传染性非典型肺炎的诊疗方案(十三)
[儿童SARS的特点及诊疗注意事项]
(一)临床表现的特点
根据2003年北京地区SARS流行时的有限经验，与成人相比儿童SARS的发病率较低(占全部病例2%～5%)，临床表现较轻。一般没有严重的呼吸衰竭，不必进行机械通气治疗，没有死亡病例和后遗肺纤维化样改变；较少有头痛、关节肌肉酸痛、乏力症状；肺部阴影的吸收较成人患者更为迅速；CD4+、CD8+细胞降低没有成人患者严重；可以有轻度心肌和肝脏损害，但很快恢复。目前还没有发现患儿传播给其家庭成员和其他密切接触者的依据。
(二)诊治注意事项
儿童SARS的诊断原则与成人相同，但SARS以外的病毒性为以及肺炎支原体肺炎、肺炎衣原体肺炎在小儿多发，应注意排除。
儿童SARS的治疗可参照成人的治疗原则，但儿童较少需要机构通气，禁用水杨酸类解热镇痛退絷，也不宜使用胸腺肽，对于儿童应该更加严格地掌握使用糖皮质激素的适应证、剂量和疗程。
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预防与控制
(一)防治总则
SARS已列入《中华人民共和国传染病防治法》法定传染病进行管理，是需要重点防治的重大传染病之一。要针对传染源、传播途径、易感人群三个环节，采取以管理传染源、预防控制医院内传播为主的综合性防治措施。努力做到“早发现、早报告、早隔离、早治疗”，特别是在SARS流行的情况下，要采取措施，确保“四早”措施落实到位。强调就地隔离、就地治疗，避免远距离传播。
(二)防治措施
1.传染源管理：(1)患者的管理：1)早发现、早报告：本次流行中，因诊断不明确、未采取有效防护措施而引起大规模医院内传播是早期暴发的主要原因。控制SARS流行，病例的早期预警和防护尤其重要。当有发热伴呼吸系统表现的患者就诊时，特别是当患者呈现肺炎影像学表现时，要注意询问可能的接触史，并询问其家属和同事等周围人群中有无类似症状。要特别注意询问是否有到过收治SARS患者的医院和场所等不知情接触史，同时要注意有些老年慢性病患者其SARS症状表现不典型，应慎重鉴别。
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发热呼吸道疾病门诊(通称发热门诊)、定点医院或其他医务人员发现SARS患者、疑似患者时，应按照《中华人民共和国传染病防治法》、《卫生部传染性非典型肺炎防治管理办法》的规定，向辖区内的县级疾病预防控制机构报告疫情。如出现暴发或流行，则应按《突发公共卫生事件应急条件》的要求，迅速逐级上报。
当出现以下情况时，接诊医生应报告当地疾病预防控制机构：医务人员尤其是直接接触肺炎患者的一线人员发生肺炎；聚集性发生2例及以上的肺炎(指某一群体中14天内发生2例以上肺炎，或接触过肺炎患者后2周内发生肺炎，以及14天内医疗机构局部出现2例以上获得性肺炎病例等)；与野生动物有职业接触的人发生的肺炎以及出现SARS残废病例等。出现上述情况，均应立即严格隔离观察，同时采取有效的防护措施。
2)早隔离、早治疗：SARS的疑似患者、临床诊断患者和确诊患者均应立即住院隔离治疗，但应收治在不同区域，其中临床诊断患者、疑似患者均应住单人病房，避免交叉感染。应就地治疗，尽量避免远距离转送患者。
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(2)密切接触者管理：对每例SARS患者、疑似患者都应在最短时间内开展流行病学调查，追溯其发病前接触过的同类患者以及发病前3天和症状期密切接触者。
对症状期密切接触者应实施医学观察，一般采取家庭观察；必要时实施集中医学观察，但注意避免交叉感染的可能。对可疑的发热患者应立即住院隔离治疗。
日常生活、学习、工作中，曾与状状期SARS患者或疑似患者有过较长时间近距离接触下列人员，为密切接触者：与患者或疑似患者共同居住的人员；在一个教室内上课的教师和学生；在同一工作场所(哪办公室、车间、班组等)工作的人员；与患者或疑似患者在密闭环境下共餐的人员；护送患者或疑似患者去医疗机构就诊或者探视过患者、疑似患者，又未采取有效保护措施的亲属、朋友、同事或司机；未采取有产保护措施，接触过患者或疑似患者的医护人员；与患者或疑似患者乘同一交通工具且密切接触的人；为其开过电梯或在患者发病后至入院前与其一起共乘电梯的人员；直接为上述患者在发病期间提供过服务的餐饮、娱乐等行业的服务员；现场流行病学调查人员根据高歌情况确定的与上述患者有密切接触的其他人员。
