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论“随变而调气”
http://www.100md.com 2003年11月29日 河南中医学院教学网
     《灵枢·卫气失常》中“随变而调气”的观点,是从针灸辨证论

    治过程中抽象出来的、关于针灸治疗学最基本的原则或治疗总则。而

    现行教材所谓“调阴与阳”的原则,却在理论上失于空泛,又未阐

    明“调”的针灸学的具体操作,因而缺乏针灸的特色,对针灸治疗学

    的指导意义不大。

    本文据《内经》有关论述,讨论了“变”的涵义,“变”与“调

    气”的关系,认为“变而必随”、“变而可随”和因“变”而确立治

    则治法、确定治疗部位、针刺深浅、徐疾及是否留针等,实际涵盖针

    灸辨证论治各个环节、各个侧面,包容了针灸治疗学全部治则治法。
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    关键词:

    针灸 / 治疗学 / 辨证论治 / 治疗原则;调气 / 气血 / 气血运动

    变化。

    论“随变而调气”

    王鸿度

    现行中医高等院校统编教材《针灸学》,论及针灸治疗学最一般

    最基本的治疗原则时,引述的是《灵枢·根结》一段经文:“用针之

    要,在于知调,调阴与阳,精气乃光……”。而笔者认为“调阴与

    阳”固然适用于中医各分支学科的临床,却似未充分突出针灸的特

    色,故对针灸治疗学缺乏具体的指导意义。进一步说,“调阴与
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    阳”与“用针之类,在与调气”(《灵枢·刺节真邪》)等语相同,意在强调针刺具有调节气血作用,但都并未阐明调哪里和怎样调?是

    故,《灵枢》又要求必须“审于调气”、“明于调气”。

    《灵枢·官能》道:“知气之所在,而守其门户,明于调气”,此所谓“气之所在”,不只是气行之部位,亦指气血变动之特点或规

    律。从生理上说,人身气血周流,变动不居;从病理上说,病邪嚣

    张,血气逆乱,更是变化万端。所以,可用一个关键字“变”来概

    括。审知其变化规律及部位,因气之“变”而选择恰当的治疗原则和

    时机、选配不同的腧穴部位和不同的针灸治疗方法,即是针灸治疗学
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    全部内容的“活的灵魂”。因此,“随变而调气”(《灵枢·卫气失

    常》)的观点,正是从针灸辨证论治过程中抽象出来的,针灸学的治

    疗总则。

    本文仅就《内经》有关内容,对此原则略作叙述,祈不吝赐教!

    1.“变”而随之:

    针刺之所以治病,就因为它能够“通其经脉,调其血气”(《灵

    枢·九针十二原》)。而气血无时无刻不在流动之中,因此对于针刺

    治疗,掌握气血在人身运动变化特点,就显得格外重要。“变而随

    之”就是要谨循气血变化的规律,这是针灸治病第一位的客观要求。
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    由于“变”的涵义非常复杂、深刻,故需深“审”之、详“明”之。

    《灵枢·寿夭刚柔》指出:“审知阴阳,刺之有方,得病所始,刺之

    有理,谨度病端,与时相应,内合于五脏六腑,外合于筋骨皮

    肤。”这说明审知气血变化时,应考察包括疾病的病因病机、时间因

    素、患者形质以及逆顺等方面影响,才能作出正确判断,达到刺之有

    方且有理的境界。《内经》对气血在不同情况下变化的规律,有许多

    中肯论述。分述如下:

    1.1. 病形逆顺之变:

    疾病的发生、发展,从本质上说是正邪两方面矛盾斗争、消长、转化的过程。在这一过程中,病形逆顺之变化,始终是确定针灸治疗
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    原则和治疗方法,以至能否使用针灸治疗的主要根据。

    病候之变,正如伯高所说“夫病变化,浮沉深浅,不可胜穷,各

    在其处。”(《灵枢·卫气失常》)疾病的发生和变化不可胜穷,所

    以,对医者的基本要求之一,就是要能够根据病史和临床表现,察知

    其病因病机的不同,进而确定治疗部位和原则。一部《内经》对此论

    述颇多,恕不赘述。

    患者的形质,亦有较大差异。这在发病学上意义尤为重要。在

    《灵枢》中,很有启迪地提出“阴阳二十五人”的形质类别。但从针

    灸诊断和治疗的角度,《灵枢·逆顺肥瘦》更为贴切地归纳出“逆顺
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    五体”:即壮年人(含肥人、瘦人),血气和调之常人,强壮之人和

