中医药治疗艾滋病的最佳切入点在哪儿？ --访中医药艾滋病专家吕维柏教授
美国的Robert.B.Strecker医生(ph.D)，1988年发表了“艾滋病毒的善变论”：每一个艾滋病患者(AIDS)身上的艾滋病毒(HIV)都不一样，它时时刻刻都在变，且能迅速适应每一种有效药物，其发生突变率是一个天文数字(90004次)，它有时还可以不活动(装死)，或者躲在某一庇护所内伺机反攻。Strecker医生以这一论点解释防治艾滋病中遇到的难题，如疫苗、副作用、耐药性和反弹问题。十几年过去了，随着人们对艾滋病研究的不断深入，他提出的悲观论点有些已被突破，如现已有多种候选疫苗和多种抗艾滋病毒药，尤其是联合应用取得的疗效，已使人类抓住了艾滋病毒的一些弱点和变化规律，但人类对艾滋病毒还未从根本上认识清楚，还不能彻底消灭艾滋病毒和治愈艾滋病。人类面临着寻找理想治疗药物的重大课题。
现 状
西医对艾滋病的防治思路，首先是寻找能够抑制或消灭艾滋病毒的药物。目前在世界上广泛使用的高效抗病毒疗法———哈特疗法(HAART，即鸡尾酒疗法)，就是从抑制两个与病毒复制有关的酶(逆转录酶和蛋白酶)入手，联合运用抗逆转录酶和蛋白酶的单个有效制剂，并针对性地运用于艾滋病的不同生活周期，从而有效地抑制了艾滋病毒。艾滋病毒受到抑制，对人体相关的破坏也就减轻，病情会随之好转。许多患者用药1个月左右，病毒载量大幅度下降，甚至测不出来，但艾滋病毒并未被彻底清除。它潜伏在淋巴结等庇护所中不活动，使患者的症状有所减轻而停药，但一停药就反弹。患者的总病死率并未减少。现在临床上抗艾滋病毒药存在四个问题无法解决：一是不能彻底治愈，停药后复发；二是药物副作用大，不少患者因不能耐受而拒绝继续服药；三是长时间服药易产生耐药性；四是价格昂贵，虽然现在药价已有大幅度下降，但终生用药也使许多患者无力承受。尽管如此，我们还要承认哈特疗法是目前最好的一种疗法。
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目前已获得美国食品药品管理局(FDA)批准的近20个抗艾滋病药物，都主要是“作用于病毒的酶———逆转录酶和蛋白酶，而不是对被病毒感染的细胞”，当然更不是艾滋病患者，且其中大部分有不同程度的毒副作用和抗药性。面对这一现状，以擅长整体调节和辨证论治的中医药，在治疗艾滋病时该如何定位，该如何寻找最佳的治疗切入点呢？
思 路
中医药在治疗艾滋病研究上，从上世纪八十年代开始已做了大量工作。如在筛选抗艾滋病毒药物方面，美籍华人张仕满等人在1988年筛选了27种清热解毒中草药，发现11种(紫花地丁、夏枯草、金银花、紫草、淫羊藿等)有抑制艾滋病毒活性作用；罗士德等人在700种中药中发现141种(桑白皮、巴豆、漏卢等)有抑制艾滋病毒活性作用，但都没有做酶类的筛选实验。日本的渡边发现小柴胡汤有抗逆转录酶作用，其抑制率达90%，作拆方实验时，发现其中仅黄芩(黄芩甙、黄芩甙元)具有此活性。后来吸收了西药有针对性地抗病毒筛选试验的经验，徐宏喜等人进行了酶类的中药筛选试验，这种将研究对象从病毒进行到病毒酶的研究是中药筛选工作的一个进步。他们发现黄连、紫草、丹参、五味子、黄芩等22味中草药有抗逆转录酶作用；知母、黄连、淫羊藿、白花蛇舌草、黄柏、桔梗、乌梅、石榴皮、鸦胆子、黄芩、射干、丹皮等19种中药有抗蛋白酶作用，如果把这两类中药按不同剂量有机地组合在一起，可制成按哈特疗法思路组成的“中药鸡尾酒”，针对性较强，可能会取得较高的抗艾滋病毒疗效。
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尽管许多中药有抗艾滋病毒作用，但把重点放在抗艾滋病毒上面，还不能充分显示中医药的优势。艾滋病毒主要侵犯人体免疫系统，使人体免疫力急剧下降，引发条件性感染而死亡，抗艾滋病毒药应有助于免疫系统的恢复，但也有人在深入研究后发现抗艾滋病毒药物可以直接损伤免疫系统。由于艾滋病毒和淋巴细胞核整合在一起，抗艾滋病毒药物在抑制艾滋病毒同时，也伤及正常细胞和组织，所以现在已有人认识到抗艾滋病不能一味追求抑制病毒。抗艾滋病毒药物虽然抑制了艾滋病毒，以至使艾滋病毒检测不出来，但并未彻底消除，免疫功能低下的状态也得不到根本恢复。
中国中医研究院吕维柏教授，1988年曾任中国赴坦桑尼亚治疗艾滋病专家组组长，是我国第一批从事中医药治疗艾滋病的专家，15年来一直从事中医药治疗艾滋病的研究。吕维柏教授在谈到中医药治疗艾滋病的思路时说，治疗艾滋病就应该兼顾抗病毒和提高艾滋病患者免疫力两方面，必须转变以抑制病毒为主要目标的战略思想。理想的治疗艾滋病药物，应该既抗艾滋病毒，又增强机体免疫。可是目前对艾滋病的治疗，绝大多数都是针对艾滋病毒的，能增强艾滋病患者免疫力的药物很少。
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吕维柏教授说，现代医学重视病毒，中医学重视病人。将研究对象集中在一个病毒，便于入手和深入研究，而免疫系统范围大，研究难度也很大，但从研究思路上来说，把研究重点从病毒转移到患者的免疫功能，是一个可喜的转变，这才全面。中医讲“邪之所凑，其气必虚”，病毒是进攻的矛，患者的免疫功能是防御的盾。艾滋病毒之矛，主要攻击破坏人体防御之盾———免疫功能。因此，削弱进攻之矛是一个办法，加强防御之盾是另一个办法，既削弱矛又加强盾，弱矛强盾并举，效果肯定会更好，这样还可事半功倍。目前西医在抑制艾滋病毒研究上已有优势和成绩，中医药治疗艾滋病重点不应放在抗病毒上，而应定位在提高免疫功能上，然后将二者联合运用，可充分发挥优势，从而攻克艾滋病。
