临床病例讨论——双下肢水肿伴咯血、气短 病历摘要
患者男性，35岁。因双小腿水肿1年，伴咯血5个月，气短 3个月，加重10余天，于2003年8月1日入院。患者于2002年8月起无明显诱因出现双小腿胫前可凹陷性水肿，有间断头痛，未测血压。5个月前偶咳少量白痰，带有鲜红血丝。3个月前出现气短，夜尿增多。2003年6月初因气短加重，夜间不能平卧遂于我院肾内科住院，测血压240/130 mmHg，X线胸片和胸部CT：双肺多发渗出实性病变，右侧斜裂包裹性胸腔积液(见图1)。心脏彩超：左室肥厚，左房增大，左室射血分数57%，轻度肺动脉高压。呼吸科会诊考虑咯血为高血压所致。入院后病人血清肌酐(Scr)进行性增高，从1.9 mg/dk升至4.5 mg/dk，予降压、利尿治疗后，血压降至140/90 mmHg，症状缓解出院。患者于7月中旬再次出现憋气、咯痰带血丝，夜间不能平卧，双下肢水肿进行性加重，伴间断头痛。
图1:X线胸片
, http://www.100md.com
病人否认高血压史，1年前曾测血压正常。父亲死于“高血压病，脑出血”。查体 T 38.2℃，BP 185/87 mmHg，SCr 5.8
mg/dk，X线胸片：双肺大片高密度影，有肺水肿可能。血气分析：PO2 45.8
mmHg，SO2 83.6%，予CPAP无创通气机辅助呼吸，抗感染治疗，持续硝普钠、乌拉地尔等控制血压，未再发热，症状有所缓解。
实验室检查 尿沉渣：红细胞3～5/高倍视野(HP)；白细胞1～3/HP。24小时尿蛋白定量1.6 g。Scr 5.06～5.8 mg/dk 尿素氮BUN 62.7～96 mg/dk。血清抗肾小球基底膜(GBM)抗体两次均(-)。卧位肾素(PRA) 9.4 ng/mk，血管紧张素II(ATⅡ) 409.6 pg/mk，醛固酮(Akd) 21.7 ng/100 mk。24小时尿游离皮质醇(UFC)57.8 μg。甲状腺功能正常。免疫电泳正常；ANA、dsDNA、 ANCA×2次、ENA、自身抗体(-)，抗心磷脂抗体(ACL)均阴性。双肾B超：双肾不小，为弥漫性病变，结构尚清，皮质回声增强。双肾静脉彩超正常，双肾动脉彩超示阻力增高。下肢血管彩超：动静脉未见异常。胸部CT双肺野广泛分布斑片条索影，右侧胸腔及右叶间胸膜积液。纵隔内可见肿大淋巴结(见图2)。双肾上腺彩超及肾上腺CT薄扫未见异常。纤维支气管镜：大致正常。右斜裂胸水穿刺检查：白细胞 296/mm3，单核 98%，黎氏(-)，胸水总蛋白 0.87 g/dk，LDH 48 U/L，GLU 146 mg/dk，细菌培养(-)。肾穿病理示：全片见8个肾小球，3个肾小球呈球性硬化，可见节段性系膜基质增多和系膜细胞增生。肾小管上皮细胞浊肿变性，管腔内可见蛋白管型。小叶间动脉可见内膜增厚，管壁纤维素样坏死。符合恶性高血压肾脏损害，免疫荧光阴性(见图3)。入院后予低盐低脂饮食，控制入量，持续吸氧，积极利尿、持续泵入乌拉地尔250 μg/min降压，并抗感染治疗，血压控制在140～160/80～95 mmHg。
, 百拇医药
图2:胸部CT
病例讨论
