我们何处求实质
几十年来，我们在西医框架内，寻求中医的实质，从六经、命门、三焦到证本质，孜孜不倦，大有不在“形态”中找到证明中医科学的证据誓不罢休之势，有人最近还断言：“有了西医作为技术支持，我们才能明确了解我们治的是什么病，才能进一步确定中医方药的准确疗效，才有利于总结中医学丰富的遗产。在西医辨病的基础上，使我们能够逐步把握某种疾病的证候变化规律，进而去逐步制定中医的疾病诊治规范。”使人感受到十分浓重的中医虚无主义味道。一门学科是否科学，不在于它是否符合某种理论、某种思维，而在于是否客观反映实际，是否经得起历史检验。中医对生命和疾病认知，“道法自然”，不用标准化的框框，与生命体形成于自然、存在于天地气交之中的客观实际十分吻合，而且经历了上千年的临床检验，其客观性和合理性不证自明。中西医学从文化土壤、哲学思维、临床过程看，是截然不同的两门学科，西医重“形”，中医重“神”。西医发展到循证医学，“强调证据必须来源于临床试验及对临床试验的系统评价”，表现出重“神”的趋势，可我们还孜孜于“形”中求实质。在“存在决定意识，还是意识决定存在，区分唯物和唯心哲学观念已被否定”的今天，物理学的未来表现出向精神物理学发展的趋势。心理学家哈罗德·莫洛维茨从物理学和生命科学关系谈对精神的看法时说：“生物学家们从前认为人的精神在自然界的分类等级中占有一个特殊地位，现在则义无反顾地走向赤裸裸的唯物论，而19世纪的物理学就是以唯物论为其特色的。与此同时，面对着咄咄逼人的实验证据的物理学家们则脱离严格机械的种种宇宙模型，转而把精神看作是在一切物理事件中扮演着一个与事件不可分离的角色。这两个学科就像是坐在两列逆向飞驰的火车上的乘客，彼此都没有注意对面开过来的车上正在发生什么事。”生物学家们义无反顾地走向赤裸裸的唯物论的情况和我们现在用西医方法寻求中医的实质，用工业社会形成的标准化思维“匡正”中医，是多么相似。
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我们在西医框架内寻求中医本质，大多是寻找组织形态学的支持。然而，人的形成进化及其疾病的发生演变，虽然以一定的形态为物质基础，但组成人这个形态的“物质”，离开“神”，离开对自然(社会)界能动的应答适应，离开各个系统、器官、细胞甚至分子这些有形物质的自然协同，这样的形态，只能是一堆和泥土无异的死肉。任何生物，生命(神)和形态相比较，生命显然比形态重要的多，形态是载体，生命是主导，决定生老病死。任何医学都是疾病的反映和理论的延伸。医学的存在，是因为疾病存在，疾病的发生是因为人活着；医学的目的，在于防治疾病，以人生命的质和量为主要内容的临床疗效具有绝对权威性。人是活生生的人，同样的形态有不同的生命过程，“一个机体只有一个确定的基因组，但是它们的表达产物蛋白质组却是一个动态的概念，在不同细胞、不同发育阶段、不同生理状况、不同外界环境下都不同”，人的疾病不会根据人为规定、按照某种理论发生，任何理论都只是疾病在书面上的反映或延伸，相对临床具体都是过去式，都只是可能；更何况在科学领域，学科的区别不在于客体的不同，在于理论体系、思维形式的不同，中西医的区别亦如此，其不同表现在同一客体用不同方式以不同目的(中医在病机、西医在形态学改变)反映在不同理论体系和思维形式中，那么，怎么能只在西医的框架内去找寻中医实质而不能反过来?怎么能断言中医的证只能挂在西医枝头上?人为自然立学，人为社会立学，没有人，一切科学都不存在。但人之立学，具有动力学目的论的意义；学之所立，具有丰富多样性的差别，在西医框架内从事对中医的研究，甚至用西方工业化社会形成的标准化思维“匡正”中医，是否能够像杂交水稻一样发展中医，几十年用西医方法寻求中医实质的历史已经作出了回答。