对 策
有了中医药治疗艾滋病要将重点放在提高免疫功能上，以发挥最大优势的思路后，怎样定位在免疫？具体怎么做？吕维柏教授说，虽然哈特疗法不能完全解决问题，还有耐药性和副作用等问题，但毕竟是目前最好的疗法，所以对西医药中好的方法还要用，同时加紧从中医药中寻求有效的疗法，与哈特疗法结合起来，提高患者免疫力，将艾滋病毒从庇护所中赶出来抑制杀灭，这是最理想的方案。
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现代医学对免疫系统的研究从实验研究入手，机理清楚，靶点明确，说服力强。缺点是研究工作分散，不集中，非特异性，还不能完全解释艾滋病患者的免疫功能状况。过去在判断抗艾滋病药时，只强调其抗艾滋病毒方面的指标，即必须使病毒载量下降。能使免疫指标升高，但没有病毒载量降低的药不能算作抗艾滋病药。即使患者体内有艾滋病毒，并在不断破坏人体免疫的情况下，能增强其免疫功能的药，也只能称作一般的免疫增强剂，不能被称作抗艾滋病制剂，连抗艾滋病药的辅助制剂也不能算，这就影响了抗艾滋病中药的研究，特别是抗艾滋病免疫损伤研究的积极性。应该把增强艾滋病患者免疫功能的制剂纳入抗艾滋病治疗的范畴，称作“抗艾滋病的免疫制剂”，这有利于中医药治疗艾滋病的研究。
吕维柏教授说，中医擅长对患者的整体治疗，通过调整患者的阴阳气血，达到调整机体的免疫状况。经过辨证论治，从众多有效的增强免疫中草药中，筛选出能提高艾滋病患者免疫功能的方药，用CD4+指标逐一加以验证，这是第一步。有了肯定的疗效，然后再研究机理。临床运用时，还要结合西药以提高疗效。我们15年研究艾滋病的经验证明，中药中有不少增强免疫的有效方药如黄芪、甘草和生脉散等，中医在治疗免疫力低下方面也有丰富的临床经验，但要确实提高CD4+细胞计数并不容易，何况还要使病毒载量有所下降。能提高艾滋患者降低的免疫功能，不是一般的免疫增强剂，这有很大的难度。艾滋病毒在破坏人体免疫功能，药物要增强免疫功能，增强必须大于破坏才行，这是一个十分复杂的动态变化问题，也是十分庞大的系统工程，必须有严密的设计。
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成 果
中国中医研究院艾滋病研究室在多年的艾滋病研究中，研制了克艾可、中研一号、新世纪康保、金龙胶囊等药物，并总结了其治疗艾滋病的疗效。吕维柏教授说，我们用抗癌有效的金龙胶囊治疗艾滋病时，发现其对病毒载量作用不甚明显，只有少数病例下降，但对CD4+细胞却能有80%的升高率。这是一种既能提高癌症患者的免疫功能，也能提高艾滋病患者免疫功能的非特异性免疫增强剂，说明它的免疫增强作用除治疗癌症外，确实能对艾滋病患者起作用。中医治疗免疫力低下的慢性虚劳、癌症、先天体弱多病等，就是用了类似的免疫增强剂而逐渐增强体质，使病情好转的。中医有很多疗效好的增强免疫功能的方药，深入研究，并和病毒抑制剂相配合，组成强有力的复方免疫增强制剂，必能对抑制艾滋病毒起到良好的综合治疗作用。
艾滋病有四方面疗效要观察，一是病毒载量，二是CD4+细胞计数，三是症状体征，生存质量的改善，四是机会性感染的发生。西医的强项在降低病毒载量，中医的优势在后3项。我们要发挥中医药治疗艾滋病的特点和优势，除继续筛选抗艾滋病毒中药外，应将治疗的重点放在免疫上和提高生存质量上，因为现代医学抗艾滋病毒研究已经达到相当水平，现有中药的抗病毒研究还达不到这样的水平，而且用还原法研究微小的病毒本身不是中医的强项。因此应将中药作用的定位确定在免疫方面，这是扬长避短。人体免疫系统十分复杂，影响因素很多，评价时应十分慎重，而且在体内尚存在破坏免疫功能的艾滋病毒的情况下，提高免疫功能的任务更为艰巨。
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吕维柏教授指出，增强艾滋病患者免疫功能是一个大课题，在目前投入少，从事研究人员严重不足的情况下，艾滋病研究还是一个很艰巨的任务，要扩大中医研究艾滋病的力量，大家团结合作，持之以恒，必能开出中医治疗艾滋病的花和结出抗艾滋病的果实来。(海 霞)
人物链接
吕维柏
中国中医研究院资深教授，中国性病艾滋病防治协会原顾问，中华中医药学会防治艾滋病分会顾问，中国中西医结合学会艾滋病专业委员会名誉主任，中国中医研究院艾滋病研究室顾问，中国中西医结合学会常务理事。1988年，吕维柏教授任中国中医研究院艾滋病研究室主任、中国赴坦桑尼亚治疗艾滋病专家组组长、卫生部艾滋病专家委员会委员，是我国第一批从事中医药治疗艾滋病的专家。吕维柏教授在国内最早总结了158例艾滋患者的临床疗效和克艾可、中研一号、新世纪康保、金龙胶囊等中药的疗效。在十几年的防治艾滋病病研究中，积累了从抑制艾滋病毒到增强免疫力治疗效果好的经验。
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张学文教授从肝论治脑髓病的经验
广东省中医院符文彬 孙景波
陕西中医学院张学文教授临证精于辨证，善于治疗各种疑难杂证，尤其在疑难脑病的辨治上，立论准确，经验丰富。他倡导“脑当为脏论”，“内外合治”脑病；主张久病顽疾施虫药；提出脑病的证治特点为“诸阳之会”阳易亢，“元神之府”神易伤，“清灵之窍”窍易闭，“诸髓之海”髓易虚；认为“颅脑水瘀证是诸多脑病的关键所在”。依此用于临床，效验俱佳。张学文教授在脑髓病的治疗上，注重从肝论治，经验独特，我们曾随张学文教授临证学习，现介绍如下：
一、理论基础
