颅内动脉瘤GDC栓塞治疗的实践体会
戴景儒 闫奎 杨庆彦 戴世鹏，沧州市人民医院影像科
[摘要]目的：着重介绍脑动脉瘤GDC栓塞治疗手术过程与实践体会。
材料和方法：简要回顾外科手术治疗脑动脉瘤病例4例，GDC栓塞治疗脑动脉瘤病例16例，突出GDC栓塞治疗脑动脉瘤的合理性和发展必然。从笔者亲自操作的本院病例20例的临床实践，结合文献资料，叙述对GDC栓塞治疗脑动脉瘤技术要领的认识并介绍相关体会。
结果：(1)通过介入治疗与外科手术治疗适应症比较，突出GDC栓塞治疗脑动脉瘤主要特点在于其微创性。(2)介入栓塞脑动脉瘤的基本概念。(3)适应症(4)病员准备(5)脑动脉瘤GDC栓塞治疗的关键步骤(6)并发症及注意事项(7)影响GDC治疗的主要因素(8)颅内动脉瘤的介入治疗展望。
结论：GDC栓塞治疗脑动脉瘤是目前血管内介入治疗中较为理想的技术，方法安全有效。但在微导管不能送到位;无法栓塞的动脉瘤或在出血后血肿大，需开颅减压清除血肿的情况下,应选择外科手术治疗颅内动脉瘤。
, 百拇医药
[关键词]介入治疗；颅内动脉瘤
[Abstract] objective: emphasize to introduce the practice experience of using GDC endovascular to treat the intracranial aneurysms .we also discuss the specific method of intracranial aneurysms and communicate the practice experience in clinical treatment. Material and method :simply review 4 cases of intracranial aneurysms treated by surgical operation and 16 cases of illness treated by GDC embolism. Stress the rationality and necessary of development of using GDC to treat intracranial aneurysms. By the clinical practice of treating 20 cases of illness operated by author in our hospital. combine the document material and describe the understanding of technic about the treatment of intracranial aneurysms with GDC. We also want to introduce the related experience. Results: (1) by comparing the indication of treatment between the interventional therapy and surgical operation . stand out the main peculiarity of treatment 0of intracranial aneurysms with GDC. Its advantage is tiny hurt.(2)the basic concept of embolotherapy embolic of intracranial aneurysms.(3)indication (4)preparation of patient (5)the main step of GDC embolic treatment of tracranialaneurysms.(6)complication and notice items (7)the main influential factors of GDC.(8)expectation of interventional therapy of intracranial aneurysms. Conclusion :the treatment of intracranial aneurysms with GDC is a perfect method in the interventional therapy of blood vessel inner. This method is safe and efficient . But under the situation that the tiny canal can not reach the correct position and the aneurysms can not be embolized or the posthemorrhsgic blood clot area is large and it should be opened to decrease the pressure and the blood clot should be cleaned. We should select surgical operation to treat the intracranial aneurysms.