黄蓉医师(呼吸内科)：患者为中青年男性，病程1年。主要症状为双下肢凹陷性水肿、间断头痛、咯血、呼吸困难并逐渐加重；查体及实验室检查提示患者同时存在高血压和心、肺、肾、眼底的损害，症状平行。肺肾的病变最为突出。根据患者病程仅1年，血压最高达240/130 mmHg并迅速出现左室肥厚、心力衰竭、急性肾衰及高血压视网膜病变等，因此恶性高血压的诊断明确。
高血压可分为原发性(95%)和继发性(5%)两种，目前继发性高血压所占的比例越来越高。患者年轻，首先应考虑是否有继发性恶性高血压的可能。而继发性高血压又分为：肾性(肾实质性和肾血管性)、内分泌性、心血管性、中枢神经系统性。
1.肾性高血压：(1)肾实质性：该患者肾功能随血压恶化而恶化，血压控制后，肾功能逐渐稳定甚至轻度改善；双肾无缩小；肾活检病理未发现原发于肾小球、肾小管的病变免疫荧光阴性；抗GBM -，均不支持肾实质病变引起的恶性高血压。(2)肾血管性：不支持点：患者尿量不少且腹部未及血管杂音；双肾等大不小；肾动脉彩超未见肾动脉狭窄。但患者年轻，血压增高显著，对常规降压治疗反应较差，而彩超对肾动脉狭窄的敏感性为84%。是否值得冒险在血透保证下行肾动脉造影进一步明确有无肾动脉狭窄？
, 百拇医药
2.内分泌性高血压：嗜铬细胞瘤： 该患者24小时尿儿茶酚胺正常，双肾上腺CT未见异常，腹部未及包块等均不支持。原发性醛固酮增多症：不支持点包括：卧位醛固酮试验为继发性醛固酮增多症，尿钾排出不多，双肾上腺CT未见异常。(3)Cushing’s综合征：不支持点：临床症状不像，24小时尿UFC正常范围。
3.甲状腺功能亢进症：临床表现不像，甲状腺功能正常可排除。
4. 肾素分泌瘤：可有严重高血压、低血钾，但肾素水平往往高于24 ng/mk。该患者为9.4 ng/mk，需进一步寻找证据。因此根据以上分析，目前认为该患者的高血压以原发性恶性高血压可能性大，肾血管性高血压待进一步除外。
肺部病变：分2个阶段来进行分析：第一阶段：6月4-30日，肺部病变特点：病人有咯血，无发热，主要为痰中带鲜血，量不多，与高血压、心力衰竭等症状平行；根据病人的胸部影像学表现(如前所述)第一阶段的肺部病变可能原因：(1)恶性高血压引起的可能性最大：恶性高血压→左室肥厚，舒张功能障碍左房扩大→肺静脉压升高→肺毛细血管破裂出血→咯血。但这在临床上非常罕见，检索我院既往28例恶性高血压患者，无1例发生咯血，国内外文献也只有2例报道。(2)Goodpasture综合征：支持点：患者为青年男性，有咯血、进行性肾功能损害、间断贫血，肺部病变为肺泡出血。不支持点： 该综合征只有不到20%的患者伴有高血压，高血压并不是其突出的表现；肺肾病理不支持；肾脏活检组织免疫荧光阴性；抗GBM-。(3)结缔组织病：自身免疫指标阴性，高血压不多见，肺肾病理不支持。(4)肺结核：临床表现不像，各种检查未找到结核感染的证据。(5)肿瘤、肺栓塞：目前无证据。右斜裂积液考虑系心力衰竭所致。
, 百拇医药
