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临床病例讨论——耳鼻流脓、右肺结节、全垂体功能降低
http://www.100md.com 2003年11月27日 《中国医学论坛报》 2003年第45期
     病历摘要

    患者女,21岁,因“流脓涕20个月,咳嗽4个月,憋气半月”于2001年5月入院。

    患者于1999年9月出现双鼻流脓血涕,1周后出现双耳流脓及听力下降,无发热、无耳廓红肿。2000年3月CT显示“双额窦、筛窦炎,鼻窦结构无明显破坏”,在外院行“额窦根治术”。术后3天出现多饮多尿,每日尿量达10 000 mk。术后1周鼻梁塌陷。同年5月出现闭经、乏力、怕冷、食欲减退、体重下降;于10月出现左耳下肿痛,体温高达40℃,诊为“左腮腺脓肿”行切开引流后体温下降,脓液细菌培养(-)。头颅MRI示“垂体增大,信号不均匀,垂体柄明显增粗,增强显影提示病灶环形增强”。患者自述查垂体靶腺功能后诊为“全垂体功能减低”,开始每日口服泼尼松35 mg、甲状腺片40 mg、去氨加压素0.1 mg,症状减轻后泼尼松减量至7.5 mg/d维持。2001年1月患者开始咳嗽、咳血丝痰,胸部CT(图1)显示“右肺多发球形病灶”。气管镜检:右上叶、左主支气管、左上叶、左下叶支气管黏膜均有小结节,结节充血、水肿,表面有白色分泌物覆盖,右上叶支气管开口狭窄,刷检抗酸杆菌及瘤细胞均(-)。疑诊“肺结核合并内膜结核”,予三联抗痨治疗4个月,症状无明显改善。入院前2周出现憋气,进行性加重,CT显示“声门下主气管狭窄,原右肺内多发结节消失”,遂入院行气管切开。既往体健。
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    图1 胸CT显示右肺多发斑片结节影

    入院查体 发育正常,双耳廓无畸形,外耳道清洁,双耳听力差,戴助听器。鞍鼻,鼻中隔居中,双鼻腔黏膜可见较多瘢痕,未见脓性分泌物。副鼻窦区无压痛。心、肺、腹及神经系统检查未见异常。

    辅助检查:血、尿常规及肝、肾功能正常;血沉24~25 mm/第1小时末,C反应蛋白(CRP)正常,结核菌素试验(PPD)(-),血抗结核抗体(-),多次痰找抗酸杆菌(-),细胞免疫功能正常。喉镜示:声门下1 cm起气管环形狭窄,声门下2 cm最狭窄处仅0.5 cm;气管镜显示右中间段支气管狭窄。毛刷找抗酸杆菌(-)。气管狭窄处活检示急慢性炎症,气管软骨正常。左鼻中隔黏膜活检显慢性炎症。垂体前叶激素和靶腺激素检测结果如下:晨8时血促肾上腺皮质激素(ACTH)<10 pg/mk(正常值<46 pg/mk),血促甲状腺激素(TSH) 测不出(0.38~4.34μIU/mk),卵泡促激素(FSH)1.2 IU/L(41.9~83.1 IU/L),黄体生成素(LH)测不出(16.9~42.9 IU/L);血浆总皮质醇0.2μg/dk(3.3~21.7 μg/dk),24小时尿游离皮质醇18.8μg(20~78 μg),甲状腺激素水平在正常范围,雌二醇177pmok/L(75.8~202.12 pmok/L)。间接免疫荧光法测血清抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA) 为C型(胞浆型),滴度 1∶40;酶免法测抗蛋白酶3(ANCA-PR3)定量>200 RU/mk(正常<20 RU/mk) 抗髓过氧化物酶抗体(MPO)(-)。头颅MRI(图2A、B)显示鞍内、鞍上占位,符合肉芽肿性改变,病灶较前稍有增大,海绵窦内也有局部浸润。
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    图2 MRI显示鞍内、鞍上肉芽肿性病变,双侧海绵窦受累

    住院第19天患者出现左眼眶周胀痛,左眼球内收受限,复视,第23天出现左眼睑下垂。腰穿示脑脊液压力、常规、生化检查均正常,脑脊液中找抗酸杆菌(-)。眶CT(图3)显示左眼眶内侧有软组织影,与内直肌相连,鼻中隔有破坏。

    图3 眶部CT显示左眼眶内侧软组织影与内直肌关系密切

    诊断:韦格纳肉芽肿(Wegener’s granukomatosis)

    因患者病情活动,给予泼尼松加量至每日40 mg,加用环磷酰胺(CCP) 200 mg隔日1次静脉注射。治疗2周后患者左眼球活动恢复正常,左眼睑下垂消失。患者定期门诊,1年后喉镜检查声门下气管狭窄无改善,行肋软骨喉成形及T型管置放术。29个月后患者一般情况稳定,CCP总量已达60 g,并一直口服甲状腺片和去氨加压素。血ANCA(-),ANCA-PR3降为44 RU/mk,血沉、CRP、尿沉渣、肾功能正常。
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    病例讨论