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观察、隔离期间应采取如下措施：由当地卫生行政部门拽定的医疗卫生人员，每日对隔离者进行访视或电话联系，并健康教育和指导；密切接触者应每天早晚各测试体温1次，一旦发生发热等临床症状，必须衣时到指定医院实施医学观察。
隔离观察期为14天(自最后之日算起)。在隔离观察期满后，对无SARS症状和体征的隔离观察者，应及时解除隔离。如果隔离观察者发展成为SARS，应严格按患者实施管理并对其密切接触者进行追踪。一旦可疑患者排除SARS，对其接触者的管理也相应解除。
(3)动物传染源(宿主)的管理：应加强对动物宿主的监测研究，一旦发现可疑动物宿主，应立即向当地政府主管部门报告，以采取相应的管理措施，避免或减少与其接触机会。
2.切断传播途径
(1)加强院内感染控制：选择符合条件的医院和病房收治SARS患者是避免医院内感染的前提。
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发生流行时，应设立SARS定点医院发热门诊。定点医院和发热门诊应符合规范要求，配备必要的防护、消毒设施和用品，并有明显的标志。要开辟专门病区、病房及电梯、通道，专门用于收治SARS患者。确定适宜收治SARS患者的医院和病房十分重要，可选择合格的专科(传染病、肺科)医院、经过改造的综合医院作为定点收治医院。病房应设在严格管理的独立病区；应注意划分清洁区、半污染区、污染区；病房通风条件要好，尤其是冬季要定时开窗换气，最好设有卫生间；医护人员办公室与病区应相对独立，以尽量减少医护人员与SARS患者不必要的接触或长时间暴露于被SARS病原污染的环境中。
发热门诊应在指定的医院设立，门诊内的治疗区应有独立的诊室、临床检验室、X线检查室和治疗室，并保持通风良好，医护人员、患者都必须戴口罩；还应设立观察室，以昨日地观察可疑患者，并做到一人一间。
建立分会院内感染管理组织，制定医院内预防措施，促使医务人员形成良好的个人卫生习惯，是防止发生医院内SARS传播的基本措施。要特别强调通风、呼吸道防护、洗手及消毒、防护用品的正确使用、隔离管理、病区生活垃圾和医疗废物的妥善处理，加强医务人员SARS预防控制(消毒、隔离和个人防护)等防治知识的培训。
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对患者及疑似患者及其探视者实施严格管理。原则上SARS患者应根本上陪护与探视。
(2)做好个人防护：个人防护用品包括口罩、手套、防护服、护目镜或面罩、鞋套等。其中以防护口罩与手套最为重要，一般接触患者者在戴由12层以上纱布制成的口罩，有条件的或在SARS感染区则应佩戴N95口罩。在对危重患者进行抢救、插管、口腔护理等近距离接触时，基护人员还应佩戴护目镜或面罩。
医护人员在日常工作中必须树立良好个人防护意识，养成良好的个人卫生习惯，规范操作。呼吸内科门诊和急诊室值班医生平时应佩戴口罩，当有发热、呼吸困难、类似肺炎表现的患者就诊时，更应特别注意做好个人防护。对诊疗患者时所使用的器械包括听诊器、书写笔等，要注意消毒或清洗，避免因器械污染而造成传播。接触患者后，手部在清洗前不要触摸身体的其他部位，尤其是眼睛、鼻部、口腔等黏膜部位。
对医务人员尤其是诊治SARS患者的一线医护人员应加强健康监测工作。所有进入SARS患者病区的工作人员均应进行登记，并记录与患者接触时采取的防护措施情况。工作人员在离开时，根本上将污染物品带出病区；离开病区时或回家后，应洗澡、更衣。病区工作人员应每天测体温，注意自己的健康状况，一旦出现发热或其他症状，应立即停止工作，并实行医学观察，直到排除感染为止。鉴于至今尚无证据表明SARS可通过无症状者传播，已经采取有效防护措施的医务人员在诊治SARS患者期间，不必隔离观察。
