我该报销多少钱？———从一例伽玛刀手术谈医保政策
本报记者 李海清
记者日前在北京市西城区医保中心采访时听到这样一个咨询：一位参保人员由于颅内长了一个肿瘤，想到北京一家三级甲等医院做伽玛刀手术，费用是20，000元。由于听说统筹基金可以报销60%的费用，所以他想知道西城区医保中心是否将支付给他12，000元？该医保中心工作人员高明强介绍说，在他们每天的咨询电话当中，这样对医保政策一知半解的人不是少数。
那么，这个手术费用按医保政策，如何报销呢？高明强首先表示，伽玛刀手术的最佳疗效范围是3立方厘米以下的颅内肿瘤，也就是说，医保有关政策认为，对于3立方厘米以上的颅内肿瘤，这种手术有不确切性，所以不在报销范围之内。如果这位职工的颅内肿瘤在3立方厘米以下，还要看这家医院是否是医保定点医院。在具备定点医院资质的前提下，必须是参保人员的指定医院或者指定医院事先开出转到这家医院的医保专用转诊单。在上述条件具备的前提下，参保人员才有资格享受医保统筹基金，但也不是简简单单的60%。
一般来讲，伽玛刀手术大多是门诊手术。按照医保有关规定，在纳入医保的部分费用减去起付线以后，分别报销50%、60%和70%。对于在职职工，门诊手术的起付线是2，000元，所以要先将20，000的60%纳入医保得出12，000元，再用12，000减去2，000起付线以后是10，000元，最后统筹基金将报销这10，000中的50%，即5，000元。对于70岁以下的退休人员，门诊手术的起付线是1，500元，所以要先将20，000的60%医保得出12，000元，再用12，000减去1，500起付线以后是10，500元，最后统筹基金将报销这10，500元中的60%，即6，300元。对于70岁以上的退休人员，门诊手术的起付线是1，500元，所以要先将20，000的60%医保得出12，000元，再用12，000减去1，500起付线以后是10，500元，最后统筹基金将报销这10，500元中的70%，即7，350元。
如果此手术需住院，医院是三级医院，同一自然年度中第一次住院手术的起付线是1，300元。对于在职职工，先要用20，000的60%纳入医保得出12，000元，再将12，000拆为10，000元和2，000元等两个起付标准；10，000减去1，300得出8，700元，8，700的80%是6，960元；2，000的85%是1，700元；最后，将6，960和1，700加起来，就是统筹基金将支付给职工的8，660元。对于退休人员，先要用20，000的60%纳入医保得出12，000元，再将12，000拆为10，000元和2，000元等两个起付标准；10，000减去1，300得出8，700元，8，700的88%是7，656元；2，000的91%是1，820元；最后，将7，656和1，820加起来，就是统筹基金将支付给职工的9，476元。, http://www.100md.com
记者日前在北京市西城区医保中心采访时听到这样一个咨询：一位参保人员由于颅内长了一个肿瘤，想到北京一家三级甲等医院做伽玛刀手术，费用是20，000元。由于听说统筹基金可以报销60%的费用，所以他想知道西城区医保中心是否将支付给他12，000元？该医保中心工作人员高明强介绍说，在他们每天的咨询电话当中，这样对医保政策一知半解的人不是少数。
那么，这个手术费用按医保政策，如何报销呢？高明强首先表示，伽玛刀手术的最佳疗效范围是3立方厘米以下的颅内肿瘤，也就是说，医保有关政策认为，对于3立方厘米以上的颅内肿瘤，这种手术有不确切性，所以不在报销范围之内。如果这位职工的颅内肿瘤在3立方厘米以下，还要看这家医院是否是医保定点医院。在具备定点医院资质的前提下，必须是参保人员的指定医院或者指定医院事先开出转到这家医院的医保专用转诊单。在上述条件具备的前提下，参保人员才有资格享受医保统筹基金，但也不是简简单单的60%。
一般来讲，伽玛刀手术大多是门诊手术。按照医保有关规定，在纳入医保的部分费用减去起付线以后，分别报销50%、60%和70%。对于在职职工，门诊手术的起付线是2，000元，所以要先将20，000的60%纳入医保得出12，000元，再用12，000减去2，000起付线以后是10，000元，最后统筹基金将报销这10，000中的50%，即5，000元。对于70岁以下的退休人员，门诊手术的起付线是1，500元，所以要先将20，000的60%医保得出12，000元，再用12，000减去1，500起付线以后是10，500元，最后统筹基金将报销这10，500元中的60%，即6，300元。对于70岁以上的退休人员，门诊手术的起付线是1，500元，所以要先将20，000的60%医保得出12，000元，再用12，000减去1，500起付线以后是10，500元，最后统筹基金将报销这10，500元中的70%，即7，350元。
如果此手术需住院，医院是三级医院，同一自然年度中第一次住院手术的起付线是1，300元。对于在职职工，先要用20，000的60%纳入医保得出12，000元，再将12，000拆为10，000元和2，000元等两个起付标准；10，000减去1，300得出8，700元，8，700的80%是6，960元；2，000的85%是1，700元；最后，将6，960和1，700加起来，就是统筹基金将支付给职工的8，660元。对于退休人员，先要用20，000的60%纳入医保得出12，000元，再将12，000拆为10，000元和2，000元等两个起付标准；10，000减去1，300得出8，700元，8，700的88%是7，656元；2，000的91%是1，820元；最后，将7，656和1，820加起来，就是统筹基金将支付给职工的9，476元。, http://www.100md.com