    本例患者为青年女性,慢性病程,逐渐累及多系统。病初突然出现双侧鼻窦炎、中耳炎,相继出现鞍鼻、腮腺脓肿、全垂体功能减低,右肺多发结节,最后出现声门下气管狭窄,没有肾脏和外耳的受累。曾反复就医,每次均局限于新受累部位的诊治,直至来我院就诊。综合分析该患者的整体病情,根据美国风湿病学会(ACR) 1990年对WG的分类标准,本例有典型的上呼吸道和肺部表现,进一步检测c-ANCA阳性及抗PR3抗体明显升高,从而明确诊断WG,但已引起的多系统破坏不可逆转。(相关链接:ACR 1990年关于WG的分类标准如下:鼻或口腔炎症:痛或无痛性口腔溃疡、脓性或血性鼻分泌物。胸部X线异常:胸片示结节、固定浸润灶或空洞。尿沉渣异常:镜下血尿(红细胞)>5/HP,或红细胞管型。病理:动脉壁、动脉周围或血管外部区域有肉芽肿炎症。有2项阳性即可诊断。)

    WG中上呼吸道病变最常见,70%以上患者以上呼吸道受累表现起病,90%以上患者在全病程中有上呼吸道受累,表现为鼻窦炎、鼻炎(85%)、中耳炎(25%~44%)、听力受损(14%~42%)、鞍鼻(9%~29%)。本例也以“鼻窦炎、中耳炎表现”起病,与常见的鼻窦炎、中耳炎不同之处有:起病急,双侧同时受累,进展迅速,既往无急性鼻窦炎、中耳炎病史和反复发作史。所以,多数WG患者会因首发的耳、鼻症状而就诊耳鼻喉科,耳鼻喉科医师提高对该病的认识,注重手术后的病理检查,有助于早期确诊。
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    病程中患者出现咳嗽、咳血丝痰,CT显示右上、中、下肺多部位多发结节,气管镜检左主支气管、左上叶、左下叶、右上叶多部位支气管黏膜均有小结节,当时外院诊断“肺结核合并内膜结核”,但不支持处甚多。包括结节的分布不是肺结核的好发部位;毛刷找抗酸杆菌本应在“内膜结核”中阳性率较高,但本例始终阴性;抗结核治疗疗效不明显而肺内病变自然消失。入我院后,进一步的检查如ESR、PPD、痰找抗酸杆菌、毛刷找抗酸杆菌、脑脊液检查也不支持结核的诊断,气管黏膜活检也没有结核表现。

    本例的鉴别诊断中要考虑复发性多软骨炎。其病变靶位在软骨,可累及鼻软骨、气管软骨引起鞍鼻、气管狭窄。但该病一般均有耳廓受累,而无鼻窦受累,血ANCA阴性而抗Ⅱ型胶原阳性。

    c-ANCA、PR3抗体阳性不仅对诊断有重要意义,PR3抗体定量水平及c-ANCA滴度变化是评价病情活动和治疗效果的可靠指标。组织活检病理是诊断WG的重要依据。如果病初想到WG的诊断,可能早期取得阳性病理诊断。入院后病人鼻部仅遗留瘢痕组织,无活动性病变表现,故未能获得支持WG的病理证据;而垂体、眶周等解剖部位特殊,不易活检取材。
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    本例特点:①是在上呼吸道症状6个月后,先后出现中枢性尿崩(去氨加压素治疗有效)和垂体前叶功能减低(实验室检查证实)的表现。复习文献,WG累及垂体少见,多只表现为垂体后叶受累引起中枢性尿崩,一般出现在肺或肾受累之后,至今国外个案报告不足10例,国内尚未见报告。发现WG影响垂体前后叶功能的病例罕见,国外仅有3例,均在1995年后报告,总结这4例临床情况见表1。本例与例3较相似。引起垂体病变的可能机制依次为垂体血管炎、鼻或鼻窦肉芽肿病变直接侵犯垂体组织、原位形成肉芽肿。本例CT显示鼻窦结构无明显破坏,MRI显示肉芽肿性病变,且有进一步增大,考虑垂体病变与原位肉芽肿形成有关。②该患者WG急性发作表现为左动眼神经受累,CT证实左眶内有与内直肌相连的软组织影(图3),提示左动眼神经病变可能与血管炎或肉芽肿肿块直接侵犯有关。表1 WG累及全垂体病例临床情况

    病例

    年龄
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    性别

    鼻窦炎

    肺结节

    肾受累

    垂体前叶功能减低

    中枢性

    尿崩

    皮肤

    血管炎

    cANCA

    头颅MRI

    病理阳性

    部位
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    1

    71

    女

    -

    -

    -

    TSH,LH,FSH.Cortisol↓

    +

    -

    +

    蝶鞍内占位

    -

    2
, 百拇医药
    28

    女

    +

    -

    +

    CH↓

    +

    +

    +

    蝶鞍内占位,

    中心密度减低

    肾脏、皮肤

    3

    47
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    女

    +

    +

    -

    TSH,LH,FSH,Prolactin↓

    +

    +

    +

    垂体囊样增大

    皮肤

    本例

    21

    女
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    +

    +

    -

    TSH,LH,FSH,Cortisol↓

    +

    -

    +

    垂体增大,外周被强化

    -

    CH:生长激素

    Prolactin催乳素 Cortisol:皮质醇

    早期诊断和早期治疗是改善预后的关键。WG的治疗以肾上腺皮质激素及CCP联合治疗为主,后者对控制病情发展至关重要。

    点 评

    这是1例罕见的WG伴垂体受累病例。WG的表现复杂多样,只要熟悉其常见的临床表现,全面分析整体病情,碰到疑诊病例,积极寻找病理证据和进行血ANCA检测,可能早期明确诊断,避免WG引起的多系统不可逆损害。通过该病例,我们从中体会到:对于多系统受累的疾病,在诊断中要前后贯联,进行整体性分析。

    刘晓红, 百拇医药(陶建瓴(肾内科)、张卓莉 董怡(免疫科)、李晓光(放射科))