害病区的微循环又逐渐建立。这正是核磁影像呈现脊髓明显受压，但临床表现可以很轻或没有的病理基础。上述椎管内软组织造就机制的产生又缘于颈椎管外软组织适应机制的产生又缘于颈椎管外软组织的协调功能。正是由于椎管内软组织的适应机制和椎管外力学的稳定机制的相互作用才确保了脊髓正常生理功能的维持。
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(2)关于颈椎稳定性问题。关于颈椎稳定性问题越来越受到大家的重视。在生理载荷下各结构能够维持椎体间的动态平衡和力的平衡。而对神经不引起激压。如颈椎丧失了这一功能意味着有颈椎体间的异常移位，而出现各种复杂的临床表现。约20-30%颈肩病是由颈椎失稳引起。关键问题是颈椎为何失稳，失稳的基础是什么。引起失稳的病因很多，如医源性、病理性、先天性。但最主要病因是退行性变和颈椎管外软组织损伤和劳损。绝大多数颈椎失稳是在退行性变的基础上发生的，然而颈椎管外软组织损伤和劳损又加速了退行性改变，这是大家公认的。所以，必须明了颈椎管外软组织与颈椎不稳的关系。
颈前屈：颈前屈肌为前中后斜角肌，头长肌、颈长肌。与下颈段(CS-TI)不稳有关。
颈后伸：颈后伸肌为头夹肌，颈夹肌，最长肌。与中颈段(C3-Cs)不稳有关。
单侧斜方肌、胸锁乳突肌、头夹肌、椎枕肌与上颈段(C；-C3)不稳有关。
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颈左右侧屈：侧屈肌为前中后斜角肌(单侧)与中颈段侧屈不稳有关。
在颈椎退行性变的基础上，以上肌群的损伤和痉挛必定引起颈椎阶段不稳，进而产生阶段性滑移，破坏了静力学的稳定。该静力学稳定的破坏而出现突出间盘通过间盘源性痛性肌痉挛又加重了椎管外软组织损害。为阻断恶性链的存在必须加强椎管内和椎管外，骨性结构和软性结构，静力学支持稳定和动力学活动功能。颈椎临床阶段相互影响，相互制约，相互补偿共同构成力学稳定机制。
3、针刀治疗机理
针刀治疗颈椎管狭窄症55例，优良率80%说明针刀治疗颈椎管狭窄症不但可行而且值得推广。
针刀治疗可使椎管外肌肉、筋膜，肥厚关节囊及项韧带、黄韧带达到松解，局部病变组织得到减张利于循环的建立，最终可恢复正常组织功能。从病人的反馈信息可以了解到针刀具有持久的软组织松解作用，这就是我们谈的远期效应，椎管外软组织功能的恢复可大大加强椎管的稳定性。
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在针刀松解的基础上进一步调整失稳的功能单位，能更好的减轻椎管内外的粘连和对脊髓、神经的刺激压迫。并能较彻底改善椎管内外不正常的作用力，恢复正常的功能结构，减缓退行性变的进展。
如果加上中药的内服外敷，不但可使椎管外软组织得到松解、修复，还能减轻椎管内脊髓，硬膜等软组织刺激压迫。
从复查病人的CT、MRI了解到即使远期疗效好的病人，椎间盘膨出或突出未见回纳，而是通过椎管内外软组织松解达到良好的静力学稳定机制，减轻和消除对脊髓和神经的刺激压迫。治疗颈椎管狭窄症的原则，彻底松解，改善循环，恢复平衡，增强稳定。只用针刀治疗难以奏效，脊髓压迫逐渐加重，严重影响生活工作能力者可考虑手术治疗。
参考文献
1、宣蛰人主编，软组织外科理论与实践，第一版，北京，人民军医出版社，1994，284-286。
2、潘之清主编，实用脊柱病学，山东科学技术出版社，1996，3。
3、赵定解主编，颈椎伤病学，第一版，北京，上海科技教育出版社,1994，23-25。, 百拇医药(中国中医研究院长城医院颈腰椎科 (102200) 刘通可)
关键词 椎管狭窄 颈椎失稳 软组织损伤 针刀治疗
颈椎管狭窄症在临床上专题讨论较少，往往将其并人颈椎病中，颈椎管狭窄症是临床疑难症，是引起颈脊髓压迫的主要疾患。大多数人认为非手术疗法难以奏效，即使用有效远期疗效也难以巩固。手术治疗至今已相当普及，但是，由于颈椎手术危险性大，并发症多，远期疗效也并非预想之好，因此，患者望而却步，开展手术仍困难重重。作者积多年临床经验从此症的病理因素和颈椎临床稳定特点考虑有必要对颈椎管狭窄症的临床针刀治疗机理给以探讨。
