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编号:10322302
糖尿病标本虚实辨证法病案举隅
http://www.100md.com 2003年12月11日 《中国中医药报》 第2062期
     上一课讲到,我们在学习吕仁和教授对糖尿病进行分期分型辨证的基础上,研究发现其精髓在于正虚辨证型,邪实辨证候。据此我们提出了“标本虚实辨证方法”。余认为糖尿病及其并发症普遍存在本虚标实,本虚无外乎阴虚、气虚、气阴两虚、阴阳俱虚等,标实则包括湿热、结热、郁热、痰热、热毒、风热、气滞、血瘀、痰湿、心火内炽、肺热内伏、肝阳上亢、湿邪困脾、相火妄动等。临床具体应用,关键在于处理好治本与治标的关系问题。稳定期,缓则治其本,或治本与治标同重,或治本为主,兼以治标;病情波动阶段,急则治其标,或治标为主,兼以治本,或先治标,后治本。本课以例为证。

    病例一 余曾治糖尿病足患者,蒋××,女,72岁,家住北京市南苑。发现糖尿病10余年,发生足坏疽3月余。患者曾长期服用西药降血糖药,发生足坏疽后,开始注射胰岛素,血糖控制尚可。西医诊断为糖尿病足,内科治疗两月,花费两万余元未见显效,遂求中医诊治。

    刻下:左足坏疽,五趾俱受其累,局部黑烂,骨露于外,流水,味臭,皮肤溃烂已至足背,伴有肢体麻木,夜间疼痛甚,影响睡眠,大便数日—行,痛苦异常。
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    诊查:肌肤甲错,双手爪甲枯萎,舌质暗红,苔腻略黄,脉象沉细而滑。按照标本虚实辨证方法,本虚证为气阴两虚,标实证为络脉血瘀、热毒壅滞。所以治法当益气养阴,活血通络,清热解毒。

    处方:生黄芪30g,桃仁12g,红花9g,赤白芍各25g,川怀牛膝各15g,木瓜15g,玄参25g,丹参15g,鬼箭羽15g,仙灵脾12g,桂枝6g,银花25g,黄连6g,生当归30g,生甘草9g,活络散(水蛭、地龙等)15g(冲服)。30剂。配合中药散剂(珍珠粉、五倍子粉等)外用。

    二诊:服药30剂,肢体疼痛减轻,足背创面已缩小,大便日一次,原方加公英15g,30剂。

    三诊:肢体疼痛明显减轻,能正常睡眠,足背创面基本愈合,糊申状态良好。继续守方。30剂。

    四诊:服药30剂,足坏疽基本控制,精神体力均佳,五趾中中趾自然脱落,其他四趾完全愈合。
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    随访三年,病情持续稳定。足坏疽未再复发。考虑此糖尿病足坏疽乃是消渴病日久,失治误治,内热伤阴耗气,或阴损及阳,久病入络,络脉瘀结,加以热毒或湿热邪毒壅结所致。其未发生坏疽者,可治以益气活血通络、益气养阴活血通络、滋阴助阳活血通络,应注意搜风通络虫类药物、舒筋活络藤类药物和温通中药的应用;已发生坏疽者,当重视解毒治法,或清热解毒,或利湿解毒,处理好清热解毒药物与温通药物的关系,处理好扶正治本与祛邪治标的关系,处理好内治与外治的关系。本病例之糖尿病足坏疽是在气阴两虚基础上,络脉血瘀、热毒壅结所致。所以,治疗应在益气养阴基础上,活血通络、凉血解毒。处方以补阳还五汤、四妙勇安汤加味。药用芍药、甘草、木瓜、川怀牛膝,可解痉止痛、舒筋活络,更加地龙、水蛭等虫类药,有搜风通络之用。玄参、当归、银花、甘草、公英等较大剂量应用,可凉血活血、清热解毒,兼有通便之用。至于用桂枝、仙灵脾之类,所谓“血得热则行”、“活血不远温”也。更配合中药外治,解毒、敛创、生肌,是治病尤当着力之处。诸药相合,标本并治,动静结合,温凉同用,内治外治相合,故取得了较好疗效。治疗4个月,总花费不足四千元,即令患者免于截肢致残之苦。
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    病例二 余又曾治糖尿病肾病肾功能不全患者,李××,女,62岁,家住北京市宣武区。