中医学认为人体脏腑的功能活动，如肺气的宣发与肃降，肝气升发与疏泄，脾气之升清和胃气之降浊，心火下降与肾水上升等，都是脏腑气机升降运行的具体表现。人体脏腑、经络功能的发挥及其互相之间的联系，物质的受纳、糟粕的排泄等，无不赖气机升降出入活动来完成，从而使气化作用顺利进行，维持人体正常生命活动。因此，气机升降失调可波及脏腑经络、表里内外、四肢九窍，从而产生各种疾病。
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肝处中焦，其气疏畅发泄，能上通下达，旁调中州，疏畅内外，无处不至，为一身气机升降出入之枢纽。所以，在气机升降方面，肝的升发与疏泄起了重要作用。《内经》中不仅有调肝治疗肝胆病的记载，而且还用调肝法治疗厥心痛、腰痛、小便不利、痉证、耳聋等疾病。《血证论》说：“三焦之源，上连肝胆之气。”《读医随笔》指出“凡脏腑十二经之气化，皆必籍肝之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。凡气结、血凝、痰饮、浮肿、膨胀、痉厥、癫狂、积聚、痞满、眩晕、呕吐、哕呃、咳嗽、哮喘、血痹、虚损，皆肝气不能舒畅所致也。”《读医随笔》又指出“医者善于调肝，乃善治百病。”张学文教授认为中医治疗脑髓病亦如此，尚能调肝，方能随手见功。
清代李冠仙在《知医必辨·论肝气》中说：“人之五脏，惟肝乃动而难静，其他脏有病不过自病，亦或延及别脏，乃病久而生克失常所致，惟肝一病即延及他脏。”所以张教授认为，肝气一动，即乘脾土，作痛作胀，甚则作泻。或上犯胃土，气逆作呕，两胁痛胀。因肝之经脉布两胁，而胃之大络亦在两胁。其或上而冲心，致心跳不安。或上而侮肺，肺属金，原以制肝木，而肝气太旺，不受金制，反来侮金，致肺之清肃不利，气喘不已。又或化火生风，眩晕非常。或上及巅顶，疼痛难忍。或血不荣肝，筋失所养，四肢抽搐，周身抽掣。或疏泄太过，致肾不闭藏，而二便不调。诚如李冠仙说：“五脏之病，肝气居多，而妇人尤甚。”
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二、从肝论治脑髓病
《素问·生气通天》指出“阳气者，大怒则形气绝，血苑于上，使人薄厥。”这是因大怒伤肝等情志刺激而迫使气血逆乱，甚者昏厥不省人事。若伤及诸筋，使经筋驰纵不收，不能随意运动，发为半身不遂。故《医学衷中参西录》提出：“脑充血诸症，西人所谓脑气筋病者，皆与肝气有涉。”
1.脑水肿
张教授提出脑水肿是“颅脑水瘀”证，认为该症是以颅脑瘀血与水湿痰浊互阻脑窍为主要病机，以神明失主、肢体失用、七窍失司为主要表现的一类脑病。
脑水肿成因常有肾精不足，元气不充，清窍失养，加之肝失疏泄，气机逆乱，或兼脾失运化，水湿内停，致气滞、血瘀、水停而成。病机总属气血流通不畅，以致脑脉瘀阻，或络破血溢，最终导致瘀血内留，水津外渗，水瘀互结于颅内，脑窍闭塞，脑神失养，神机不运而变证丛生。所以水瘀互结乃为导致诸多脑病之病机关键所在。张学文教授经常使用脑窍通加减治疗：麝香0.1g，丹参15g，桃仁12g，川芎12g，白茅根30g，赤芍15g，菖蒲10g，三七3g，青皮12g，柴胡9g，皂角12g。
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方取王清任通窍活血汤意，丹参、桃仁、川芎、赤芍活血化瘀、消瘀散结；三七既活血又止血，可防出血；麝香、菖蒲芳香开窍醒神；白茅根清热止血，利水养阴。全方具有调肝、活血开窍、利水醒脑、降颅压作用。
2.中风先兆
气虚、阴虚或痰阻，可致瘀血或痰瘀互结，渐致脑络气血瘀阻可出现中风先兆，进一步因瘀血或痰瘀阻塞经络、窍道而中风。或肝肾阴虚，肝阳上亢，阳亢化风亦可见中风先兆，进一步使肝风内动、络破血溢而中风。
由此可见瘀血与肝阳上亢是中风先兆之关键，而形成与加重二者的主要因素是气虚、阴虚及痰浊。张教授认为中风先兆的病机关键是肝热血瘀，所以临床常用清脑通络汤(片)：草决明30g，川芎12g，赤芍10g，山楂15g，丹参15g，磁石30g(先煎)，菊花12g，葛根15g，地龙10g，豨莶草30g，川牛膝15g，水蛭6g。
3.眩晕
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肝为风木之脏，体阴而用阳，其性刚劲，主动主升。若因肝气郁结，化火伤阴，肝阴耗伤，风阳妄动，上扰头目，则发为眩晕。《素问·至真要大论》指出：“诸风掉眩，皆属于肝。”《证治汇补》提出“肝上连目系而应于肝，故眩为肝风。”《金匮翼》调：“大抵眩晕，多从肝出。”所以眩晕治宜熄风化痰，益肾定眩。张学文教授常用眩晕宁方：天麻10g，钩藤12g，磁石30g(先下)，菊花12g，川牛膝10g，橘红10g，茯苓15g，姜半夏10g，丹参15g，桑寄生15g，女贞子10g。方中天麻、钩藤、菊花清肝平肝，以平熄肝风之上扰，磁石、川牛膝、桑寄生、女贞子滋补肝肾之阴兼以潜阳，丹参和川牛膝并用散瘀且引虚热下行，橘红、茯苓、姜半夏燥湿化痰又行气止呕，该方既化痰熄风以治标，又益肾活血以治本，润燥结合，滋潜结合，可平风痰上逆，兼固肝肾之根本，故治风痰眩晕甚效。
胸闷较重者，可加砂仁、白蔻以芳化湿浊；呕吐频繁者加旋覆花、代赭石、黄连、干姜；偏寒者合苓桂术甘汤，偏热者加竹茹、黄芩；气虚症状明显者加白术、黄芪；瘀血症状重加桃仁、红花。
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4.颤证