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临床资料
k、积累多年收治颈椎管狭窄症55例，其中男性42例，女性13例；年龄在28岁78岁，平均54岁；病程1个月至11年，平均2.4年。退行性椎管狭窄43例，发育性椎管狭窄10例，外伤继发椎管狭窄2例。均接受针刀治疗。
2、临床表现和影像学检查。
(1)症状：步态不稳11例，下肢无力、麻痹45例，上肢无力、麻痹32例，下肢抽动10例，胸腹束带感14例，直肠膀味功能障碍13例。
(2)体征：上下肢感觉减退22例，肌萎缩12例，健反射亢进29例，HOFFMAN征阳性46例，BABINSCKI征阳性38例。
(3)影像学检查，颈椎生理曲度变直或反张30例，颈椎管与颈椎体之比小于0.75者36例，屈伸位推休假性滑移38例，后纵韧带钙化24例，椎间盘膨出或突出55例，CT或MRI结果显示脊髓与硬膜囊影柱均有不同程度变细。
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治疗方法
针刀松解术人(1)体位：坐、卧二种体位。以下介绍卧姿方法：患者俯卧位，前胸垫以适宜厚枕，使颈椎前屈，下颌置于床缘外，头自然下垂，显露颈后手术区，医师坐于患者头侧。(2)定位：在颈椎异常功能单位(FSU)和椎管外软组织病损处的皮肤相应部选点。(3)针刀落点：棘突上缘和关节突关节，椎板缘及椎管外软组织病损处。(4)牵引：坐位中立牵引20分钟，重量 10—15公斤。(5)手法整复，医师双手拇指压于病变颈椎棘突尖端，其它手指置于双侧横突前结节腹侧骨面行整理手法。(6)手法完成后颈后加垫颈固固定10天。
治疗结果
疗效评定标准：(1)优良：步态稳定，肢体麻木或麻痹显著改善。病理反射消失。(2)好转：步态肢体麻木无力稍有改善，病理反射仍然存在。(3)无效：症状体征无改善。
结果：优良率80%，好转率12.7%，无效率 7.2%。
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讨 论
(1)关于临床病理问题。颈椎管狭窄症的治疗效果不论西医骨科还是中医骨伤科均未取得突破，究其原因主要是对颈椎管狭窄症的临床病理认识不足。近百年来，分别对颈椎体后缘骨质增生，推间盘膨出或突出和椎间隙变窄，颅卡氏关节的骨质增生，黄韧带肥厚，后纵韧带钙化以及原始椎管狭小等均作了报导。并认为与颈椎管狭窄症有关。出现以上病理变化的原因是我们应该思考的。
有的学者指出椎间盘存在一种慢性生理性变化，这就是退行性变，颈椎间盘的退行性变除与年龄有关外，并与损伤劳损有关，后者可促进退行性变的进展。退变椎间盘的软骨板失去了对纤维环、髓核的营养，在加外力的作用下使髓核弹性下降变薄，椎间隙变窄，纤维环弹性变弱并易破裂。以上病理变化使关节囊及韧带松驰，椎间孔纵径变短。如此时有外伤劳损就会出现力的平衡失调，进而导致椎体的动态平衡失调，必定使椎体滑移矢状径变短。
另外，不论是工作姿势，生活习惯，颈椎的退变还是椎管外软组织损伤都会使颈椎处在一种异常状态。其中，颈椎长期处于前屈位使后纵韧带、黄韧带长期处于牵拉状态致使充血、肿胀、肥厚、钙化。由于增厚的后纵韧带的牵拉可引起椎体后缘骨膜下出血和新骨的形成。以上都可以导致椎管狭窄。
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椎管狭窄症的患者，做颈椎后伸位时，椎管随椎体向后滑移，椎管矢状径变短，此时肥厚的黄韧带，钙化的后纵韧带，椎体后缘增生的骨刺都可突人椎管内，激压脊髓。早期可出现充血肿胀，组织液渗出而且弥散面积比较广，此时临床表现明显。随着治疗，休息，充血肿胀好转症状减轻。