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“事实上组成科学的知识总和是通过自然历史途径形成的，它渊源于实践的需要”。可以说，任何医学都是以临床为依归，以临床效用为目的，临床始终居于首要位置，理论不可能独立于临床之外。从认识层面讲，“认识离不开实践，只能在实践中完成。实践是认识的基础，又是它的归宿，实践和认识具有直接同一性，缺乏中间环节。”医学实践的最终决定在临床。西医发展到今天的循证医学，才认识到临床证据较之于小白鼠要可靠得多，可中医从《神农本草经》开始，几千年来都是从临床中来到临床中去。强调证据的临床性，是辨证论治和循证医学的共同特点，但临床证据的实质是什么?中西医有很大区别。从抽象意义看，临床证据的实质有两个层次的含义：一是疾病的一般规律，二是具体病人内在病变性质。医生的临床活动，一般是遵循疾病的一般规律求证具体病人内在病变性质。因此，通过疾病的现象认识疾病的规律，是医学孜孜追求的，是临床诊疗的根本。西医临床证据的实质根植于形态组织的标准之中，所以把病理学检查(组织活检和尸体解剖)、外科手术所见、特殊的影像学检查等作为金标准。在中医看来，人的形成进化是天地自然(社会)作用的结果，疾病的发生演变也是天地自然(社会)在人体作用的反映，天地气交人在其中，天地人事对人体的影响作用既无事先人为的“框框”，又大多是无形(气)的，因此，离开天地人事，孤立地、纯粹形态地得到的疾病认识，或者按照一定标准“框框”形成的疾病认识，不能客观真实地反映疾病本质；加之活着的人体的病变实质上是个黑箱，只能通过其临床信息分析内在病变，而且人体及其生存是多样的，天有异时，地有异方，象有异端之别，人有禀赋之异，内在病变的外在信息缺乏一致性，表象的一般标准和临床具体存在变易，所以，中医把病机作为疾病实质，临床面对具体病人，历来是在通过谨守病机地循证前提下，去各司其属地求证获取病人当时的病机证据，而不是简单地用某种标准像生产工业产品一样去认知疾病。《素问·至真要大论》：“本乎天者，天之气也，本乎地者，地之气也，天地合气，六节分而万物化生矣。故曰：谨候气宜，无失病机。”“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。经言盛者泻之，虚者补之，余锡以方士，而方士用之尚未能十全，余欲令要道必行，桴鼓相应，犹拔刺雪污，工巧神圣，可得闻乎?岐伯曰：审察病机，无失气宜，此之谓矣。”立足临床求病机，是中医认知疾病实质和发展的基线。从《内经》，到《伤寒杂病论》，到《脾胃论》，到《温病条辨》，无一不是通过对药物作用人体后的反应和对一定时空中生命状态的观察(疗效反观)，应用“道法自然”、“取类比象”思维(同象思维)探求病机形成。可以说，中医的发展历史，实质上是病机发展的历史。
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“古代哲学非常重视确定现实界各现象的‘原初实质’、‘基原’、‘始因’。唯物辩证法扬弃了这一散发着陈旧本体论气味的形而上学问题。”中医临床的任务，从来就不是要找到疾病现象的“原初实质”、“基原”。疾病不能离开天地人事发生，也不能离开天地人事存在，系统、器官、细胞甚至分子和基因的异常，在具体病人和什么样的天地人事有关，什么样的天地人事会导致什么人的哪些系统、器官、细胞、分子和基因的异常，在标准思维的形态学框架内很难完全把握。标准具有一致性，疾病发生发展却不可能一致，同时、同地面对SARS，有人触之则倒，有人安然无恙，就是很好的证明。几千年来，中医没有不断形成又不断修改什么表象性的诊断标准，而是应用“同象思维”获取对疾病的认识，通过“疗效反观”检验其认识，形成新的病机理论，丰富和发展临床辨证思路。由此形成的病机，不仅与疾病的自然属性相吻合，而且能够最大限度地接近疾病实质，故中医有“十全为上”的要求，不讲概率的符合。疾病实质是隐藏在疾病表象(能被感知的形态都是表象的)中的天地自然(社会)与人体异常协同的规律，即人体未能与天地自然(社会)相应所导致的阴阳脏腑气血失调规律，它以病机形式及其延伸反映在中医理论和临床，而在临床实际过程中，它具有因人、因时、因地的随机特征，所以中医不仅要循证，而且要求证，即明确临床疾病信息与内在病机联系的真实性。循证是手段，求证是目的，《内经》将“无失气宜”、“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜”作为探求病机本质的基本要求，确立了中医发展方向。