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[Key Words] Interventional therapy；Intracranial aneurysms；
三十多年来，由于显微外科技术的成熟与普及，动脉瘤夹的应用与完善，颅内动脉瘤直接手术一直为主流，但近年来颅内动脉瘤血管内治疗由于其创伤小，正逐渐被人们接受，尤其对后循环动脉瘤和一些难以直接手术的前循环动脉瘤该技术显示了其优越性，而且随着栓塞材料、微导管和相应设备的改进，血管内技术已日臻完善，目前选择开颅手术还是血管内治疗已成为颅内动脉瘤治疗中的一个焦点问题。现就我院介入室治疗中的工作经验，并结合本院脑外科手术的成功经验与教训回顾作一介绍，与同道同讨。
对于开颅手术和血管内治疗均有难度的前交通动脉瘤对比，本科开展半年来，选择性收治交通动脉瘤(NA)20例，介入组全部用可电解弹簧圈16例，脑外手术夹闭4例，在适应症、手术时机同时，术中NA破裂、合并症、夹闭或栓塞不完全及预后等方面探讨，认为：血管内治疗不用开颅 ,对患者影响小。以下情况适于行介入治疗: 1、对惧怕手术者。2、对向后方生长的NA。3、对早期NA出血，Hunt和Hess分级在二级以上者。4、对高龄患者或有全身疾病和全身基础差不能耐受手术者。5、对多发NA后在一侧者优于直接手术。颅内动脉瘤栓塞术需先行脑血管造影，明确动脉瘤的部位、种类，采用微导管技术将可脱球囊、弹簧圈送入瘤体内，达到闭塞动脉瘤的目的。
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颅内动脉瘤Hunt评级标准: 0 级：未破裂的动脉瘤，有或无神经系统症状与体征。一级：无意识障碍，轻微头痛，颈项有强硬，无神经系统功能障碍。二级：无意识障碍，中度头痛，颈项有强硬，有轻偏瘫及颅神经障碍。三级：轻度意识障碍，颈有强硬，神经功能障碍同二级。四级：中度意识障碍或昏迷，明显偏瘫，可有去大脑强直和明显生命体征紊乱。五级：深昏迷，有去大脑强直，濒死状态。
颅内动脉瘤栓塞术的适应症:1、未出血的囊状动脉瘤，如脑基底部、基底动脉末端、基底动脉干、眼动脉的动脉瘤。2、颅内囊状动脉瘤破裂出血，病情属Hunt一二级；Hunt三级四级的应在脑血管发生痉挛前行栓塞术。3、颅内或颈内动脉颈段巨大动脉瘤，颈内动脉海绵窦段或后交通囊状动脉瘤。4、颈内动脉岩段巨大动脉瘤。5、一侧椎动脉巨大动脉瘤。6、基底动脉末端巨大动脉瘤。7、两侧椎动脉巨大动脉瘤。
病员准备：1、大多数病人一般可在镇静下进行介入手术，无须全麻。气管插管、全麻准备仅用于不合作病人或小的动脉瘤病人，以提供高质量的静止的径路图，同样在小的动脉瘤、急性蛛网膜下腔出血病人也应使用全麻。2、通常使用6-F的薄壁导引导管，使后者插入颈内动脉或椎动脉。对于小的后循环的动脉瘤可使用5-F的导管鞘。3、一般而言，在慢性和/或未破裂的动脉瘤，在手术开始时即给予3000U肝素的冲击剂量，此后静脉内每小时给予1000U肝素。同轴系统内冲洗液的肝素浓度为5000U/L。要提醒注意的是在新近破裂的动脉瘤病人，通常只作肝素冲洗，而不作全身肝素化。
, 百拇医药
并发症：1、动脉瘤破裂 在血管造影或介入治疗时均可发生动脉瘤破裂一般而言，应尽量不作瘤内血管造影，特别是急性SAH患者。在栓塞时，出血可发生在放置任何一个GDC时，因此操作时决不能掉以轻心。2、动脉瘤再出血 GDC治疗后动脉瘤发生再破裂出血的可能性极小，这仅仅发生在原先动脉瘤破裂位于瘤颈部且该部未能完全栓闭之时、或栓塞后再通的情况下。3、血栓形成和栓塞 这常常发生在栓塞术中和术后，且往往在术后3天至6月内能够得到恢复。需要进行防范的是当造影时动脉瘤内有充填缺损或有任何GDC突入载瘤动脉内时，治疗后应使用阿司匹林或肝素抗凝。4、治疗后的患病率和死亡率 永久性的神经功能障碍主要是偏盲、轻度或重度偏瘫。由于技术操作引起的死亡率在2%以下，且多半是Glasgow IV或V级的病人。而在接受治疗时I~III级的病人，技术性死亡率是0%。