间盘突出的早期质地较软，如不回纳可逐渐钙化，此时核磁影像显示出间盘呈现杆状，由于变硬的杆状间盘对脊髓的激压更加剧烈，症状出现反复。随着时间延长，椎管内的蛛网膜，脂肪组织，后纵韧带对激压的适应性增强，因此，出现肥厚对膨出的间盘产生应力作用，使退变的间盘逐渐发生应变，临床上病理形态产生相应变化。从慢性病人的MRI影像了解到杆状间盘演变成“T’形(或呈蘑菇形)。正是此种病理形态学的改变导致减弱了对椎管内软组织和脊髓的激压。
脊髓受压后，随着时间的推移，原被损害病区的微循环又逐渐建立。这正是核磁影像呈现脊髓明显受压，但临床表现可以很轻或没有的病理基础。上述椎管内软组织造就机制的产生又缘于颈椎管外软组织适应机制的产生又缘于颈椎管外软组织的协调功能。正是由于椎管内软组织的适应机制和椎管外力学的稳定机制的相互作用才确保了脊髓正常生理功能的维持。
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(2)关于颈椎稳定性问题。关于颈椎稳定性问题越来越受到大家的重视。在生理载荷下各结构能够维持椎体间的动态平衡和力的平衡。而对神经不引起激压。如颈椎丧失了这一功能意味着有颈椎体间的异常移位，而出现各种复杂的临床表现。约20-30%颈肩病是由颈椎失稳引起。关键问题是颈椎为何失稳，失稳的基础是什么。引起失稳的病因很多，如医源性、病理性、先天性。但最主要病因是退行性变和颈椎管外软组织损伤和劳损。绝大多数颈椎失稳是在退行性变的基础上发生的，然而颈椎管外软组织损伤和劳损又加速了退行性改变，这是大家公认的。所以，必须明了颈椎管外软组织与颈椎不稳的关系。
颈前屈：颈前屈肌为前中后斜角肌，头长肌、颈长肌。与下颈段(CS-TI)不稳有关。
颈后伸：颈后伸肌为头夹肌，颈夹肌，最长肌。与中颈段(C3-Cs)不稳有关。
单侧斜方肌、胸锁乳突肌、头夹肌、椎枕肌与上颈段(C；-C3)不稳有关。
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颈左右侧屈：侧屈肌为前中后斜角肌(单侧)与中颈段侧屈不稳有关。
在颈椎退行性变的基础上，以上肌群的损伤和痉挛必定引起颈椎阶段不稳，进而产生阶段性滑移，破坏了静力学的稳定。该静力学稳定的破坏而出现突出间盘通过间盘源性痛性肌痉挛又加重了椎管外软组织损害。为阻断恶性链的存在必须加强椎管内和椎管外，骨性结构和软性结构，静力学支持稳定和动力学活动功能。颈椎临床阶段相互影响，相互制约，相互补偿共同构成力学稳定机制。
3、针刀治疗机理
针刀治疗颈椎管狭窄症55例，优良率80%说明针刀治疗颈椎管狭窄症不但可行而且值得推广。
针刀治疗可使椎管外肌肉、筋膜，肥厚关节囊及项韧带、黄韧带达到松解，局部病变组织得到减张利于循环的建立，最终可恢复正常组织功能。从病人的反馈信息可以了解到针刀具有持久的软组织松解作用，这就是我们谈的远期效应，椎管外软组织功能的恢复可大大加强椎管的稳定性。
, 百拇医药
在针刀松解的基础上进一步调整失稳的功能单位，能更好的减轻椎管内外的粘连和对脊髓、神经的刺激压迫。并能较彻底改善椎管内外不正常的作用力，恢复正常的功能结构，减缓退行性变的进展。
如果加上中药的内服外敷，不但可使椎管外软组织得到松解、修复，还能减轻椎管内脊髓，硬膜等软组织刺激压迫。
从复查病人的CT、MRI了解到即使远期疗效好的病人，椎间盘膨出或突出未见回纳，而是通过椎管内外软组织松解达到良好的静力学稳定机制，减轻和消除对脊髓和神经的刺激压迫。治疗颈椎管狭窄症的原则，彻底松解，改善循环，恢复平衡，增强稳定。只用针刀治疗难以奏效，脊髓压迫逐渐加重，严重影响生活工作能力者可考虑手术治疗。
参考文献
1、宣蛰人主编，软组织外科理论与实践，第一版，北京，人民军医出版社，1994，284-286。
2、潘之清主编，实用脊柱病学，山东科学技术出版社，1996，3。
3、赵定解主编，颈椎伤病学，第一版，北京，上海科技教育出版社,1994，23-25。, 百拇医药(中国中医研究院长城医院颈腰椎科 (102200) 刘通可)