7月20日至8月12日第二阶段的肺部病变特点：(1)近期内容量负荷增加明显(28天体重增加8.5公斤)，再次出现咯血，呼吸困难，不能平卧。咯血与高血压、心力衰竭等症状平行，但呼吸困难、肺部影像在血压逐渐控制，心衰有所纠正后无改善。(2)胸部影像学：双肺磨玻璃样改变；左上肺尖前段、双下肺后段病变较前明显增多融合，有条索状影，左上肺尖前段小结节影，内似有小空洞，纵隔淋巴结较前增大。肺部病变加重的原因：①容量负荷增加→高血压恶化→心力衰竭→肺水肿、肺出血。但无法解释患者呼吸困难、肺部病变在血压逐渐控制，心衰有所纠正后无改善。②继发肺部感染不能除外，患者肾功能不全，此次有发热，咳黄痰，血象高。③尿毒症肺：患者Scr虽未超过8 mg/dk但BUN多次大于60 mg/dk而且肺部病变在容量负荷减少，血压、心衰得以纠正后无改善，均应考虑尿毒症肺的可能。用尿毒症肺可解释患者第二阶段肺部病变的全貌。
李航医师(肾内科)：从患者的肾穿刺活检病理可见部分小叶间动脉内膜增厚，偶见洋葱皮样改变，部分管腔缩小或闭塞。部分肾小球基底膜皱缩增厚，包曼氏囊扩张，符合恶性高血压肾脏损害(见图3)。但是高血压是原发还是继发的，尚不能肯定。目前患者主要的问题还是控制血压，可以加强利尿，严格限水限盐，但是患者的依从性较差，第一次出院后正是由于患者没有严格按照医嘱执行而导致病情再次加重，因此需要加强监督和教育。患者的肾素和醛固酮水平皆升高，符合继发的醛固酮升高，应用ACEI类药物效果较好，但是目前患者Scr在5.0 mg/dk左右，是否敢冒险使用ACEI？另外关于病人是否需要透析的问题，透析后可以使Scr下降，然后运用ACEI类药物，但是这涉及到病人的经济承受能力。目前情况下我们认为还是可以加大降压药剂量，严格限盐限水，进一步观察。
, 百拇医药
图3:肾脏病理
曾正陪医师(内分泌科)：高血压是一个临床综合征，分为原发性、继发性。继发性高血压是高肾素性高血压，治疗以ACEI或受体阻滞剂(ARB)为主；本例病人是继发性醛固酮增多症引起高血压，肾上腺性高血压不支持，他的双侧肾上腺无明显的腺瘤或增粗。根据其临床表现、皮质醇正常除外Cushing’s综合征；从高血压发作情况、儿茶酚胺水平、肾上腺CT，嗜铬细胞瘤可除外。患者肾素水平高应该除外肾素分泌瘤：肾活检病理片应做肾素免疫染色，如果在肾小球旁染出较多的颗粒就可以诊断肾素分泌瘤。治疗上，ACEI和ARB有保护肾功能作用。
蔡柏蔷医师(呼吸内科)：尿毒症肺是慢性肾衰患者发展到尿毒症期常见的肺部并发症。在慢性肾衰患者中，胸部 X 线表现可出现“蝴蝶状”或“蝙蝠翼状”的改变。尿毒症肺的发病率在尿毒症患者中可高达 60%以上。尿毒症肺水肿的临床症状与心源性肺水肿并不一致。早期尿毒症肺症状轻微 只有尿毒症引起的全身症状。有些患者肺水肿很明显 但咳嗽和咯痰的症状可很轻 除代谢性酸中毒所至酸中毒大呼吸外呼吸困难程度比心源性肺水肿患者轻尿毒症肺水肿易被忽略。诊断与鉴别诊断：慢性肾衰BUN> 60 mg/dk，Scr> 8 mg/dk 时，出现咳嗽，呼吸困难，肺部干性或湿性罗音，紫绀，胸腔积液体征等临床表现。排除其他因素，如肺部感染和其他疾病，结合胸部 X 线片异常表现，考虑尿毒症肺可能性。尿毒症肺临床处理，主要治疗原发病，改善肾功能。
, 百拇医药