影响GDC治疗的主要因素：影响动脉瘤栓塞程度的因素很多，然而，其中最为重要的因素是动脉瘤颈部的大小，它可以基本确定动脉瘤是否可以完全或不完全栓塞。窄颈(<4mm)动脉瘤一般可以做到完全栓塞，因为小的动脉瘤颈可以使铂圈保持在动脉瘤腔内，容许做到密实充填，因为GDC充填过多、疝入载瘤动脉腔内的危险较大。也正是因为这一潜在危险，所以宽颈动脉瘤栓塞的GDC量往往要比理想的栓塞量要少。
, 百拇医药
介入治疗优点：因其较少受NA出血后血管痉挛和脑水肿影响，栓塞治疗的适应症与时机也宽于手术，仅在微导管不能送到位，无法栓塞的NA或在出血后血肿大，需开颅减压清除血肿的情况下，开颅手术是NA治疗的优越适应症。随着栓塞治疗经验的丰富，及广大患者对微创手术的渴望。再就是高清晰度数字减影机和路踪图的出现，可电解弹簧圈的应用，以及介入治疗中麻醉的开展，经血管内栓塞治疗的有效性、安全性正在逐渐被人们认可，预计作为一种趋势不久的将来会成为治疗颅内NA的主要方法。
颅内动脉瘤的介入治疗展望：尽管目前介入治疗颅内动脉瘤的主要方法是微弹簧栓塞栓塞术，但是微弹簧栓塞治疗动脉瘤不可能完全将动脉瘤腔闭塞掉，血液仍可能通过瘤壁和栓塞材料之间的腔隙进入残余空间，其结果还需要依赖血栓的形成，而血栓形成并不能保证永久的动脉瘤闭塞。运用支架或液体栓塞剂加血管内保护性支架是颅内动脉瘤的介入治疗的又一研究动向，但是由于栓塞材料和其它技术方面的限制，目前仍停留在动物实验和颈内动脉虹吸段的应用上。今后需要解决以下几方面的问题：第一，改进支架的制作材料，使其既具有较好的柔韧性，以便能进入Willis环及其分支，又具有较好的生物相容性。第二、改进支架的传递系统，使其能与支架一起适应颅内动脉分支迂曲蜿蜒之变化。第三、改善宿主环境，如采用抑制排异反应和炎性反应的药物、同时增强支架的抗血栓性防止血管内膜增生。第四、开发生物可降解支架。如果上述诸问题能得以解决，那么，血管内支架术可能会成为颅内动脉瘤介入治疗的又一新的治疗手段。
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附病例二例
例一 M 47Y 临床症状：头外伤伴意识不清 颈亢 瞳孔正大等圆 右巴氏征阳性。头颅CT：蛛网膜下腔出血 颅底骨折伴颅内积气。介入器械：7F导管鞘 5F引导导管 Porler-14微导管GDC-10-3D 6×10 GDC-10-3D 4×8 手术步骤：左侧大脑前动脉双干，前交通处可见前交通动脉瘤，并可见脑血管痉挛变细，将导引导管置于左颈内，用微导丝Porler-14微导管置于动脉瘤内。置GDC-10-3D 6×10再置GDC-10-3D 4×8 将动脉瘤两个分叶全部栓塞，造影见双侧大脑前动脉显影良好。
例二 F 52Y 临床症状：头痛呕吐4天，即往有高血压、冠心病史，(血压170/100mmHg)，神志呈嗜睡状态，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，左鼻唇沟浅，伸舌左偏，左下肢肌力2级，肌张力低，双巴氏征(+)，颈亢，克氏征(+)。初步诊断：蛛网膜下腔出血 脑血管痉挛 。所使用的介入器材：1、置transent -19 微导管 2、GDC-14 6×20 2×10 3×6 3个弹簧圈。术后：动脉瘤栓塞满意。术后第二天腰穿脑脊液清亮，淡黄，压力100cm水柱。
参考文献：
1. 凌锋，主编.介入神经放射影像学.人民卫生出版社，1999.261-280.
