钟南山院士报告 SARS临床诊治现状
自3月下旬以来，广东省报告的SARS发病人数已在逐渐下降，SARS患者病死率也显著降低。据广州呼吸病研究所钟南山院士介绍，这说明从2002年11月发现首例SARS患者至今的6个月里，奋战在SARS防治一线的医务人员已探索出一些行之有效的防治方法。近日钟南山院士就广东防治SARS的现状作了专题报告。
一、流行特点SARS有很强的传染性，主要表现为聚集性，如家庭聚集和医院聚集性。其传染途径除近距离直接飞沫传播外，近来有学者提出SARS可通过病人飞沫污染物(如通过手、衣物、食物、水等)途径传播。SARS潜伏期一般为2-11天。在广州，病毒感染2-3代后，传染力下降。
二、临床诊断
钟教授等总结了广州呼吸病研究所2003年1-3月诊治83例较重的SARS患者的临床情况。83例患者中男性45例，女性38例，多为青壮年，其中医务人员45例(54%)。
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患者入院时症状：发热83例(100%)、发冷(寒战)49例肌痛32例、呼吸困难62例、咳嗽46例、腹泻2例。
钟院士告诫：在临床上要特别重视血液中淋巴细胞低的问题，医师在血象检查中，不只注意白细胞，还要特别观察淋巴细胞计数。此外还应严密观察心肌酶升高和心率减慢者，夜间心率<40次/分钟的病例，可能出现心搏骤停。
胸部X片也很有特点：在有流感样症状的病例早期(发病1-3天)胸部X片即出现异常，胸片异常比呼吸系统症状出现早，多见双肺片状或团块状阴影(边缘不清，呈网状)。
钟院士提醒：病人临床上一旦出现发热、肌痛、头痛等流感样症状，必须进行胸部X片检查，并且紧密跟踪，2-3天必须复查X片。
主要诊断依据：密切接触史，有流感样症状(呼吸道症状可能不明显)，肺部浸润病灶，白细胞计数正常或降低(淋巴细胞减少)，抗生素(大环内酯、氟喹诺酮、β内酰胺类药物)治疗无效。
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重症病例诊断标准：符合下列标准的其中1条即可诊断：
1.多叶病变或X线胸片48小时内进展>50%；
2.呼吸困难、呼吸频率>30次/分；
3.低氧血症，吸氧3-5升/分条件下SaO2<93%或氧合指数<300mmHg；
4.出现休克多器官功能障碍综合征等。
SARS死亡危险因素：1.年龄>50岁；2.有基础病，如冠心病、糖尿病、严重慢性肺部阻塞性疾病等；
3.血小板<100×109/L。
钟院士指出，广州市第八医院的研究发现，重症SARS患者(35例)的T淋巴细胞中，CD4和CD8这两种细胞计数都明显降低，CD8细胞计数比艾滋病患者(50例)还低，因此临床上可以看到SARS患者的二重感染。而治愈的SARS患者与死亡患者的CD4的CD8细胞计数也有显著差异。这提示，检测患者CD4和CD8细胞计数可能对预测患者预后有帮助。
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三、临床治疗：1.抗病毒，(根据钟院士他们的感觉，并未进行严格的平行试验)神经氨酸酶抑制剂(奥司他韦，商品名达菲)对预防可能有用，医务人员每天服用75mg，可减少发病，或发病后着状较轻。美国的资料证实，病毒唑(利巴韦林)作用不明显。注射胸腺肽是否有效目前尚无证据。
2.及时使用糖皮质激素。指征：高热>3天，胸片呈现病变进行性加重。首选甲泼尼龙，对危重患者可用大剂量冲击疗法，共2-3天。地塞米松效果不佳。
有人担心大量使用糖皮质激素会加重肺炎病情。但在临床观察中看到，及时应用糖皮质激素，可以有效减轻X线胸片显示的病变。
3.及时使用持续气道正压通气，以促进供氧，预防肺泡萎陷。