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(一)临床表现的特点
根据2003年北京地区SARS流行时的有限经验，与成人相比儿童SARS的发病率较低(占全部病例2%～5%)，临床表现较轻。一般没有严重的呼吸衰竭，不必进行机械通气治疗，没有死亡病例和后遗肺纤维化样改变；较少有头痛、关节肌肉酸痛、乏力症状；肺部阴影的吸收较成人患者更为迅速；CD4+、CD8+细胞降低没有成人患者严重；可以有轻度心肌和肝脏损害，但很快恢复。目前还没有发现患儿传播给其家庭成员和其他密切接触者的依据。
(二)诊治注意事项
儿童SARS的诊断原则与成人相同，但SARS以外的病毒性为以及肺炎支原体肺炎、肺炎衣原体肺炎在小儿多发，应注意排除。
儿童SARS的治疗可参照成人的治疗原则，但儿童较少需要机构通气，禁用水杨酸类解热镇痛退絷，也不宜使用胸腺肽，对于儿童应该更加严格地掌握使用糖皮质激素的适应证、剂量和疗程。
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(一)防治总则
SARS已列入《中华人民共和国传染病防治法》法定传染病进行管理，是需要重点防治的重大传染病之一。要针对传染源、传播途径、易感人群三个环节，采取以管理传染源、预防控制医院内传播为主的综合性防治措施。努力做到“早发现、早报告、早隔离、早治疗”，特别是在SARS流行的情况下，要采取措施，确保“四早”措施落实到位。强调就地隔离、就地治疗，避免远距离传播。
(二)防治措施
1.传染源管理：(1)患者的管理：1)早发现、早报告：本次流行中，因诊断不明确、未采取有效防护措施而引起大规模医院内传播是早期暴发的主要原因。控制SARS流行，病例的早期预警和防护尤其重要。当有发热伴呼吸系统表现的患者就诊时，特别是当患者呈现肺炎影像学表现时，要注意询问可能的接触史，并询问其家属和同事等周围人群中有无类似症状。要特别注意询问是否有到过收治SARS患者的医院和场所等不知情接触史，同时要注意有些老年慢性病患者其SARS症状表现不典型，应慎重鉴别。
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当出现以下情况时，接诊医生应报告当地疾病预防控制机构：医务人员尤其是直接接触肺炎患者的一线人员发生肺炎；聚集性发生2例及以上的肺炎(指某一群体中14天内发生2例以上肺炎，或接触过肺炎患者后2周内发生肺炎，以及14天内医疗机构局部出现2例以上获得性肺炎病例等)；与野生动物有职业接触的人发生的肺炎以及出现SARS残废病例等。出现上述情况，均应立即严格隔离观察，同时采取有效的防护措施。
2)早隔离、早治疗：SARS的疑似患者、临床诊断患者和确诊患者均应立即住院隔离治疗，但应收治在不同区域，其中临床诊断患者、疑似患者均应住单人病房，避免交叉感染。应就地治疗，尽量避免远距离转送患者。
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(2)密切接触者管理：对每例SARS患者、疑似患者都应在最短时间内开展流行病学调查，追溯其发病前接触过的同类患者以及发病前3天和症状期密切接触者。
对症状期密切接触者应实施医学观察，一般采取家庭观察；必要时实施集中医学观察，但注意避免交叉感染的可能。对可疑的发热患者应立即住院隔离治疗。
日常生活、学习、工作中，曾与状状期SARS患者或疑似患者有过较长时间近距离接触下列人员，为密切接触者：与患者或疑似患者共同居住的人员；在一个教室内上课的教师和学生；在同一工作场所(哪办公室、车间、班组等)工作的人员；与患者或疑似患者在密闭环境下共餐的人员；护送患者或疑似患者去医疗机构就诊或者探视过患者、疑似患者，又未采取有效保护措施的亲属、朋友、同事或司机；未采取有产保护措施，接触过患者或疑似患者的医护人员；与患者或疑似患者乘同一交通工具且密切接触的人；为其开过电梯或在患者发病后至入院前与其一起共乘电梯的人员；直接为上述患者在发病期间提供过服务的餐饮、娱乐等行业的服务员；现场流行病学调查人员根据高歌情况确定的与上述患者有密切接触的其他人员。