本病属中医学“震颤”、“颤证”、“震振”、“振掉”等范畴。《素问·至真要大论》指出“诸风掉眩，皆属于肝”。明·王肯堂《证治准绳·杂病》指出：“颤，摇也；振，动也。筋脉约束不住而莫能任持，风之象也”，并认为本病发生主要由于肝风兼火所致。脑为元神之府，又为髓海。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，肢体的各种运动与肝有关，更为脑所统帅。“筋脉约束不住而莫能任持”者，乃脑司运动功能失常，故本病归属中医脑病范畴。
本病病位在肝，与肾关系密切，滋补肝肾是治本的关键，宜选用熟地、白芍、枸杞子、山茱萸、桑寄生、首乌、龟甲、续断、杜仲、淫羊藿等。平肝熄风应贯穿治疗始终，常用重镇潜阳类如石决明、珍珠母、生龙齿、生龙骨、生牡蛎等；熄风解痉类如天麻、钩藤、刺蒺藜、羚羊角粉、僵蚕等，其中羚羊角粉、钩藤、珍珠母为首选药物。
张学文教授临床常用止颤方：珍珠粉0.5g，钩藤30g，全虫2g，天麻10g，白芍30g，龟板15g，胆南星10g，丹参15g。方中天麻、钩藤、珍珠粉镇肝熄风止痉，全虫搜经络之风以止痉，龟板、白芍滋养肝阴，柔肝以熄风止痉，胆南星祛经络之痰，丹参祛经络之瘀，痰瘀祛则新血生，血活则风自灭，全方镇肝、养肝、柔肝，兼祛经络之风、痰、瘀而止痉。
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5.郁证
抑郁性神经症以兴趣减少、希望减少、精力减少、自信心减少等为临床表现，常伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍，部分有自杀倾向。它属中医“郁证”等范畴。
郁证的病因是情志内伤，病变以气滞为主，兼有血瘀、化火、痰结等，病理变化与心、肝、脾有关。《读医随笔》指出：“凡脏腑十二经之气化，皆必籍肝之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”，张教授重视《医碥》说：“百病皆生于郁，而木郁是五郁之首，气郁乃六郁之始，肝郁为诸郁之主。”常引用《读医随笔》所言“医者善于调肝，乃善治百病。”因此治疗抑郁性神经症亦重视调肝，常取得良好效果。
临床常用加减柴胡舒肝散：柴胡12g，白芍10g，川芎10g，香附10g，枳壳10g，甘草3g，郁金10g，三棱10g，焦山楂15g，元胡10g，丹参15g，麦芽12g。方中柴胡、香附、郁金疏肝解郁为主药；川芎、三棱、丹参、元胡活血兼可行气，以化气滞血瘀之证，又可止痛；白芍敛肝阴；枳壳理脾气；焦山楂、麦芽消导健胃，又可疏肝活血；甘草调和诸药。该方重在疏肝活血，兼可敛阴止痛，对肝气郁结较重，甚至气滞血瘀为病者效果较好。
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6.痫证
张学文教授推崇《临证指南医案》所云“痫病或由惊恐，或由饮食不节，或由母腹中受惊以致脏气不平，经久失调，一触积痰，厥气内风，猝然暴逆，莫能禁止，待其气返然后已。”的病机论述。重视风阳升动，蒙窜脑络病机，提倡“无风不动痰”观点。情志不遂或因惊恐恼怒而使肝气失其条达，气郁动风；或肝肾不足，阴不敛阳，虚风升动，风动痰升，风痰相博，蒙窜脑络，发为癫痫。治以平肝熄风，止痉定痫。常用化痫止抽方：全蝎1个，蜈蚣2条，僵蚕10g，天麻10g，钩藤20g，白附子10g，制南星9g，法半夏12g，天竺黄10g，桃仁10g，黄连6g。病情缓和后，可改用抗痫灵：煅青礞石9g，大黄6g，郁金12g，白矾3g，僵蚕10g，丹参15g，山楂15g，细辛5g。
痰虽为癫痫发病的病理关键，但肝失条达、风阳升动多为诱发因素，故主张“无风不动痰”，治疗上恒以涤痰、熄风、化瘀为法。
7.呆证
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张学文教授将由于各种原因引起的血瘀脑络，血中津液外渗化为水浊，而致水瘀互阻于颅内，脑失所主者，称为颅脑水瘀证。临床以动觉失司、脑神失主、脑窍不通等为主要表现，此属中医“呆证”。多见于中风病恢复期、血管性痴呆、解颅等病证中，所以颅脑水瘀证是呆证关键。
颅脑水瘀证多发生于年逾四旬之人，阴气自半，肾气渐亏。肾为一身水火之宅，阴阳之本，肾虚则五脏失和，阴阳失调，气血失于调达。生理状态下，肝木需肾水以滋养，才不致肝阳上亢，横逆太过，以发挥其疏理条达之性；若肾阴不足，则致水不涵木，肝阳上亢，亢极生风，内风旋动，引动心火，风火相煽，挟痰火上冲，气血上奔，脑络损伤，轻者脑络瘀塞，重则络破血溢而中风；心火也须肾水以滋之，才不致心火暴甚，而与肝风形成风火相煽之势。故肾气虚衰是颅脑水瘀的根本原因，但肝阳上亢、肝风内动是病理关键，所以对呆证常从肝论治。
颅脑水瘀证的基本病理机制在于瘀血水浊互结于脑内，阻塞脑络，致使邪害空窍，脑神失养，造成脑神失主，脑窍不通，所以治疗本证的关键在于醒脑通窍、化瘀利水，以祛除瘀血水浊之邪，恢复脑神之功能，使脑窍得通，脑神得用。化瘀、利水、醒脑通窍三法合用，则相互协同，相得益彰，使水瘀得去，脑神得清，脑窍得通。据此原则，张教授在通窍活血汤基础上化裁出脑窍通，常用药物有丹参15～30g，赤芍10～12g，桃仁10～15g，红花10～15g，益母草15～30g，川芎10～12g，川牛膝10～15g，茯苓15～24g，水蛭6～9g，白芷10～20g，冰片0.1～0.15g(冲)。方中以大队活血化瘀药，如丹参、川芎、水蛭、赤芍、桃仁、红花化瘀通脑络，兼行脑中之气，祛瘀生新；益母草化瘀利水；茯苓利脑中水湿；川牛膝引血引水下行。方中原本用麝香通窍，现常用白芷、冰片取代麝香以通脑窍。