根据大查房该病人诊断为恶性高血压 (原发性)，急性肾功能衰竭，急性左心功能衰竭，Ⅰ型呼吸衰竭，肺泡出血。严格控制入量，加大利尿药剂量，血压控制在120～150/70～90 mmHg。病人尿量显著增多，水肿明显消退，胸闷、气短减轻。复查Scr 4.5 mg/dk,BUN 59.9 mg/dk，病情好转出院。
点评
患者主要表现为肾功能的急性下降和咯血呼吸困难，是典型的肺肾综合征。除考虑到较常见的疾病如Goodpasture 综合征、韦氏肉芽肿、显微镜下血管炎等外，还要考虑到其他影响全身的疾病如尿毒症、恶性高血压、败血症等也可出现相似的肺肾表现。因此诊断疾病要有一定的思路，但又不能为已有的思路局限。
王孟昭, 百拇医药(黄蓉 管梅 蔡柏蔷)
图1:X线胸片
, http://www.100md.com
病人否认高血压史，1年前曾测血压正常。父亲死于“高血压病，脑出血”。查体 T 38.2℃，BP 185/87 mmHg，SCr 5.8
mg/dk，X线胸片：双肺大片高密度影，有肺水肿可能。血气分析：PO2 45.8
mmHg，SO2 83.6%，予CPAP无创通气机辅助呼吸，抗感染治疗，持续硝普钠、乌拉地尔等控制血压，未再发热，症状有所缓解。
实验室检查 尿沉渣：红细胞3～5/高倍视野(HP)；白细胞1～3/HP。24小时尿蛋白定量1.6 g。Scr 5.06～5.8 mg/dk 尿素氮BUN 62.7～96 mg/dk。血清抗肾小球基底膜(GBM)抗体两次均(-)。卧位肾素(PRA) 9.4 ng/mk，血管紧张素II(ATⅡ) 409.6 pg/mk，醛固酮(Akd) 21.7 ng/100 mk。24小时尿游离皮质醇(UFC)57.8 μg。甲状腺功能正常。免疫电泳正常；ANA、dsDNA、 ANCA×2次、ENA、自身抗体(-)，抗心磷脂抗体(ACL)均阴性。双肾B超：双肾不小，为弥漫性病变，结构尚清，皮质回声增强。双肾静脉彩超正常，双肾动脉彩超示阻力增高。下肢血管彩超：动静脉未见异常。胸部CT双肺野广泛分布斑片条索影，右侧胸腔及右叶间胸膜积液。纵隔内可见肿大淋巴结(见图2)。双肾上腺彩超及肾上腺CT薄扫未见异常。纤维支气管镜：大致正常。右斜裂胸水穿刺检查：白细胞 296/mm3，单核 98%，黎氏(-)，胸水总蛋白 0.87 g/dk，LDH 48 U/L，GLU 146 mg/dk，细菌培养(-)。肾穿病理示：全片见8个肾小球，3个肾小球呈球性硬化，可见节段性系膜基质增多和系膜细胞增生。肾小管上皮细胞浊肿变性，管腔内可见蛋白管型。小叶间动脉可见内膜增厚，管壁纤维素样坏死。符合恶性高血压肾脏损害，免疫荧光阴性(见图3)。入院后予低盐低脂饮食，控制入量，持续吸氧，积极利尿、持续泵入乌拉地尔250 μg/min降压，并抗感染治疗，血压控制在140～160/80～95 mmHg。
, 百拇医药
图2:胸部CT
病例讨论
黄蓉医师(呼吸内科)：患者为中青年男性，病程1年。主要症状为双下肢凹陷性水肿、间断头痛、咯血、呼吸困难并逐渐加重；查体及实验室检查提示患者同时存在高血压和心、肺、肾、眼底的损害，症状平行。肺肾的病变最为突出。根据患者病程仅1年，血压最高达240/130 mmHg并迅速出现左室肥厚、心力衰竭、急性肾衰及高血压视网膜病变等，因此恶性高血压的诊断明确。