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循证医学的兴起，西医也意识到从书本到临床偏倚无处不在，所以把满意的终点指标作为主要观察指标，提倡个人经验与临床外部最佳证据相结合，反对机械地对号入座式的临床医疗活动，要求“将一般性结论应用于具体病人时，应注意普遍性与特殊性之间的矛盾”，“关键问题是将证据有机地应用于临床实践。……它需要采用自下而上的方法来综合最好的外部证据、患者的征象与选择，它不可能只是单调的食谱式的临床患者照顾。值得指出的是，外部的证据只能起到辅助作用，绝对不能取代患者自身征象的价值”。由此可以看出循证医学显示出的和辨证论治趋同的势态。从生物医学模式到现在生物—心理—社会医学模式的发展说明，西医已经不仅仅是关注形态，而且认识到形态之外因素对生命体的重要影响，但还不像中医天、地、人、社会四位一体，以“神”为重的医学观，循证医学也刚刚兴起。我们不立足中医发展自己的学术，提高临床辨证论治，非要削足适履，在学术上搞虚无主义水平，在实际中处处用西医的那一套去“匡”中医，只想去和别人接轨，抛弃中医病机而寻找形态实质，那么，我们只能是中医的掘墓人，而不是中医。, 百拇医药(四川省科学城医院 黄开泰)
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我们在西医框架内寻求中医本质，大多是寻找组织形态学的支持。然而，人的形成进化及其疾病的发生演变，虽然以一定的形态为物质基础，但组成人这个形态的“物质”，离开“神”，离开对自然(社会)界能动的应答适应，离开各个系统、器官、细胞甚至分子这些有形物质的自然协同，这样的形态，只能是一堆和泥土无异的死肉。任何生物，生命(神)和形态相比较，生命显然比形态重要的多，形态是载体，生命是主导，决定生老病死。任何医学都是疾病的反映和理论的延伸。医学的存在，是因为疾病存在，疾病的发生是因为人活着；医学的目的，在于防治疾病，以人生命的质和量为主要内容的临床疗效具有绝对权威性。人是活生生的人，同样的形态有不同的生命过程，“一个机体只有一个确定的基因组，但是它们的表达产物蛋白质组却是一个动态的概念，在不同细胞、不同发育阶段、不同生理状况、不同外界环境下都不同”，人的疾病不会根据人为规定、按照某种理论发生，任何理论都只是疾病在书面上的反映或延伸，相对临床具体都是过去式，都只是可能；更何况在科学领域，学科的区别不在于客体的不同，在于理论体系、思维形式的不同，中西医的区别亦如此，其不同表现在同一客体用不同方式以不同目的(中医在病机、西医在形态学改变)反映在不同理论体系和思维形式中，那么，怎么能只在西医的框架内去找寻中医实质而不能反过来?怎么能断言中医的证只能挂在西医枝头上?人为自然立学，人为社会立学，没有人，一切科学都不存在。但人之立学，具有动力学目的论的意义；学之所立，具有丰富多样性的差别，在西医框架内从事对中医的研究，甚至用西方工业化社会形成的标准化思维“匡正”中医，是否能够像杂交水稻一样发展中医，几十年用西医方法寻求中医实质的历史已经作出了回答。
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“事实上组成科学的知识总和是通过自然历史途径形成的，它渊源于实践的需要”。可以说，任何医学都是以临床为依归，以临床效用为目的，临床始终居于首要位置，理论不可能独立于临床之外。从认识层面讲，“认识离不开实践，只能在实践中完成。实践是认识的基础，又是它的归宿，实践和认识具有直接同一性，缺乏中间环节。”医学实践的最终决定在临床。西医发展到今天的循证医学，才认识到临床证据较之于小白鼠要可靠得多，可中医从《神农本草经》开始，几千年来都是从临床中来到临床中去。强调证据的临床性，是辨证论治和循证医学的共同特点，但临床证据的实质是什么?中西医有很大区别。从抽象意义看，临床证据的实质有两个层次的含义：一是疾病的一般规律，二是具体病人内在病变性质。医生的临床活动，一般是遵循疾病的一般规律求证具体病人内在病变性质。因此，通过疾病的现象认识疾病的规律，是医学孜孜追求的，是临床诊疗的根本。西医临床证据的实质根植于形态组织的标准之中，所以把病理学检查(组织活检和尸体解剖)、外科手术所见、特殊的影像学检查等作为金标准。