张学文
陕西中医学院教授、主任医师，北京中医药大学兼职博士研究生导师，全国第一批继承名老中医专家学术经验导师，享受国务院特殊津贴的有突出贡献专家，陕西省有突出贡献专家。兼任中华中医药学会常务理事，全国中医脑病专业委员会学术顾问，陕西省中医学会内科分会名誉主任委员和中医急症分会主任委员。, 百拇医药
现 状
西医对艾滋病的防治思路，首先是寻找能够抑制或消灭艾滋病毒的药物。目前在世界上广泛使用的高效抗病毒疗法———哈特疗法(HAART，即鸡尾酒疗法)，就是从抑制两个与病毒复制有关的酶(逆转录酶和蛋白酶)入手，联合运用抗逆转录酶和蛋白酶的单个有效制剂，并针对性地运用于艾滋病的不同生活周期，从而有效地抑制了艾滋病毒。艾滋病毒受到抑制，对人体相关的破坏也就减轻，病情会随之好转。许多患者用药1个月左右，病毒载量大幅度下降，甚至测不出来，但艾滋病毒并未被彻底清除。它潜伏在淋巴结等庇护所中不活动，使患者的症状有所减轻而停药，但一停药就反弹。患者的总病死率并未减少。现在临床上抗艾滋病毒药存在四个问题无法解决：一是不能彻底治愈，停药后复发；二是药物副作用大，不少患者因不能耐受而拒绝继续服药；三是长时间服药易产生耐药性；四是价格昂贵，虽然现在药价已有大幅度下降，但终生用药也使许多患者无力承受。尽管如此，我们还要承认哈特疗法是目前最好的一种疗法。
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目前已获得美国食品药品管理局(FDA)批准的近20个抗艾滋病药物，都主要是“作用于病毒的酶———逆转录酶和蛋白酶，而不是对被病毒感染的细胞”，当然更不是艾滋病患者，且其中大部分有不同程度的毒副作用和抗药性。面对这一现状，以擅长整体调节和辨证论治的中医药，在治疗艾滋病时该如何定位，该如何寻找最佳的治疗切入点呢？
思 路
中医药在治疗艾滋病研究上，从上世纪八十年代开始已做了大量工作。如在筛选抗艾滋病毒药物方面，美籍华人张仕满等人在1988年筛选了27种清热解毒中草药，发现11种(紫花地丁、夏枯草、金银花、紫草、淫羊藿等)有抑制艾滋病毒活性作用；罗士德等人在700种中药中发现141种(桑白皮、巴豆、漏卢等)有抑制艾滋病毒活性作用，但都没有做酶类的筛选实验。日本的渡边发现小柴胡汤有抗逆转录酶作用，其抑制率达90%，作拆方实验时，发现其中仅黄芩(黄芩甙、黄芩甙元)具有此活性。后来吸收了西药有针对性地抗病毒筛选试验的经验，徐宏喜等人进行了酶类的中药筛选试验，这种将研究对象从病毒进行到病毒酶的研究是中药筛选工作的一个进步。他们发现黄连、紫草、丹参、五味子、黄芩等22味中草药有抗逆转录酶作用；知母、黄连、淫羊藿、白花蛇舌草、黄柏、桔梗、乌梅、石榴皮、鸦胆子、黄芩、射干、丹皮等19种中药有抗蛋白酶作用，如果把这两类中药按不同剂量有机地组合在一起，可制成按哈特疗法思路组成的“中药鸡尾酒”，针对性较强，可能会取得较高的抗艾滋病毒疗效。
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尽管许多中药有抗艾滋病毒作用，但把重点放在抗艾滋病毒上面，还不能充分显示中医药的优势。艾滋病毒主要侵犯人体免疫系统，使人体免疫力急剧下降，引发条件性感染而死亡，抗艾滋病毒药应有助于免疫系统的恢复，但也有人在深入研究后发现抗艾滋病毒药物可以直接损伤免疫系统。由于艾滋病毒和淋巴细胞核整合在一起，抗艾滋病毒药物在抑制艾滋病毒同时，也伤及正常细胞和组织，所以现在已有人认识到抗艾滋病不能一味追求抑制病毒。抗艾滋病毒药物虽然抑制了艾滋病毒，以至使艾滋病毒检测不出来，但并未彻底消除，免疫功能低下的状态也得不到根本恢复。
中国中医研究院吕维柏教授，1988年曾任中国赴坦桑尼亚治疗艾滋病专家组组长，是我国第一批从事中医药治疗艾滋病的专家，15年来一直从事中医药治疗艾滋病的研究。吕维柏教授在谈到中医药治疗艾滋病的思路时说，治疗艾滋病就应该兼顾抗病毒和提高艾滋病患者免疫力两方面，必须转变以抑制病毒为主要目标的战略思想。理想的治疗艾滋病药物，应该既抗艾滋病毒，又增强机体免疫。可是目前对艾滋病的治疗，绝大多数都是针对艾滋病毒的，能增强艾滋病患者免疫力的药物很少。
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吕维柏教授说，现代医学重视病毒，中医学重视病人。将研究对象集中在一个病毒，便于入手和深入研究，而免疫系统范围大，研究难度也很大，但从研究思路上来说，把研究重点从病毒转移到患者的免疫功能，是一个可喜的转变，这才全面。中医讲“邪之所凑，其气必虚”，病毒是进攻的矛，患者的免疫功能是防御的盾。艾滋病毒之矛，主要攻击破坏人体防御之盾———免疫功能。因此，削弱进攻之矛是一个办法，加强防御之盾是另一个办法，既削弱矛又加强盾，弱矛强盾并举，效果肯定会更好，这样还可事半功倍。目前西医在抑制艾滋病毒研究上已有优势和成绩，中医药治疗艾滋病重点不应放在抗病毒上，而应定位在提高免疫功能上，然后将二者联合运用，可充分发挥优势，从而攻克艾滋病。
对 策
有了中医药治疗艾滋病要将重点放在提高免疫功能上，以发挥最大优势的思路后，怎样定位在免疫？具体怎么做？吕维柏教授说，虽然哈特疗法不能完全解决问题，还有耐药性和副作用等问题，但毕竟是目前最好的疗法，所以对西医药中好的方法还要用，同时加紧从中医药中寻求有效的疗法，与哈特疗法结合起来，提高患者免疫力，将艾滋病毒从庇护所中赶出来抑制杀灭，这是最理想的方案。