    主诉:口渴疲乏10年,加重伴恶心呕吐1年。患者发现糖尿病10年,发现糖尿病肾病肾功能不全1年,既往还有皮肤黑色素瘤病史。

    刻下:恶心呕吐、心悸胸闷、气短不足以息,伴周身瘙痒、双下肢浮肿,小便不利。目前已应用胰岛素,日用量59单位,血糖仍控制不满意,生活不能自理。遂求中医诊治。

    诊查:面色残黄,肌肤甲错,遍身抓痕,爪甲色淡,舌质淡暗,苔腻,脉象沉细,化验血肌酐3.9mg/dl,尿素氮52mg/dl,血色素7.2g/d1。按照标本虚实辨证方法,辨证本虚证为气阴两虚、肾元虚衰、气血俱损,标实证为浊毒内留、血瘀、水停。所以治法先拟补气养阴治本之罚,与泄浊和胃、活血利水治标之法相结合。

    处方:生黄芪18g,知母12g,升麻5g,柴胡5g,陈皮9g,清半夏9g,丹参15g,炒葶苈子15g,土茯苓30g,石苇30g,地肤子24g,苦参9g,送服保肾散(大黄粉等)15g。30剂。
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    二诊:服药15剂,气短心悸减轻,大便每日3次;30剂药尽,心悸、气短、瘙痒等症状明显好转,仍述恶心,时有呕吐,调方当归补血汤合二陈汤加味。处方:生黄芪18g,当归12g,川芎12g,白术12g,茯苓15g,陈皮9g,清半夏12g,丹参15g,炒葶苈子15g,土茯苓30g,石苇30g,地肤子24g,苦参9g,送服保肾散(大黄粉等)12g。30剂。

    三诊:服药后恶心明显减轻,精神状态良好,生活已能自理。复查血肌酐1.7mg/d1,尿素氮28mg/dl,血色素100g/dl。效不更方。30剂。

    四诊:服药30剂,血色素升至11.2g/dl。停中药汤剂,继续服用保肾散(大黄粉等),每日12g,分3次温水冲服。坚持服用两年,病情稳定。每日用胰岛素32单位,血糖控制良好。其后,停用中药。

    停药3年后随访,病情持续稳定。考虑糖尿病肾病是糖尿病最典型的微血管并发症,是消渴病日久,失治误治,内热伤阴耗气,气阴两虚,或阴损及阳,阴阳俱虚,久病入络,气血痰湿热诸邪互相胶结,形成“微型癥瘕”,使肾体受损,肾用失司所致。肾藏精不能,故出现蛋白尿;主水不能,可见水肿;日久损及肾元,肾主一身之气化功能失职,则浊毒内停。浊毒不仅可损伤气血,更可再伤肾元,阻滞气机升降出入,胃气失和,则可见恶心呕吐、大小便不通,终可致关格危候。所以早期治疗当在益气养阴、滋阴助阳的基础上,行气、活血、化痰、清热,重视化瘀散结治法;晚期则应时时以保肾元,护胃气为念,应重视泄浊解毒治法。该病例即为糖尿病肾病肾功能不全患者,证见恶心呕吐,伴周身瘙痒、双下肢浮肿、小便不利,是肾元虚衰,浊毒内停,胃气失和,气血受损。其心悸、胸闷、气短症状突出,气短不足以息,动则喘甚,是宗气虚陷,即张锡纯所谓“胸中大气下陷”。《内经》云:“左乳之下,名曰虚里,其动应衣,宗气泄矣”,又说:“宗气出于胸中,贯心脉而行呼吸焉”。以宗气虚陷,不能贯通心脉而维持呼吸,故见心悸、胸闷、气短等症。治用升陷汤加味,加陈皮、清半夏和胃,丹参活血,炒葶苈子泻肺利水,土茯苓、石苇利湿解毒,大黄等泄浊解毒,地肤子、苦参祛湿止痒,缓缓取效。后因浊毒内停、胃气失和而恶心呕吐症状突出,调方当归补血汤合二陈汤加味,基本思路未变。最后停中药汤剂,改散剂长期服用,巩固疗效,仍为泄浊解毒、保护肾元之意。可以说处理好治本与治标的关系,是其取得良好临床疗效的关键问题。(北京中医药大学东直门医院赵进喜), 百拇医药