插管通气的指征：1.经无创通气治疗病情无改善，肺部病灶仍增加；2.不能耐受无创通气(明显气促)；3.中毒症状明显，病情急剧恶化。
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4.防治并发症：首先要防治二重感染，对白细胞计数(尤其是中性粒细胞增高)进行性升高者应警惕，引起二重感染的病原菌有：耐甲氧西林金葡菌、假单胞菌和衣原体。其次要防治其他器官损害，如心动过缓，以防出现心跳骤停及肾功能障碍。5.其他：用免疫球蛋白-M(pentaglobin)，LgM有较强的抗细菌和抗毒素作用。5mg/kg/d，用3天。香港目前已用于危重患者。
中医药在急性期，在有流感样症状时有作用，但对其是否可缩短病程，目前尚无证据。
钟院士提出四条有效的临床治疗经验：1.在起病初期病人出现类似流感症状时，用中西医结合方法(清热解毒)治疗有效；2.肺纹理或病理改变酷似纤维化病程时，及时用大剂量糖皮质激素；3.病人出现缺氧，呼吸困难时，及早彩无创通气；4.对中后期严重免疫功能低下者，关注患者的继发感染。
预后：该病为自限性疾病，在广东，大部分病人预后良好.但以下情况除外：治疗不足，出现呼吸衰竭；继发感染，导致败血症；出现并发症，如肾功能障碍或心搏骤停。
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四、预防
预防主要有2条，一是保持室内良好通风，二是注意个人卫生，如外出回家后洗手、洗澡、勤换衣服。钟院士提出，应及时将危重SARS患者集中在专科医院治疗。因为危重患者传染性极强，集中在专科医院可减少传染机会。另外，专科医院的医务人员有较强的呼吸科疾病救治基本功和技能，可提高抢救成功率。
钟院士认为，目前的病原学研究结果仅为初步，今后还需在以下几方面努力：需要对病毒基因序列进行分析；需要更多双份血清证实；需要在多个地区(或国家)重复并分离出病毒，以证明是同一病毒；需要进一步探讨其源头，是人？还是动物？
(摘编自中国医学论坛报), http://www.100md.com
一、流行特点SARS有很强的传染性，主要表现为聚集性，如家庭聚集和医院聚集性。其传染途径除近距离直接飞沫传播外，近来有学者提出SARS可通过病人飞沫污染物(如通过手、衣物、食物、水等)途径传播。SARS潜伏期一般为2-11天。在广州，病毒感染2-3代后，传染力下降。
二、临床诊断
钟教授等总结了广州呼吸病研究所2003年1-3月诊治83例较重的SARS患者的临床情况。83例患者中男性45例，女性38例，多为青壮年，其中医务人员45例(54%)。
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患者入院时症状：发热83例(100%)、发冷(寒战)49例肌痛32例、呼吸困难62例、咳嗽46例、腹泻2例。
钟院士告诫：在临床上要特别重视血液中淋巴细胞低的问题，医师在血象检查中，不只注意白细胞，还要特别观察淋巴细胞计数。此外还应严密观察心肌酶升高和心率减慢者，夜间心率<40次/分钟的病例，可能出现心搏骤停。
胸部X片也很有特点：在有流感样症状的病例早期(发病1-3天)胸部X片即出现异常，胸片异常比呼吸系统症状出现早，多见双肺片状或团块状阴影(边缘不清，呈网状)。
钟院士提醒：病人临床上一旦出现发热、肌痛、头痛等流感样症状，必须进行胸部X片检查，并且紧密跟踪，2-3天必须复查X片。
主要诊断依据：密切接触史，有流感样症状(呼吸道症状可能不明显)，肺部浸润病灶，白细胞计数正常或降低(淋巴细胞减少)，抗生素(大环内酯、氟喹诺酮、β内酰胺类药物)治疗无效。
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重症病例诊断标准：符合下列标准的其中1条即可诊断：
