老年急性脑血管病诊治中的若干问题
由于老年人急性脑血管病发病后所表现的多病性和不典型性的临床特点以及自身各个器官的结构和功能不断发生的相应衰退性变化的生理特点，造成疾病与衰老变化相混杂，并且容易出现各种危象，如水电平衡失调、意识障碍、体位性低血压、多脏器功能衰竭等，给诊断与治疗带来一定难度。根据本人多年来的临床体会，就老年急性脑血管病中西医结合诊治中的若干问题谈谈自己的认识。
一、老年急性脑血管病诊断中的若干要点
1.从相关疾病或危险因素等病史中协助诊断
从脑血管病的流行病学调查中可知，高血压、糖尿病、房颤、高脂血症、高粘血症、无症状颈动脉狭窄以及吸烟、酗酒等不良生活方式是引起本病最重要的危险因素，与脑卒中发病有着必然联系。凡有上述基础病变和危险因素的老年患者，一旦发现患者口眼歪斜，一侧肢体力弱或瘫痪，或构音不全，或出现剧烈头痛、呕吐，甚则发生意识不清，二便失禁等神经系统症状时，要高度重视脑卒中发生的可能性，及时进行相关检查，早期确诊，早期治疗，对降低本病的死亡率和致残率有着决定性意义。
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2.发现不典型症状尽早进行相关检查
(1)症状的不典型性
老年人出于脑组织的萎缩，脑回变窄，脑沟变宽，脑室扩大，导致颅腔容积与脑容积之间距离增大，使脑的“储备”间隙增大，加之神经纤维退行性变，传导功能也不断减退，所以发生脑卒中后，颅内高压的症状出现较少或较晚，全脑症状较轻。那些重型脑出血或大面积脑梗死的表现，如突然晕倒、昏迷、喷射性呕吐、双侧病理反射、脑疝等临床典型症状，在老年人中并非全部出现或出现较晚，症状表现极不典型，可仅表现为头疼头晕、少量呕吐、意识清楚或嗜睡或意识朦胧，一旦出现脑疝或其它并发症便很快死亡。所以临床医生干万不能被这些表面现象所蒙蔽，应尽早进行颅脑CT或MRI检查。
对于TIA老年人可见无预兆突然倒地，也无意识丧失，患者还能自己起来，仅在几分钟内感到双下肢无力；也可表现为一过性眩晕或感觉障碍，但特点是反复发作。由于—过性脑缺血发作时间短，极易被病人、家属，甚至医生所忽视而延误诊治。现已证实TIA是即将发生完全性卒中(脑梗死)的先兆或警报，一般TIA发作后二个月内卒中发生率最高，也可以是冠心病、心肌梗死或猝死的先兆或警报，对此类老年患者一定要引起医生的高度重视。
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关于卒中后高热。有报道发现，5.3%脑梗死和5%脑出血患者在卒中后8～10小时出现高热，提示早期卒中后高热与卒中的严重程度和不良预后有关，高热可能由严重脑梗死和脑出血引起，病灶的大小和随后的坏死、水肿是重要影响因素，所以临床对脑卒中伴发热患者的诊断思维不应局限于继发性感染这一方面。
(2)症状的多病性
伴发心律失常、心肌梗死：由于脑血管病与心血管病的基础病变大部分是动脉粥样硬化，所以脑卒中病人在发病三天内有61%患者可出现心律失常，在发病48小时至4周左右可出现心肌梗死。由于其临床表现完全被卒中所掩盖，往住缺乏心绞痛症状，甚至在病人清醒后也是如此，或仅有胸闷憋气的自我感觉。更出于梗死病灶短小，心电图也缺乏特有的演变过程，所以当进行诊断时应经常考虑两病并存可能，临床一定要重视全面查体，并动态观察病人的意识状态、眼球运动、肢体活动，定时进行心电图、血压的动态监测以及心肌酶谱、肌钙蛋白等生化检查，以尽早明确是脑心综合征，还是脑卒中继发心肌损害或并存心肌梗死。