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现代医学对免疫系统的研究从实验研究入手，机理清楚，靶点明确，说服力强。缺点是研究工作分散，不集中，非特异性，还不能完全解释艾滋病患者的免疫功能状况。过去在判断抗艾滋病药时，只强调其抗艾滋病毒方面的指标，即必须使病毒载量下降。能使免疫指标升高，但没有病毒载量降低的药不能算作抗艾滋病药。即使患者体内有艾滋病毒，并在不断破坏人体免疫的情况下，能增强其免疫功能的药，也只能称作一般的免疫增强剂，不能被称作抗艾滋病制剂，连抗艾滋病药的辅助制剂也不能算，这就影响了抗艾滋病中药的研究，特别是抗艾滋病免疫损伤研究的积极性。应该把增强艾滋病患者免疫功能的制剂纳入抗艾滋病治疗的范畴，称作“抗艾滋病的免疫制剂”，这有利于中医药治疗艾滋病的研究。
吕维柏教授说，中医擅长对患者的整体治疗，通过调整患者的阴阳气血，达到调整机体的免疫状况。经过辨证论治，从众多有效的增强免疫中草药中，筛选出能提高艾滋病患者免疫功能的方药，用CD4+指标逐一加以验证，这是第一步。有了肯定的疗效，然后再研究机理。临床运用时，还要结合西药以提高疗效。我们15年研究艾滋病的经验证明，中药中有不少增强免疫的有效方药如黄芪、甘草和生脉散等，中医在治疗免疫力低下方面也有丰富的临床经验，但要确实提高CD4+细胞计数并不容易，何况还要使病毒载量有所下降。能提高艾滋患者降低的免疫功能，不是一般的免疫增强剂，这有很大的难度。艾滋病毒在破坏人体免疫功能，药物要增强免疫功能，增强必须大于破坏才行，这是一个十分复杂的动态变化问题，也是十分庞大的系统工程，必须有严密的设计。
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成 果
中国中医研究院艾滋病研究室在多年的艾滋病研究中，研制了克艾可、中研一号、新世纪康保、金龙胶囊等药物，并总结了其治疗艾滋病的疗效。吕维柏教授说，我们用抗癌有效的金龙胶囊治疗艾滋病时，发现其对病毒载量作用不甚明显，只有少数病例下降，但对CD4+细胞却能有80%的升高率。这是一种既能提高癌症患者的免疫功能，也能提高艾滋病患者免疫功能的非特异性免疫增强剂，说明它的免疫增强作用除治疗癌症外，确实能对艾滋病患者起作用。中医治疗免疫力低下的慢性虚劳、癌症、先天体弱多病等，就是用了类似的免疫增强剂而逐渐增强体质，使病情好转的。中医有很多疗效好的增强免疫功能的方药，深入研究，并和病毒抑制剂相配合，组成强有力的复方免疫增强制剂，必能对抑制艾滋病毒起到良好的综合治疗作用。
艾滋病有四方面疗效要观察，一是病毒载量，二是CD4+细胞计数，三是症状体征，生存质量的改善，四是机会性感染的发生。西医的强项在降低病毒载量，中医的优势在后3项。我们要发挥中医药治疗艾滋病的特点和优势，除继续筛选抗艾滋病毒中药外，应将治疗的重点放在免疫上和提高生存质量上，因为现代医学抗艾滋病毒研究已经达到相当水平，现有中药的抗病毒研究还达不到这样的水平，而且用还原法研究微小的病毒本身不是中医的强项。因此应将中药作用的定位确定在免疫方面，这是扬长避短。人体免疫系统十分复杂，影响因素很多，评价时应十分慎重，而且在体内尚存在破坏免疫功能的艾滋病毒的情况下，提高免疫功能的任务更为艰巨。
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吕维柏教授指出，增强艾滋病患者免疫功能是一个大课题，在目前投入少，从事研究人员严重不足的情况下，艾滋病研究还是一个很艰巨的任务，要扩大中医研究艾滋病的力量，大家团结合作，持之以恒，必能开出中医治疗艾滋病的花和结出抗艾滋病的果实来。(海 霞)
人物链接
吕维柏
中国中医研究院资深教授，中国性病艾滋病防治协会原顾问，中华中医药学会防治艾滋病分会顾问，中国中西医结合学会艾滋病专业委员会名誉主任，中国中医研究院艾滋病研究室顾问，中国中西医结合学会常务理事。1988年，吕维柏教授任中国中医研究院艾滋病研究室主任、中国赴坦桑尼亚治疗艾滋病专家组组长、卫生部艾滋病专家委员会委员，是我国第一批从事中医药治疗艾滋病的专家。吕维柏教授在国内最早总结了158例艾滋患者的临床疗效和克艾可、中研一号、新世纪康保、金龙胶囊等中药的疗效。在十几年的防治艾滋病病研究中，积累了从抑制艾滋病毒到增强免疫力治疗效果好的经验。
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张学文教授从肝论治脑髓病的经验
广东省中医院符文彬 孙景波
陕西中医学院张学文教授临证精于辨证，善于治疗各种疑难杂证，尤其在疑难脑病的辨治上，立论准确，经验丰富。他倡导“脑当为脏论”，“内外合治”脑病；主张久病顽疾施虫药；提出脑病的证治特点为“诸阳之会”阳易亢，“元神之府”神易伤，“清灵之窍”窍易闭，“诸髓之海”髓易虚；认为“颅脑水瘀证是诸多脑病的关键所在”。依此用于临床，效验俱佳。张学文教授在脑髓病的治疗上，注重从肝论治，经验独特，我们曾随张学文教授临证学习，现介绍如下：
一、理论基础
中医学认为人体脏腑的功能活动，如肺气的宣发与肃降，肝气升发与疏泄，脾气之升清和胃气之降浊，心火下降与肾水上升等，都是脏腑气机升降运行的具体表现。人体脏腑、经络功能的发挥及其互相之间的联系，物质的受纳、糟粕的排泄等，无不赖气机升降出入活动来完成，从而使气化作用顺利进行，维持人体正常生命活动。因此，气机升降失调可波及脏腑经络、表里内外、四肢九窍，从而产生各种疾病。