1.多叶病变或X线胸片48小时内进展>50%；
2.呼吸困难、呼吸频率>30次/分；
3.低氧血症，吸氧3-5升/分条件下SaO2<93%或氧合指数<300mmHg；
4.出现休克多器官功能障碍综合征等。
SARS死亡危险因素：1.年龄>50岁；2.有基础病，如冠心病、糖尿病、严重慢性肺部阻塞性疾病等；
3.血小板<100×109/L。
钟院士指出，广州市第八医院的研究发现，重症SARS患者(35例)的T淋巴细胞中，CD4和CD8这两种细胞计数都明显降低，CD8细胞计数比艾滋病患者(50例)还低，因此临床上可以看到SARS患者的二重感染。而治愈的SARS患者与死亡患者的CD4的CD8细胞计数也有显著差异。这提示，检测患者CD4和CD8细胞计数可能对预测患者预后有帮助。
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三、临床治疗：1.抗病毒，(根据钟院士他们的感觉，并未进行严格的平行试验)神经氨酸酶抑制剂(奥司他韦，商品名达菲)对预防可能有用，医务人员每天服用75mg，可减少发病，或发病后着状较轻。美国的资料证实，病毒唑(利巴韦林)作用不明显。注射胸腺肽是否有效目前尚无证据。
2.及时使用糖皮质激素。指征：高热>3天，胸片呈现病变进行性加重。首选甲泼尼龙，对危重患者可用大剂量冲击疗法，共2-3天。地塞米松效果不佳。
有人担心大量使用糖皮质激素会加重肺炎病情。但在临床观察中看到，及时应用糖皮质激素，可以有效减轻X线胸片显示的病变。
3.及时使用持续气道正压通气，以促进供氧，预防肺泡萎陷。
插管通气的指征：1.经无创通气治疗病情无改善，肺部病灶仍增加；2.不能耐受无创通气(明显气促)；3.中毒症状明显，病情急剧恶化。
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4.防治并发症：首先要防治二重感染，对白细胞计数(尤其是中性粒细胞增高)进行性升高者应警惕，引起二重感染的病原菌有：耐甲氧西林金葡菌、假单胞菌和衣原体。其次要防治其他器官损害，如心动过缓，以防出现心跳骤停及肾功能障碍。5.其他：用免疫球蛋白-M(pentaglobin)，LgM有较强的抗细菌和抗毒素作用。5mg/kg/d，用3天。香港目前已用于危重患者。
中医药在急性期，在有流感样症状时有作用，但对其是否可缩短病程，目前尚无证据。
钟院士提出四条有效的临床治疗经验：1.在起病初期病人出现类似流感症状时，用中西医结合方法(清热解毒)治疗有效；2.肺纹理或病理改变酷似纤维化病程时，及时用大剂量糖皮质激素；3.病人出现缺氧，呼吸困难时，及早彩无创通气；4.对中后期严重免疫功能低下者，关注患者的继发感染。
预后：该病为自限性疾病，在广东，大部分病人预后良好.但以下情况除外：治疗不足，出现呼吸衰竭；继发感染，导致败血症；出现并发症，如肾功能障碍或心搏骤停。
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四、预防
预防主要有2条，一是保持室内良好通风，二是注意个人卫生，如外出回家后洗手、洗澡、勤换衣服。钟院士提出，应及时将危重SARS患者集中在专科医院治疗。因为危重患者传染性极强，集中在专科医院可减少传染机会。另外，专科医院的医务人员有较强的呼吸科疾病救治基本功和技能，可提高抢救成功率。
钟院士认为，目前的病原学研究结果仅为初步，今后还需在以下几方面努力：需要对病毒基因序列进行分析；需要更多双份血清证实；需要在多个地区(或国家)重复并分离出病毒，以证明是同一病毒；需要进一步探讨其源头，是人？还是动物？
(摘编自中国医学论坛报), http://www.100md.com