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并存糖尿病：有不少老年脑卒中是在发病后才发现血糖增高，而既往史中无糖尿病史，对此血糖的升高可能是急性脑卒中后的一种应激反应，也可能是病人原来就有糖尿病，同时又发生了糖尿病的急性并发症———急性脑卒中。此时要进行糖化血红蛋白、胰岛素释放试验、C肽试验等生化检查，以资鉴别，这对确定是否需要系统降糖治疗至为重要。老年人以2型糖尿病多见、临床一般无典型症状、常在体检或发生其他疾病时才发现糖尿病的这一特点，应作为临床医生诊断老年病的一个常规思维过程。
合并感染：老年人出于生理性的组织器官功能衰退性变化，往住免疫功能低下。发生脑卒中后，常因球麻痹吞咽困难，或意识不清、呼吸运动受限而引起吸入性肺炎；尿潴留而引起泌尿系感染；固定体位而发生皮肤褥疮等，尤其是高龄生活不能自理的老人，所以在收治老年脑血管病病人时，诊断思维不应局限于单一脑血管病的处理，而应很快考虑上述合并症的诊断与防治。
并发抑郁症：本病又称脑卒中后抑郁(PSD)，占脑卒中患者的20～50%，卒中后半年左右是本病的高峰期。可出现各种精神运动迟滞现象及躯体不适症状，如精神不振、焦虑烦躁，或多思善变、忧郁寡欢、懒散失眠等，严重时可产生虚无妄想或自杀意图，这些在文化程度或社会地位比较高，或极度经济困难的老年人群中更为突出。所以临床医生对此要有高度警惕性，勿与老年性痴呆相混，后者在起病之初即出现进行性智力减退，且与情绪改变不相关联，应尽早请精神科医生会诊，明确诊断，尽早配合药物及心理治疗，防止不幸事件的发生。
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二、中西医结合治疗中的若干问题
1.中医治疗中的辨证与辨病相结合
临床观察发现，老年脑卒中的中医发病规律是：急性期呈风痰瘀阻、痰热瘀阻或痰瘀腑实内结、肝火上炎、阳化风动等一派以“邪实”为主表现，由此决定了本病发病快而痊愈慢的必然性；至恢复期、后遗症期，由于病情缠绵不愈，“久病入络”、“久病必虚”，虚证又上升为主要矛盾，更使肝肾不足，气血两虚，而原有的风痰瘀血痹阻脉络，又使病情呈现虚实夹杂的病机转归。其辨证与肝、心、脾、肾有关，年迈体弱，气血亏虚，阴阳失调是发病之本。临床上还发现卒中发生后，辨证属肝火上炎、风阳上扰者以高血压病者多见，常为收缩压、舒张压均升高；而痰热腑实者多见于高脂血症；急性期颅内压增高者也多见于风阳上扰及痰热腑实之证。高血压、动脉硬化及脑卒中后可出现血液黏度增高、血小板聚集增强、自由基释放增加、免疫调节紊乱、炎症介质释放增多、微循环障碍等一系列病理变化，这些病理变化在脑卒中的各个证型中均可出现，但主要见于痰瘀内阻型。
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本病的分期论治，一般采用急性期治标为主，以顿挫病势发展；恢复期、后遗症期治本或标本兼顾，重点在于调理脏腑阴阳气血，权衡侧重进行施治。就缺血性脑卒中来说，在急性期由于瘀血新结，易化易祛，应以活血祛瘀、疏通经脉为主，兼以平肝熄风、祛风开窍、涤痰和络、通腑泄浊等法，以尽快清除血瘀证诱因。为促进缺损肢体功能恢复，只要正气不虚，我们主张早用全蝎、蜈蚣、地龙等虫类药以搜剔络道及破瘀散结之穿山甲、王不留行、莪术等以通脉散瘀。对恢复期、后遗症期患者，针对瘀血产生原因，以增强体质、通过自我调节推动瘀血流动为目的，强调补虚为主，兼以活血，诸如益气化瘀、温阳化瘀、养血化瘀、补阴化瘀等，切忌一味从瘀论治，使瘀不去而正更伤致虚虚之变。出血性脑卒中的急性期一般拟清肝泻火、镇肝熄风、引血下行，或熄风化痰、活血化瘀、开窍醒神，或清热化痰、通腑泄热、开窍醒神；同时配以活血化瘀，促进血肿的吸收。恢复期、后遗症期患者的治疗方法基本同缺血性脑卒中。