高血压可分为原发性(95%)和继发性(5%)两种，目前继发性高血压所占的比例越来越高。患者年轻，首先应考虑是否有继发性恶性高血压的可能。而继发性高血压又分为：肾性(肾实质性和肾血管性)、内分泌性、心血管性、中枢神经系统性。
1.肾性高血压：(1)肾实质性：该患者肾功能随血压恶化而恶化，血压控制后，肾功能逐渐稳定甚至轻度改善；双肾无缩小；肾活检病理未发现原发于肾小球、肾小管的病变免疫荧光阴性；抗GBM -，均不支持肾实质病变引起的恶性高血压。(2)肾血管性：不支持点：患者尿量不少且腹部未及血管杂音；双肾等大不小；肾动脉彩超未见肾动脉狭窄。但患者年轻，血压增高显著，对常规降压治疗反应较差，而彩超对肾动脉狭窄的敏感性为84%。是否值得冒险在血透保证下行肾动脉造影进一步明确有无肾动脉狭窄？
, 百拇医药
2.内分泌性高血压：嗜铬细胞瘤： 该患者24小时尿儿茶酚胺正常，双肾上腺CT未见异常，腹部未及包块等均不支持。原发性醛固酮增多症：不支持点包括：卧位醛固酮试验为继发性醛固酮增多症，尿钾排出不多，双肾上腺CT未见异常。(3)Cushing’s综合征：不支持点：临床症状不像，24小时尿UFC正常范围。
3.甲状腺功能亢进症：临床表现不像，甲状腺功能正常可排除。
4. 肾素分泌瘤：可有严重高血压、低血钾，但肾素水平往往高于24 ng/mk。该患者为9.4 ng/mk，需进一步寻找证据。因此根据以上分析，目前认为该患者的高血压以原发性恶性高血压可能性大，肾血管性高血压待进一步除外。
肺部病变：分2个阶段来进行分析：第一阶段：6月4-30日，肺部病变特点：病人有咯血，无发热，主要为痰中带鲜血，量不多，与高血压、心力衰竭等症状平行；根据病人的胸部影像学表现(如前所述)第一阶段的肺部病变可能原因：(1)恶性高血压引起的可能性最大：恶性高血压→左室肥厚，舒张功能障碍左房扩大→肺静脉压升高→肺毛细血管破裂出血→咯血。但这在临床上非常罕见，检索我院既往28例恶性高血压患者，无1例发生咯血，国内外文献也只有2例报道。(2)Goodpasture综合征：支持点：患者为青年男性，有咯血、进行性肾功能损害、间断贫血，肺部病变为肺泡出血。不支持点： 该综合征只有不到20%的患者伴有高血压，高血压并不是其突出的表现；肺肾病理不支持；肾脏活检组织免疫荧光阴性；抗GBM-。(3)结缔组织病：自身免疫指标阴性，高血压不多见，肺肾病理不支持。(4)肺结核：临床表现不像，各种检查未找到结核感染的证据。(5)肿瘤、肺栓塞：目前无证据。右斜裂积液考虑系心力衰竭所致。
, 百拇医药
7月20日至8月12日第二阶段的肺部病变特点：(1)近期内容量负荷增加明显(28天体重增加8.5公斤)，再次出现咯血，呼吸困难，不能平卧。咯血与高血压、心力衰竭等症状平行，但呼吸困难、肺部影像在血压逐渐控制，心衰有所纠正后无改善。(2)胸部影像学：双肺磨玻璃样改变；左上肺尖前段、双下肺后段病变较前明显增多融合，有条索状影，左上肺尖前段小结节影，内似有小空洞，纵隔淋巴结较前增大。肺部病变加重的原因：①容量负荷增加→高血压恶化→心力衰竭→肺水肿、肺出血。但无法解释患者呼吸困难、肺部病变在血压逐渐控制，心衰有所纠正后无改善。②继发肺部感染不能除外，患者肾功能不全，此次有发热，咳黄痰，血象高。③尿毒症肺：患者Scr虽未超过8 mg/dk但BUN多次大于60 mg/dk而且肺部病变在容量负荷减少，血压、心衰得以纠正后无改善，均应考虑尿毒症肺的可能。用尿毒症肺可解释患者第二阶段肺部病变的全貌。