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观察、隔离期间应采取如下措施：由当地卫生行政部门拽定的医疗卫生人员，每日对隔离者进行访视或电话联系，并健康教育和指导；密切接触者应每天早晚各测试体温1次，一旦发生发热等临床症状，必须衣时到指定医院实施医学观察。
隔离观察期为14天(自最后之日算起)。在隔离观察期满后，对无SARS症状和体征的隔离观察者，应及时解除隔离。如果隔离观察者发展成为SARS，应严格按患者实施管理并对其密切接触者进行追踪。一旦可疑患者排除SARS，对其接触者的管理也相应解除。
(3)动物传染源(宿主)的管理：应加强对动物宿主的监测研究，一旦发现可疑动物宿主，应立即向当地政府主管部门报告，以采取相应的管理措施，避免或减少与其接触机会。
2.切断传播途径
(1)加强院内感染控制：选择符合条件的医院和病房收治SARS患者是避免医院内感染的前提。
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发生流行时，应设立SARS定点医院发热门诊。定点医院和发热门诊应符合规范要求，配备必要的防护、消毒设施和用品，并有明显的标志。要开辟专门病区、病房及电梯、通道，专门用于收治SARS患者。确定适宜收治SARS患者的医院和病房十分重要，可选择合格的专科(传染病、肺科)医院、经过改造的综合医院作为定点收治医院。病房应设在严格管理的独立病区；应注意划分清洁区、半污染区、污染区；病房通风条件要好，尤其是冬季要定时开窗换气，最好设有卫生间；医护人员办公室与病区应相对独立，以尽量减少医护人员与SARS患者不必要的接触或长时间暴露于被SARS病原污染的环境中。
发热门诊应在指定的医院设立，门诊内的治疗区应有独立的诊室、临床检验室、X线检查室和治疗室，并保持通风良好，医护人员、患者都必须戴口罩；还应设立观察室，以昨日地观察可疑患者，并做到一人一间。
建立分会院内感染管理组织，制定医院内预防措施，促使医务人员形成良好的个人卫生习惯，是防止发生医院内SARS传播的基本措施。要特别强调通风、呼吸道防护、洗手及消毒、防护用品的正确使用、隔离管理、病区生活垃圾和医疗废物的妥善处理，加强医务人员SARS预防控制(消毒、隔离和个人防护)等防治知识的培训。
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对患者及疑似患者及其探视者实施严格管理。原则上SARS患者应根本上陪护与探视。
(2)做好个人防护：个人防护用品包括口罩、手套、防护服、护目镜或面罩、鞋套等。其中以防护口罩与手套最为重要，一般接触患者者在戴由12层以上纱布制成的口罩，有条件的或在SARS感染区则应佩戴N95口罩。在对危重患者进行抢救、插管、口腔护理等近距离接触时，基护人员还应佩戴护目镜或面罩。
医护人员在日常工作中必须树立良好个人防护意识，养成良好的个人卫生习惯，规范操作。呼吸内科门诊和急诊室值班医生平时应佩戴口罩，当有发热、呼吸困难、类似肺炎表现的患者就诊时，更应特别注意做好个人防护。对诊疗患者时所使用的器械包括听诊器、书写笔等，要注意消毒或清洗，避免因器械污染而造成传播。接触患者后，手部在清洗前不要触摸身体的其他部位，尤其是眼睛、鼻部、口腔等黏膜部位。
对医务人员尤其是诊治SARS患者的一线医护人员应加强健康监测工作。所有进入SARS患者病区的工作人员均应进行登记，并记录与患者接触时采取的防护措施情况。工作人员在离开时，根本上将污染物品带出病区；离开病区时或回家后，应洗澡、更衣。病区工作人员应每天测体温，注意自己的健康状况，一旦出现发热或其他症状，应立即停止工作，并实行医学观察，直到排除感染为止。鉴于至今尚无证据表明SARS可通过无症状者传播，已经采取有效防护措施的医务人员在诊治SARS患者期间，不必隔离观察。
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