2.早期中西医结合综合治疗的重要性和用药的特殊性、安全性
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鉴于老年脑卒中伴有相关疾病多，合并症与并发症多，疾病涉及的范围不仅局限于神经系统专科领域，还包括心血管、内分泌、呼吸、泌尿、精神等多学科领域，要求临床医生能掌握尽可能多的全科医学知识，如能进行多学科协作，更可把握疾病矛盾的主要方面，制定合理的治疗方案，有针对性地用药，有机地进行中西医结合综合治疗，这是提高本病治愈率、降低死亡率和致残率的一条重要途径。如针灸疗法的早期介入；中医中药的从整体观念出发，既辨证又辨病，对脑卒中重症患者促进意识恢复、降低颅内高压、改善脑部侧支循环、促进血肿吸收以减少神经功能缺损、改善生活质量均有积极作用。有实验研究报道，醒脑静具有清热、降压、化瘀、开窍作用，能改善脑循环，对自发性高血压脑卒中大鼠的神经系统损害有显著减轻作用；毛冬青的提取物毛冬育甲素具有疏通血管，促进气血运行作用，能改善血管内皮细胞功能，降低血黏度，改善微循环，增加脑血流，可促进高血压大鼠脑内血肿的吸收，减轻脑水肿，加速脑组织修复；清开灵有降低毛细血管通透性、减轻脑水肿作用，可促进自发性脑出血大鼠出血病灶的吸收修复，并具保护神经细胞作用。
由于老年患者普遍存在的复合性病理改变，以及代谢药物能力的减低，药物的半衰期大多延长，使药物副作用发生率大大增强，所以对老年人的用药必须了解药物的吸收、转运、分布、代谢及排泄过程，药物与药物之间的相互作用。切忌药物剂量过大，或合并用药过多，以避免各种药物交叉作用而影响药效，甚至增加毒性反应和副作用的发生，严重损害肝肾功能或出现药物中毒。, http://www.100md.com(黄柳华)
一、老年急性脑血管病诊断中的若干要点
1.从相关疾病或危险因素等病史中协助诊断
从脑血管病的流行病学调查中可知，高血压、糖尿病、房颤、高脂血症、高粘血症、无症状颈动脉狭窄以及吸烟、酗酒等不良生活方式是引起本病最重要的危险因素，与脑卒中发病有着必然联系。凡有上述基础病变和危险因素的老年患者，一旦发现患者口眼歪斜，一侧肢体力弱或瘫痪，或构音不全，或出现剧烈头痛、呕吐，甚则发生意识不清，二便失禁等神经系统症状时，要高度重视脑卒中发生的可能性，及时进行相关检查，早期确诊，早期治疗，对降低本病的死亡率和致残率有着决定性意义。
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2.发现不典型症状尽早进行相关检查
(1)症状的不典型性
老年人出于脑组织的萎缩，脑回变窄，脑沟变宽，脑室扩大，导致颅腔容积与脑容积之间距离增大，使脑的“储备”间隙增大，加之神经纤维退行性变，传导功能也不断减退，所以发生脑卒中后，颅内高压的症状出现较少或较晚，全脑症状较轻。那些重型脑出血或大面积脑梗死的表现，如突然晕倒、昏迷、喷射性呕吐、双侧病理反射、脑疝等临床典型症状，在老年人中并非全部出现或出现较晚，症状表现极不典型，可仅表现为头疼头晕、少量呕吐、意识清楚或嗜睡或意识朦胧，一旦出现脑疝或其它并发症便很快死亡。所以临床医生干万不能被这些表面现象所蒙蔽，应尽早进行颅脑CT或MRI检查。