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肝处中焦，其气疏畅发泄，能上通下达，旁调中州，疏畅内外，无处不至，为一身气机升降出入之枢纽。所以，在气机升降方面，肝的升发与疏泄起了重要作用。《内经》中不仅有调肝治疗肝胆病的记载，而且还用调肝法治疗厥心痛、腰痛、小便不利、痉证、耳聋等疾病。《血证论》说：“三焦之源，上连肝胆之气。”《读医随笔》指出“凡脏腑十二经之气化，皆必籍肝之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。凡气结、血凝、痰饮、浮肿、膨胀、痉厥、癫狂、积聚、痞满、眩晕、呕吐、哕呃、咳嗽、哮喘、血痹、虚损，皆肝气不能舒畅所致也。”《读医随笔》又指出“医者善于调肝，乃善治百病。”张学文教授认为中医治疗脑髓病亦如此，尚能调肝，方能随手见功。
清代李冠仙在《知医必辨·论肝气》中说：“人之五脏，惟肝乃动而难静，其他脏有病不过自病，亦或延及别脏，乃病久而生克失常所致，惟肝一病即延及他脏。”所以张教授认为，肝气一动，即乘脾土，作痛作胀，甚则作泻。或上犯胃土，气逆作呕，两胁痛胀。因肝之经脉布两胁，而胃之大络亦在两胁。其或上而冲心，致心跳不安。或上而侮肺，肺属金，原以制肝木，而肝气太旺，不受金制，反来侮金，致肺之清肃不利，气喘不已。又或化火生风，眩晕非常。或上及巅顶，疼痛难忍。或血不荣肝，筋失所养，四肢抽搐，周身抽掣。或疏泄太过，致肾不闭藏，而二便不调。诚如李冠仙说：“五脏之病，肝气居多，而妇人尤甚。”
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二、从肝论治脑髓病
《素问·生气通天》指出“阳气者，大怒则形气绝，血苑于上，使人薄厥。”这是因大怒伤肝等情志刺激而迫使气血逆乱，甚者昏厥不省人事。若伤及诸筋，使经筋驰纵不收，不能随意运动，发为半身不遂。故《医学衷中参西录》提出：“脑充血诸症，西人所谓脑气筋病者，皆与肝气有涉。”
1.脑水肿
张教授提出脑水肿是“颅脑水瘀”证，认为该症是以颅脑瘀血与水湿痰浊互阻脑窍为主要病机，以神明失主、肢体失用、七窍失司为主要表现的一类脑病。
脑水肿成因常有肾精不足，元气不充，清窍失养，加之肝失疏泄，气机逆乱，或兼脾失运化，水湿内停，致气滞、血瘀、水停而成。病机总属气血流通不畅，以致脑脉瘀阻，或络破血溢，最终导致瘀血内留，水津外渗，水瘀互结于颅内，脑窍闭塞，脑神失养，神机不运而变证丛生。所以水瘀互结乃为导致诸多脑病之病机关键所在。张学文教授经常使用脑窍通加减治疗：麝香0.1g，丹参15g，桃仁12g，川芎12g，白茅根30g，赤芍15g，菖蒲10g，三七3g，青皮12g，柴胡9g，皂角12g。
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方取王清任通窍活血汤意，丹参、桃仁、川芎、赤芍活血化瘀、消瘀散结；三七既活血又止血，可防出血；麝香、菖蒲芳香开窍醒神；白茅根清热止血，利水养阴。全方具有调肝、活血开窍、利水醒脑、降颅压作用。
2.中风先兆
气虚、阴虚或痰阻，可致瘀血或痰瘀互结，渐致脑络气血瘀阻可出现中风先兆，进一步因瘀血或痰瘀阻塞经络、窍道而中风。或肝肾阴虚，肝阳上亢，阳亢化风亦可见中风先兆，进一步使肝风内动、络破血溢而中风。
由此可见瘀血与肝阳上亢是中风先兆之关键，而形成与加重二者的主要因素是气虚、阴虚及痰浊。张教授认为中风先兆的病机关键是肝热血瘀，所以临床常用清脑通络汤(片)：草决明30g，川芎12g，赤芍10g，山楂15g，丹参15g，磁石30g(先煎)，菊花12g，葛根15g，地龙10g，豨莶草30g，川牛膝15g，水蛭6g。
3.眩晕
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肝为风木之脏，体阴而用阳，其性刚劲，主动主升。若因肝气郁结，化火伤阴，肝阴耗伤，风阳妄动，上扰头目，则发为眩晕。《素问·至真要大论》指出：“诸风掉眩，皆属于肝。”《证治汇补》提出“肝上连目系而应于肝，故眩为肝风。”《金匮翼》调：“大抵眩晕，多从肝出。”所以眩晕治宜熄风化痰，益肾定眩。张学文教授常用眩晕宁方：天麻10g，钩藤12g，磁石30g(先下)，菊花12g，川牛膝10g，橘红10g，茯苓15g，姜半夏10g，丹参15g，桑寄生15g，女贞子10g。方中天麻、钩藤、菊花清肝平肝，以平熄肝风之上扰，磁石、川牛膝、桑寄生、女贞子滋补肝肾之阴兼以潜阳，丹参和川牛膝并用散瘀且引虚热下行，橘红、茯苓、姜半夏燥湿化痰又行气止呕，该方既化痰熄风以治标，又益肾活血以治本，润燥结合，滋潜结合，可平风痰上逆，兼固肝肾之根本，故治风痰眩晕甚效。
胸闷较重者，可加砂仁、白蔻以芳化湿浊；呕吐频繁者加旋覆花、代赭石、黄连、干姜；偏寒者合苓桂术甘汤，偏热者加竹茹、黄芩；气虚症状明显者加白术、黄芪；瘀血症状重加桃仁、红花。
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4.颤证
本病属中医学“震颤”、“颤证”、“震振”、“振掉”等范畴。《素问·至真要大论》指出“诸风掉眩，皆属于肝”。明·王肯堂《证治准绳·杂病》指出：“颤，摇也；振，动也。筋脉约束不住而莫能任持，风之象也”，并认为本病发生主要由于肝风兼火所致。脑为元神之府，又为髓海。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，肢体的各种运动与肝有关，更为脑所统帅。“筋脉约束不住而莫能任持”者，乃脑司运动功能失常，故本病归属中医脑病范畴。