2. 吴恩惠 主编.介入性治疗学.人民卫生出版社，1994.76-114., 百拇医药
[摘要]目的：着重介绍脑动脉瘤GDC栓塞治疗手术过程与实践体会。
材料和方法：简要回顾外科手术治疗脑动脉瘤病例4例，GDC栓塞治疗脑动脉瘤病例16例，突出GDC栓塞治疗脑动脉瘤的合理性和发展必然。从笔者亲自操作的本院病例20例的临床实践，结合文献资料，叙述对GDC栓塞治疗脑动脉瘤技术要领的认识并介绍相关体会。
结果：(1)通过介入治疗与外科手术治疗适应症比较，突出GDC栓塞治疗脑动脉瘤主要特点在于其微创性。(2)介入栓塞脑动脉瘤的基本概念。(3)适应症(4)病员准备(5)脑动脉瘤GDC栓塞治疗的关键步骤(6)并发症及注意事项(7)影响GDC治疗的主要因素(8)颅内动脉瘤的介入治疗展望。
结论：GDC栓塞治疗脑动脉瘤是目前血管内介入治疗中较为理想的技术，方法安全有效。但在微导管不能送到位;无法栓塞的动脉瘤或在出血后血肿大，需开颅减压清除血肿的情况下,应选择外科手术治疗颅内动脉瘤。
, 百拇医药
[关键词]介入治疗；颅内动脉瘤
[Abstract] objective: emphasize to introduce the practice experience of using GDC endovascular to treat the intracranial aneurysms .we also discuss the specific method of intracranial aneurysms and communicate the practice experience in clinical treatment. Material and method :simply review 4 cases of intracranial aneurysms treated by surgical operation and 16 cases of illness treated by GDC embolism. Stress the rationality and necessary of development of using GDC to treat intracranial aneurysms. By the clinical practice of treating 20 cases of illness operated by author in our hospital. combine the document material and describe the understanding of technic about the treatment of intracranial aneurysms with GDC. We also want to introduce the related experience. Results: (1) by comparing the indication of treatment between the interventional therapy and surgical operation . stand out the main peculiarity of treatment 0of intracranial aneurysms with GDC. Its advantage is tiny hurt.(2)the basic concept of embolotherapy embolic of intracranial aneurysms.(3)indication (4)preparation of patient (5)the main step of GDC embolic treatment of tracranialaneurysms.(6)complication and notice items (7)the main influential factors of GDC.(8)expectation of interventional therapy of intracranial aneurysms. Conclusion :the treatment of intracranial aneurysms with GDC is a perfect method in the interventional therapy of blood vessel inner. This method is safe and efficient . But under the situation that the tiny canal can not reach the correct position and the aneurysms can not be embolized or the posthemorrhsgic blood clot area is large and it should be opened to decrease the pressure and the blood clot should be cleaned. We should select surgical operation to treat the intracranial aneurysms.