对于TIA老年人可见无预兆突然倒地，也无意识丧失，患者还能自己起来，仅在几分钟内感到双下肢无力；也可表现为一过性眩晕或感觉障碍，但特点是反复发作。由于—过性脑缺血发作时间短，极易被病人、家属，甚至医生所忽视而延误诊治。现已证实TIA是即将发生完全性卒中(脑梗死)的先兆或警报，一般TIA发作后二个月内卒中发生率最高，也可以是冠心病、心肌梗死或猝死的先兆或警报，对此类老年患者一定要引起医生的高度重视。
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关于卒中后高热。有报道发现，5.3%脑梗死和5%脑出血患者在卒中后8～10小时出现高热，提示早期卒中后高热与卒中的严重程度和不良预后有关，高热可能由严重脑梗死和脑出血引起，病灶的大小和随后的坏死、水肿是重要影响因素，所以临床对脑卒中伴发热患者的诊断思维不应局限于继发性感染这一方面。
(2)症状的多病性
伴发心律失常、心肌梗死：由于脑血管病与心血管病的基础病变大部分是动脉粥样硬化，所以脑卒中病人在发病三天内有61%患者可出现心律失常，在发病48小时至4周左右可出现心肌梗死。由于其临床表现完全被卒中所掩盖，往住缺乏心绞痛症状，甚至在病人清醒后也是如此，或仅有胸闷憋气的自我感觉。更出于梗死病灶短小，心电图也缺乏特有的演变过程，所以当进行诊断时应经常考虑两病并存可能，临床一定要重视全面查体，并动态观察病人的意识状态、眼球运动、肢体活动，定时进行心电图、血压的动态监测以及心肌酶谱、肌钙蛋白等生化检查，以尽早明确是脑心综合征，还是脑卒中继发心肌损害或并存心肌梗死。
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并存糖尿病：有不少老年脑卒中是在发病后才发现血糖增高，而既往史中无糖尿病史，对此血糖的升高可能是急性脑卒中后的一种应激反应，也可能是病人原来就有糖尿病，同时又发生了糖尿病的急性并发症———急性脑卒中。此时要进行糖化血红蛋白、胰岛素释放试验、C肽试验等生化检查，以资鉴别，这对确定是否需要系统降糖治疗至为重要。老年人以2型糖尿病多见、临床一般无典型症状、常在体检或发生其他疾病时才发现糖尿病的这一特点，应作为临床医生诊断老年病的一个常规思维过程。
合并感染：老年人出于生理性的组织器官功能衰退性变化，往住免疫功能低下。发生脑卒中后，常因球麻痹吞咽困难，或意识不清、呼吸运动受限而引起吸入性肺炎；尿潴留而引起泌尿系感染；固定体位而发生皮肤褥疮等，尤其是高龄生活不能自理的老人，所以在收治老年脑血管病病人时，诊断思维不应局限于单一脑血管病的处理，而应很快考虑上述合并症的诊断与防治。
并发抑郁症：本病又称脑卒中后抑郁(PSD)，占脑卒中患者的20～50%，卒中后半年左右是本病的高峰期。可出现各种精神运动迟滞现象及躯体不适症状，如精神不振、焦虑烦躁，或多思善变、忧郁寡欢、懒散失眠等，严重时可产生虚无妄想或自杀意图，这些在文化程度或社会地位比较高，或极度经济困难的老年人群中更为突出。所以临床医生对此要有高度警惕性，勿与老年性痴呆相混，后者在起病之初即出现进行性智力减退，且与情绪改变不相关联，应尽早请精神科医生会诊，明确诊断，尽早配合药物及心理治疗，防止不幸事件的发生。
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二、中西医结合治疗中的若干问题
1.中医治疗中的辨证与辨病相结合