在中医看来，人的形成进化是天地自然(社会)作用的结果，疾病的发生演变也是天地自然(社会)在人体作用的反映，天地气交人在其中，天地人事对人体的影响作用既无事先人为的“框框”，又大多是无形(气)的，因此，离开天地人事，孤立地、纯粹形态地得到的疾病认识，或者按照一定标准“框框”形成的疾病认识，不能客观真实地反映疾病本质；加之活着的人体的病变实质上是个黑箱，只能通过其临床信息分析内在病变，而且人体及其生存是多样的，天有异时，地有异方，象有异端之别，人有禀赋之异，内在病变的外在信息缺乏一致性，表象的一般标准和临床具体存在变易，所以，中医把病机作为疾病实质，临床面对具体病人，历来是在通过谨守病机地循证前提下，去各司其属地求证获取病人当时的病机证据，而不是简单地用某种标准像生产工业产品一样去认知疾病。《素问·至真要大论》：“本乎天者，天之气也，本乎地者，地之气也，天地合气，六节分而万物化生矣。故曰：谨候气宜，无失病机。”“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。经言盛者泻之，虚者补之，余锡以方士，而方士用之尚未能十全，余欲令要道必行，桴鼓相应，犹拔刺雪污，工巧神圣，可得闻乎?岐伯曰：审察病机，无失气宜，此之谓矣。”立足临床求病机，是中医认知疾病实质和发展的基线。从《内经》，到《伤寒杂病论》，到《脾胃论》，到《温病条辨》，无一不是通过对药物作用人体后的反应和对一定时空中生命状态的观察(疗效反观)，应用“道法自然”、“取类比象”思维(同象思维)探求病机形成。可以说，中医的发展历史，实质上是病机发展的历史。
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“古代哲学非常重视确定现实界各现象的‘原初实质’、‘基原’、‘始因’。唯物辩证法扬弃了这一散发着陈旧本体论气味的形而上学问题。”中医临床的任务，从来就不是要找到疾病现象的“原初实质”、“基原”。疾病不能离开天地人事发生，也不能离开天地人事存在，系统、器官、细胞甚至分子和基因的异常，在具体病人和什么样的天地人事有关，什么样的天地人事会导致什么人的哪些系统、器官、细胞、分子和基因的异常，在标准思维的形态学框架内很难完全把握。标准具有一致性，疾病发生发展却不可能一致，同时、同地面对SARS，有人触之则倒，有人安然无恙，就是很好的证明。几千年来，中医没有不断形成又不断修改什么表象性的诊断标准，而是应用“同象思维”获取对疾病的认识，通过“疗效反观”检验其认识，形成新的病机理论，丰富和发展临床辨证思路。由此形成的病机，不仅与疾病的自然属性相吻合，而且能够最大限度地接近疾病实质，故中医有“十全为上”的要求，不讲概率的符合。疾病实质是隐藏在疾病表象(能被感知的形态都是表象的)中的天地自然(社会)与人体异常协同的规律，即人体未能与天地自然(社会)相应所导致的阴阳脏腑气血失调规律，它以病机形式及其延伸反映在中医理论和临床，而在临床实际过程中，它具有因人、因时、因地的随机特征，所以中医不仅要循证，而且要求证，即明确临床疾病信息与内在病机联系的真实性。循证是手段，求证是目的，《内经》将“无失气宜”、“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜”作为探求病机本质的基本要求，确立了中医发展方向。
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循证医学的兴起，西医也意识到从书本到临床偏倚无处不在，所以把满意的终点指标作为主要观察指标，提倡个人经验与临床外部最佳证据相结合，反对机械地对号入座式的临床医疗活动，要求“将一般性结论应用于具体病人时，应注意普遍性与特殊性之间的矛盾”，“关键问题是将证据有机地应用于临床实践。……它需要采用自下而上的方法来综合最好的外部证据、患者的征象与选择，它不可能只是单调的食谱式的临床患者照顾。值得指出的是，外部的证据只能起到辅助作用，绝对不能取代患者自身征象的价值”。由此可以看出循证医学显示出的和辨证论治趋同的势态。从生物医学模式到现在生物—心理—社会医学模式的发展说明，西医已经不仅仅是关注形态，而且认识到形态之外因素对生命体的重要影响，但还不像中医天、地、人、社会四位一体，以“神”为重的医学观，循证医学也刚刚兴起。我们不立足中医发展自己的学术，提高临床辨证论治，非要削足适履，在学术上搞虚无主义水平，在实际中处处用西医的那一套去“匡”中医，只想去和别人接轨，抛弃中医病机而寻找形态实质，那么，我们只能是中医的掘墓人，而不是中医。, 百拇医药(四川省科学城医院 黄开泰)