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[Key Words] Interventional therapy；Intracranial aneurysms；
三十多年来，由于显微外科技术的成熟与普及，动脉瘤夹的应用与完善，颅内动脉瘤直接手术一直为主流，但近年来颅内动脉瘤血管内治疗由于其创伤小，正逐渐被人们接受，尤其对后循环动脉瘤和一些难以直接手术的前循环动脉瘤该技术显示了其优越性，而且随着栓塞材料、微导管和相应设备的改进，血管内技术已日臻完善，目前选择开颅手术还是血管内治疗已成为颅内动脉瘤治疗中的一个焦点问题。现就我院介入室治疗中的工作经验，并结合本院脑外科手术的成功经验与教训回顾作一介绍，与同道同讨。
对于开颅手术和血管内治疗均有难度的前交通动脉瘤对比，本科开展半年来，选择性收治交通动脉瘤(NA)20例，介入组全部用可电解弹簧圈16例，脑外手术夹闭4例，在适应症、手术时机同时，术中NA破裂、合并症、夹闭或栓塞不完全及预后等方面探讨，认为：血管内治疗不用开颅 ,对患者影响小。以下情况适于行介入治疗: 1、对惧怕手术者。2、对向后方生长的NA。3、对早期NA出血，Hunt和Hess分级在二级以上者。4、对高龄患者或有全身疾病和全身基础差不能耐受手术者。5、对多发NA后在一侧者优于直接手术。颅内动脉瘤栓塞术需先行脑血管造影，明确动脉瘤的部位、种类，采用微导管技术将可脱球囊、弹簧圈送入瘤体内，达到闭塞动脉瘤的目的。
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颅内动脉瘤Hunt评级标准: 0 级：未破裂的动脉瘤，有或无神经系统症状与体征。一级：无意识障碍，轻微头痛，颈项有强硬，无神经系统功能障碍。二级：无意识障碍，中度头痛，颈项有强硬，有轻偏瘫及颅神经障碍。三级：轻度意识障碍，颈有强硬，神经功能障碍同二级。四级：中度意识障碍或昏迷，明显偏瘫，可有去大脑强直和明显生命体征紊乱。五级：深昏迷，有去大脑强直，濒死状态。
颅内动脉瘤栓塞术的适应症:1、未出血的囊状动脉瘤，如脑基底部、基底动脉末端、基底动脉干、眼动脉的动脉瘤。2、颅内囊状动脉瘤破裂出血，病情属Hunt一二级；Hunt三级四级的应在脑血管发生痉挛前行栓塞术。3、颅内或颈内动脉颈段巨大动脉瘤，颈内动脉海绵窦段或后交通囊状动脉瘤。4、颈内动脉岩段巨大动脉瘤。5、一侧椎动脉巨大动脉瘤。6、基底动脉末端巨大动脉瘤。7、两侧椎动脉巨大动脉瘤。
病员准备：1、大多数病人一般可在镇静下进行介入手术，无须全麻。气管插管、全麻准备仅用于不合作病人或小的动脉瘤病人，以提供高质量的静止的径路图，同样在小的动脉瘤、急性蛛网膜下腔出血病人也应使用全麻。2、通常使用6-F的薄壁导引导管，使后者插入颈内动脉或椎动脉。对于小的后循环的动脉瘤可使用5-F的导管鞘。3、一般而言，在慢性和/或未破裂的动脉瘤，在手术开始时即给予3000U肝素的冲击剂量，此后静脉内每小时给予1000U肝素。同轴系统内冲洗液的肝素浓度为5000U/L。要提醒注意的是在新近破裂的动脉瘤病人，通常只作肝素冲洗，而不作全身肝素化。
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并发症：1、动脉瘤破裂 在血管造影或介入治疗时均可发生动脉瘤破裂一般而言，应尽量不作瘤内血管造影，特别是急性SAH患者。在栓塞时，出血可发生在放置任何一个GDC时，因此操作时决不能掉以轻心。2、动脉瘤再出血 GDC治疗后动脉瘤发生再破裂出血的可能性极小，这仅仅发生在原先动脉瘤破裂位于瘤颈部且该部未能完全栓闭之时、或栓塞后再通的情况下。3、血栓形成和栓塞 这常常发生在栓塞术中和术后，且往往在术后3天至6月内能够得到恢复。需要进行防范的是当造影时动脉瘤内有充填缺损或有任何GDC突入载瘤动脉内时，治疗后应使用阿司匹林或肝素抗凝。4、治疗后的患病率和死亡率 永久性的神经功能障碍主要是偏盲、轻度或重度偏瘫。由于技术操作引起的死亡率在2%以下，且多半是Glasgow IV或V级的病人。而在接受治疗时I~III级的病人，技术性死亡率是0%。