本病病位在肝，与肾关系密切，滋补肝肾是治本的关键，宜选用熟地、白芍、枸杞子、山茱萸、桑寄生、首乌、龟甲、续断、杜仲、淫羊藿等。平肝熄风应贯穿治疗始终，常用重镇潜阳类如石决明、珍珠母、生龙齿、生龙骨、生牡蛎等；熄风解痉类如天麻、钩藤、刺蒺藜、羚羊角粉、僵蚕等，其中羚羊角粉、钩藤、珍珠母为首选药物。
张学文教授临床常用止颤方：珍珠粉0.5g，钩藤30g，全虫2g，天麻10g，白芍30g，龟板15g，胆南星10g，丹参15g。方中天麻、钩藤、珍珠粉镇肝熄风止痉，全虫搜经络之风以止痉，龟板、白芍滋养肝阴，柔肝以熄风止痉，胆南星祛经络之痰，丹参祛经络之瘀，痰瘀祛则新血生，血活则风自灭，全方镇肝、养肝、柔肝，兼祛经络之风、痰、瘀而止痉。
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5.郁证
抑郁性神经症以兴趣减少、希望减少、精力减少、自信心减少等为临床表现，常伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍，部分有自杀倾向。它属中医“郁证”等范畴。
郁证的病因是情志内伤，病变以气滞为主，兼有血瘀、化火、痰结等，病理变化与心、肝、脾有关。《读医随笔》指出：“凡脏腑十二经之气化，皆必籍肝之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”，张教授重视《医碥》说：“百病皆生于郁，而木郁是五郁之首，气郁乃六郁之始，肝郁为诸郁之主。”常引用《读医随笔》所言“医者善于调肝，乃善治百病。”因此治疗抑郁性神经症亦重视调肝，常取得良好效果。
临床常用加减柴胡舒肝散：柴胡12g，白芍10g，川芎10g，香附10g，枳壳10g，甘草3g，郁金10g，三棱10g，焦山楂15g，元胡10g，丹参15g，麦芽12g。方中柴胡、香附、郁金疏肝解郁为主药；川芎、三棱、丹参、元胡活血兼可行气，以化气滞血瘀之证，又可止痛；白芍敛肝阴；枳壳理脾气；焦山楂、麦芽消导健胃，又可疏肝活血；甘草调和诸药。该方重在疏肝活血，兼可敛阴止痛，对肝气郁结较重，甚至气滞血瘀为病者效果较好。
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6.痫证
张学文教授推崇《临证指南医案》所云“痫病或由惊恐，或由饮食不节，或由母腹中受惊以致脏气不平，经久失调，一触积痰，厥气内风，猝然暴逆，莫能禁止，待其气返然后已。”的病机论述。重视风阳升动，蒙窜脑络病机，提倡“无风不动痰”观点。情志不遂或因惊恐恼怒而使肝气失其条达，气郁动风；或肝肾不足，阴不敛阳，虚风升动，风动痰升，风痰相博，蒙窜脑络，发为癫痫。治以平肝熄风，止痉定痫。常用化痫止抽方：全蝎1个，蜈蚣2条，僵蚕10g，天麻10g，钩藤20g，白附子10g，制南星9g，法半夏12g，天竺黄10g，桃仁10g，黄连6g。病情缓和后，可改用抗痫灵：煅青礞石9g，大黄6g，郁金12g，白矾3g，僵蚕10g，丹参15g，山楂15g，细辛5g。
痰虽为癫痫发病的病理关键，但肝失条达、风阳升动多为诱发因素，故主张“无风不动痰”，治疗上恒以涤痰、熄风、化瘀为法。
7.呆证
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张学文教授将由于各种原因引起的血瘀脑络，血中津液外渗化为水浊，而致水瘀互阻于颅内，脑失所主者，称为颅脑水瘀证。临床以动觉失司、脑神失主、脑窍不通等为主要表现，此属中医“呆证”。多见于中风病恢复期、血管性痴呆、解颅等病证中，所以颅脑水瘀证是呆证关键。
颅脑水瘀证多发生于年逾四旬之人，阴气自半，肾气渐亏。肾为一身水火之宅，阴阳之本，肾虚则五脏失和，阴阳失调，气血失于调达。生理状态下，肝木需肾水以滋养，才不致肝阳上亢，横逆太过，以发挥其疏理条达之性；若肾阴不足，则致水不涵木，肝阳上亢，亢极生风，内风旋动，引动心火，风火相煽，挟痰火上冲，气血上奔，脑络损伤，轻者脑络瘀塞，重则络破血溢而中风；心火也须肾水以滋之，才不致心火暴甚，而与肝风形成风火相煽之势。故肾气虚衰是颅脑水瘀的根本原因，但肝阳上亢、肝风内动是病理关键，所以对呆证常从肝论治。
颅脑水瘀证的基本病理机制在于瘀血水浊互结于脑内，阻塞脑络，致使邪害空窍，脑神失养，造成脑神失主，脑窍不通，所以治疗本证的关键在于醒脑通窍、化瘀利水，以祛除瘀血水浊之邪，恢复脑神之功能，使脑窍得通，脑神得用。化瘀、利水、醒脑通窍三法合用，则相互协同，相得益彰，使水瘀得去，脑神得清，脑窍得通。据此原则，张教授在通窍活血汤基础上化裁出脑窍通，常用药物有丹参15～30g，赤芍10～12g，桃仁10～15g，红花10～15g，益母草15～30g，川芎10～12g，川牛膝10～15g，茯苓15～24g，水蛭6～9g，白芷10～20g，冰片0.1～0.15g(冲)。方中以大队活血化瘀药，如丹参、川芎、水蛭、赤芍、桃仁、红花化瘀通脑络，兼行脑中之气，祛瘀生新；益母草化瘀利水；茯苓利脑中水湿；川牛膝引血引水下行。方中原本用麝香通窍，现常用白芷、冰片取代麝香以通脑窍。
张学文
陕西中医学院教授、主任医师，北京中医药大学兼职博士研究生导师，全国第一批继承名老中医专家学术经验导师，享受国务院特殊津贴的有突出贡献专家，陕西省有突出贡献专家。兼任中华中医药学会常务理事，全国中医脑病专业委员会学术顾问，陕西省中医学会内科分会名誉主任委员和中医急症分会主任委员。, 百拇医药
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