    婴儿。《灵枢·根结》释道:“逆顺五体者,言人骨节之大小,肉之

    坚脆,皮之厚薄,血之清浊,气之滑涩,脉之长短,血之多少,经络

    之数”。不论二十五人或逆顺五体,归根结底,皆因血气滑涩、多少

    和左右上下的差异所致,是针灸治疗必须高度注意的。

    值得一提的,《内经》确定形质类型时,还将人的精神心理特征

    也进行区分。同时,还十分注重社会环境和社会地位等因素,在疾病

    中的作用和对针灸治疗的影响。如《灵枢·根结》记载:“夫王公大
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    人,血食之君,身体柔脆,肌肉软弱,血气剽悍滑利,其刺之徐疾,浅深多少,可得同之乎?……刺布衣者,深以留之,刺大人者,微以

    徐之。”

    若将病候与形质的变数相互组合起来,那就可能得出复杂多样的

    结果。《灵枢》则从其主要矛盾和主要矛盾方面着眼,归纳出“形气

    逆顺”的四种综合情形,即为“形气不足”,“病气有余”,“形气

    有余,病气不足”,“形气不足,病气不足”及“形气有余,病气有

    余”;其主要矛盾方面分别是“邪胜”、“阴阳气俱不足”、“阴阳

    俱有余”。这种归纳法对于针灸治疗,特别对于针灸基本治则治法的
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    确定,是符合实际且简便有效的,因而是可行的和科学的。

    1.2. 日月四时之变:

    根据针灸理论,经气在人体各部的分布并不均衡:凡与时相应而

    功能旺盛的系统,经气分布相对密集,其它部位则相对稀疏。针刺的

    机制既然在于调气,一般的说,刺激经气密集的穴位,也就是与时相

    应的穴位,效果更好。因此医生必须清楚地知道,人体经气是如何随

    时间变化而流注周身各个部位的。这是针灸能否取得满意疗效的关

    键。亦即“毋逆天时,是谓至治。”(《灵枢·百病始生》)

, 百拇医药     日之阴晴,月之圆缺对人体气血运动影响很大,《素问·八正神

    明》记载:“是故天温日明,则人血淖液,而卫气浮,故血易写,气

    易行;天寒日阴,则人血凝泣,而卫气沉。月始生,则血气始精,卫

    气始行;月郭满,则血气实,肌肉坚;月郭空,则肌肉减,经络虚,卫气去,形独居。”现代时间生物学的研究成果,已证明上述论断绝

    非臆造。由于经气分布和流动与日月运行息息相应,故通过后者可以

    推定前者,所以《素问·八正神明》又说:“先知日之寒温,月之盛

    虚,以候气之浮沉,而调之于身,观其立有验也”。“气之浮沉”,就是经气在人体各部分分布的疏密情况。掌握了日月对经气运行的影
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    响,候之而调,行针就可立见功效。

    《灵枢·四时气》云:“四时之气,各有所在,灸刺之道,得气

    穴为定。”四时不同,人体气穴与之相应的部位各异。《素问·四时

    刺逆从》说:“春者,天气始升,地气始泄,冻解冰释,水行经通,故人气在脉。夏者,经满气溢,入孙络受血,皮肤充实。长夏者,经

    络皆盛,内溢肌中,秋者,天气始收,腠理闭塞,皮肤引急。冬者,盖藏,血气在中,内着骨髓,通于五脏。”四季变化会影响人体血气

    运行,似主要表现在经气的浮沉上。故将其赅括为:“春气在经脉,夏气在孙络,长夏气在肌肉,秋气在皮肤,冬气在骨髓中。”

    另则,《素问·四时刺逆从》载:“是故邪气者,常随四时之气
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    血而入客也,至其变化不可为度,然必从其经气,辟除其邪,除其邪

    则乱气不生。”邪气随四时之气而入侵,虽变化无穷,但仍然不能逃

    脱其经气所在部位。依照其部位治疗,即可驱除邪气,调整正气。

    综上所述,“变而随之”实则包括两层含义:一是“变而必

    随”,二是“变而可随”。前者说明人身气血变化是绝对的,须得谨

    循其变,方为善治;后者则强调气血变化是有规律的、可审知的。明

    辨“变”的涵义,方可“变而随之”。

    2.因“变”而论治:

    由于人体气血运动受到多种因素的影响,这些因素,如上所述,包括生理的、病理的、环境的以至社会的,所以针灸在辨证论治时,必须综合分析各种因素,以便从理、法、方、穴、术等五个环节作出
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    清晰的判断。一旦其中某个因素发生变化,其证候、治则、治法,乃

    至选穴配穴、针灸方法及手法操作等,都要相应产生变化。所以,《内经》中的针灸辨证论治, 就是一个多因素多环节互动的过程。这

    种辨治疾病的思路,是很天才的,远比“调阴与阳”更为深刻。

    2.1. 确立治则治法:

    《灵枢·根结》云:“形气之逆顺奈何?……形气不足,病气有

    余,是邪胜也,急泻之。形气有余,病气不足,急补之。形气不足,病气不足,此阴阳气俱不足也,不可刺之,刺之则重不足,重不足则

    阴阳俱竭,血气皆尽,五脏空虚,筋骨髓枯,老者绝灭,壮者不复

    矣。形气有余,病气有余,此谓阴阳俱有余也,急泻其邪,调其虚
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    实。故曰:有余者泻之,不足者补之,此之谓也。”根据“形气之逆

    顺”确定其可刺不可刺、或补或泻,这是针灸辨证论治最基本的问

    题。通过“逆顺”的分析,得出“有余者泻之,不足者补之”的基本

    原则,同时指出“阴阳气俱不足”者,则不可刺之,否则后果严重。

    因为针刺治疗无论补泻,都须一定的正气为基础。

    《素问·八正神明》又提出“得时而调之”,“是以天寒无刺,天温无疑,月升无写,月满无补,月郭空无治。”天气晴暖则血易泻

    而气易行,是针刺的好时候。天气阴冷则血凝泣,卫气沉,行针不易

    得气,应避免行针。月朔之日,血气虚微,故勿行针。月望之日,血
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    气充盛,故勿用补法,以防溢满。月生之日,血气开始复苏,故勿用

    泻法,以防亏虚。所以行针既要辨别形气逆顺,又要度数天地之纪,选定合适的日期。

    2.2. 确定治疗:

    确定治疗,包括选定治疗部位、手法、决定针刺深浅、徐疾及是

    否留针等。

    《灵枢·四时气》说:“春取经、血脉、分肉之间,甚则深刺

    之,间者浅刺之。夏取盛经孙络,取分间绝皮肤。秋取经腧,邪在

    府,取之合。冬取井荥,必深以留之。”就针刺部位而言,春夏秋

    冬,各有所对应:或在经脉血脉、分肉孙络皮肤之间,或在经腧合穴
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    井荥,即“因天时而调血气”。在《素问·四时刺逆从》还对针刺违

    反四时规定可能出现的不良后果,作了详细论述。限于篇幅,不再引

    述。

    以刺之深浅而言,总的原则是春夏宜浅刺,秋冬宜深针并留之;

    病轻宜浅,病重宜深。《难经·七十难》释道:“春夏者,阳气在

    上,人气亦在上,故当浅取之;秋冬者,阳气在下,人气也在下,故

    当深取之。”这些论述说明不同季节如何取穴,如何确定针刺的部位

    和深度。

    针刺手法,如前所述,又与气行之滑涩密切相关。至于徐疾以及
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    是否留针,如《灵枢·根结》所云:“气滑则出疾,气涩则出迟,气

    悍则针小而入浅,气涩则针大而入深,深则欲留,浅则欲疾。……刺

    布衣者,深以留之,刺大人者,微以徐之”。

    3.结语:

    本文认为,“随变而调气”是针灸治疗学的一个最基本的原

    则。“变”即指气行之变,它是由于多种变化因素(大致有病候之

    变、形质之变、甚至日月四时之变)相互交织,引起人体气血运动产

    生改变的特点或规律。针灸的治疗机制在于“调气”,不“随变”又

    岂能准确“调气”。《素问·针解》说:“补泻之时以针为之,与气
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    开阖相合也。”这段经文是“随变而调气”原则的最好注脚。

    针灸不同于其他治疗的显著特点,就是它的理、法、方、穴、术

    五个环节不可或缺。故评估针灸的治疗原则的指导意义,关键是看其

    能否涵盖所有这些环节。前已叙及,“随变而调气”不仅强调“变而

    必随”,而且可以因“变”而确立治疗法则、方法、时机,以及针刺

    操作诸方面(深浅、补泻手法、徐疾、腧穴数目多少及是否留针)。

    因此,它是从针灸治疗中抽象而来的,能够包含其它针灸治则治法的

    总则。, 百拇医药