影响GDC治疗的主要因素：影响动脉瘤栓塞程度的因素很多，然而，其中最为重要的因素是动脉瘤颈部的大小，它可以基本确定动脉瘤是否可以完全或不完全栓塞。窄颈(<4mm)动脉瘤一般可以做到完全栓塞，因为小的动脉瘤颈可以使铂圈保持在动脉瘤腔内，容许做到密实充填，因为GDC充填过多、疝入载瘤动脉腔内的危险较大。也正是因为这一潜在危险，所以宽颈动脉瘤栓塞的GDC量往往要比理想的栓塞量要少。
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介入治疗优点：因其较少受NA出血后血管痉挛和脑水肿影响，栓塞治疗的适应症与时机也宽于手术，仅在微导管不能送到位，无法栓塞的NA或在出血后血肿大，需开颅减压清除血肿的情况下，开颅手术是NA治疗的优越适应症。随着栓塞治疗经验的丰富，及广大患者对微创手术的渴望。再就是高清晰度数字减影机和路踪图的出现，可电解弹簧圈的应用，以及介入治疗中麻醉的开展，经血管内栓塞治疗的有效性、安全性正在逐渐被人们认可，预计作为一种趋势不久的将来会成为治疗颅内NA的主要方法。
颅内动脉瘤的介入治疗展望：尽管目前介入治疗颅内动脉瘤的主要方法是微弹簧栓塞栓塞术，但是微弹簧栓塞治疗动脉瘤不可能完全将动脉瘤腔闭塞掉，血液仍可能通过瘤壁和栓塞材料之间的腔隙进入残余空间，其结果还需要依赖血栓的形成，而血栓形成并不能保证永久的动脉瘤闭塞。运用支架或液体栓塞剂加血管内保护性支架是颅内动脉瘤的介入治疗的又一研究动向，但是由于栓塞材料和其它技术方面的限制，目前仍停留在动物实验和颈内动脉虹吸段的应用上。今后需要解决以下几方面的问题：第一，改进支架的制作材料，使其既具有较好的柔韧性，以便能进入Willis环及其分支，又具有较好的生物相容性。第二、改进支架的传递系统，使其能与支架一起适应颅内动脉分支迂曲蜿蜒之变化。第三、改善宿主环境，如采用抑制排异反应和炎性反应的药物、同时增强支架的抗血栓性防止血管内膜增生。第四、开发生物可降解支架。如果上述诸问题能得以解决，那么，血管内支架术可能会成为颅内动脉瘤介入治疗的又一新的治疗手段。
, http://www.100md.com
附病例二例
例一 M 47Y 临床症状：头外伤伴意识不清 颈亢 瞳孔正大等圆 右巴氏征阳性。头颅CT：蛛网膜下腔出血 颅底骨折伴颅内积气。介入器械：7F导管鞘 5F引导导管 Porler-14微导管GDC-10-3D 6×10 GDC-10-3D 4×8 手术步骤：左侧大脑前动脉双干，前交通处可见前交通动脉瘤，并可见脑血管痉挛变细，将导引导管置于左颈内，用微导丝Porler-14微导管置于动脉瘤内。置GDC-10-3D 6×10再置GDC-10-3D 4×8 将动脉瘤两个分叶全部栓塞，造影见双侧大脑前动脉显影良好。
例二 F 52Y 临床症状：头痛呕吐4天，即往有高血压、冠心病史，(血压170/100mmHg)，神志呈嗜睡状态，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，左鼻唇沟浅，伸舌左偏，左下肢肌力2级，肌张力低，双巴氏征(+)，颈亢，克氏征(+)。初步诊断：蛛网膜下腔出血 脑血管痉挛 。所使用的介入器材：1、置transent -19 微导管 2、GDC-14 6×20 2×10 3×6 3个弹簧圈。术后：动脉瘤栓塞满意。术后第二天腰穿脑脊液清亮，淡黄，压力100cm水柱。
参考文献：
1. 凌锋，主编.介入神经放射影像学.人民卫生出版社，1999.261-280.
2. 吴恩惠 主编.介入性治疗学.人民卫生出版社，1994.76-114., 百拇医药