临床观察发现，老年脑卒中的中医发病规律是：急性期呈风痰瘀阻、痰热瘀阻或痰瘀腑实内结、肝火上炎、阳化风动等一派以“邪实”为主表现，由此决定了本病发病快而痊愈慢的必然性；至恢复期、后遗症期，由于病情缠绵不愈，“久病入络”、“久病必虚”，虚证又上升为主要矛盾，更使肝肾不足，气血两虚，而原有的风痰瘀血痹阻脉络，又使病情呈现虚实夹杂的病机转归。其辨证与肝、心、脾、肾有关，年迈体弱，气血亏虚，阴阳失调是发病之本。临床上还发现卒中发生后，辨证属肝火上炎、风阳上扰者以高血压病者多见，常为收缩压、舒张压均升高；而痰热腑实者多见于高脂血症；急性期颅内压增高者也多见于风阳上扰及痰热腑实之证。高血压、动脉硬化及脑卒中后可出现血液黏度增高、血小板聚集增强、自由基释放增加、免疫调节紊乱、炎症介质释放增多、微循环障碍等一系列病理变化，这些病理变化在脑卒中的各个证型中均可出现，但主要见于痰瘀内阻型。
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本病的分期论治，一般采用急性期治标为主，以顿挫病势发展；恢复期、后遗症期治本或标本兼顾，重点在于调理脏腑阴阳气血，权衡侧重进行施治。就缺血性脑卒中来说，在急性期由于瘀血新结，易化易祛，应以活血祛瘀、疏通经脉为主，兼以平肝熄风、祛风开窍、涤痰和络、通腑泄浊等法，以尽快清除血瘀证诱因。为促进缺损肢体功能恢复，只要正气不虚，我们主张早用全蝎、蜈蚣、地龙等虫类药以搜剔络道及破瘀散结之穿山甲、王不留行、莪术等以通脉散瘀。对恢复期、后遗症期患者，针对瘀血产生原因，以增强体质、通过自我调节推动瘀血流动为目的，强调补虚为主，兼以活血，诸如益气化瘀、温阳化瘀、养血化瘀、补阴化瘀等，切忌一味从瘀论治，使瘀不去而正更伤致虚虚之变。出血性脑卒中的急性期一般拟清肝泻火、镇肝熄风、引血下行，或熄风化痰、活血化瘀、开窍醒神，或清热化痰、通腑泄热、开窍醒神；同时配以活血化瘀，促进血肿的吸收。恢复期、后遗症期患者的治疗方法基本同缺血性脑卒中。
2.早期中西医结合综合治疗的重要性和用药的特殊性、安全性
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鉴于老年脑卒中伴有相关疾病多，合并症与并发症多，疾病涉及的范围不仅局限于神经系统专科领域，还包括心血管、内分泌、呼吸、泌尿、精神等多学科领域，要求临床医生能掌握尽可能多的全科医学知识，如能进行多学科协作，更可把握疾病矛盾的主要方面，制定合理的治疗方案，有针对性地用药，有机地进行中西医结合综合治疗，这是提高本病治愈率、降低死亡率和致残率的一条重要途径。如针灸疗法的早期介入；中医中药的从整体观念出发，既辨证又辨病，对脑卒中重症患者促进意识恢复、降低颅内高压、改善脑部侧支循环、促进血肿吸收以减少神经功能缺损、改善生活质量均有积极作用。有实验研究报道，醒脑静具有清热、降压、化瘀、开窍作用，能改善脑循环，对自发性高血压脑卒中大鼠的神经系统损害有显著减轻作用；毛冬青的提取物毛冬育甲素具有疏通血管，促进气血运行作用，能改善血管内皮细胞功能，降低血黏度，改善微循环，增加脑血流，可促进高血压大鼠脑内血肿的吸收，减轻脑水肿，加速脑组织修复；清开灵有降低毛细血管通透性、减轻脑水肿作用，可促进自发性脑出血大鼠出血病灶的吸收修复，并具保护神经细胞作用。
由于老年患者普遍存在的复合性病理改变，以及代谢药物能力的减低，药物的半衰期大多延长，使药物副作用发生率大大增强，所以对老年人的用药必须了解药物的吸收、转运、分布、代谢及排泄过程，药物与药物之间的相互作用。切忌药物剂量过大，或合并用药过多，以避免各种药物交叉作用而影响药效，甚至增加毒性反应和副作用的发生，严重损害肝肾功能或出现药物中毒。, http://www.100md.com(黄柳华)
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