李航医师(肾内科)：从患者的肾穿刺活检病理可见部分小叶间动脉内膜增厚，偶见洋葱皮样改变，部分管腔缩小或闭塞。部分肾小球基底膜皱缩增厚，包曼氏囊扩张，符合恶性高血压肾脏损害(见图3)。但是高血压是原发还是继发的，尚不能肯定。目前患者主要的问题还是控制血压，可以加强利尿，严格限水限盐，但是患者的依从性较差，第一次出院后正是由于患者没有严格按照医嘱执行而导致病情再次加重，因此需要加强监督和教育。患者的肾素和醛固酮水平皆升高，符合继发的醛固酮升高，应用ACEI类药物效果较好，但是目前患者Scr在5.0 mg/dk左右，是否敢冒险使用ACEI？另外关于病人是否需要透析的问题，透析后可以使Scr下降，然后运用ACEI类药物，但是这涉及到病人的经济承受能力。目前情况下我们认为还是可以加大降压药剂量，严格限盐限水，进一步观察。
, 百拇医药
图3:肾脏病理
曾正陪医师(内分泌科)：高血压是一个临床综合征，分为原发性、继发性。继发性高血压是高肾素性高血压，治疗以ACEI或受体阻滞剂(ARB)为主；本例病人是继发性醛固酮增多症引起高血压，肾上腺性高血压不支持，他的双侧肾上腺无明显的腺瘤或增粗。根据其临床表现、皮质醇正常除外Cushing’s综合征；从高血压发作情况、儿茶酚胺水平、肾上腺CT，嗜铬细胞瘤可除外。患者肾素水平高应该除外肾素分泌瘤：肾活检病理片应做肾素免疫染色，如果在肾小球旁染出较多的颗粒就可以诊断肾素分泌瘤。治疗上，ACEI和ARB有保护肾功能作用。
蔡柏蔷医师(呼吸内科)：尿毒症肺是慢性肾衰患者发展到尿毒症期常见的肺部并发症。在慢性肾衰患者中，胸部 X 线表现可出现“蝴蝶状”或“蝙蝠翼状”的改变。尿毒症肺的发病率在尿毒症患者中可高达 60%以上。尿毒症肺水肿的临床症状与心源性肺水肿并不一致。早期尿毒症肺症状轻微 只有尿毒症引起的全身症状。有些患者肺水肿很明显 但咳嗽和咯痰的症状可很轻 除代谢性酸中毒所至酸中毒大呼吸外呼吸困难程度比心源性肺水肿患者轻尿毒症肺水肿易被忽略。诊断与鉴别诊断：慢性肾衰BUN> 60 mg/dk，Scr> 8 mg/dk 时，出现咳嗽，呼吸困难，肺部干性或湿性罗音，紫绀，胸腔积液体征等临床表现。排除其他因素，如肺部感染和其他疾病，结合胸部 X 线片异常表现，考虑尿毒症肺可能性。尿毒症肺临床处理，主要治疗原发病，改善肾功能。
, 百拇医药
根据大查房该病人诊断为恶性高血压 (原发性)，急性肾功能衰竭，急性左心功能衰竭，Ⅰ型呼吸衰竭，肺泡出血。严格控制入量，加大利尿药剂量，血压控制在120～150/70～90 mmHg。病人尿量显著增多，水肿明显消退，胸闷、气短减轻。复查Scr 4.5 mg/dk,BUN 59.9 mg/dk，病情好转出院。
点评
患者主要表现为肾功能的急性下降和咯血呼吸困难，是典型的肺肾综合征。除考虑到较常见的疾病如Goodpasture 综合征、韦氏肉芽肿、显微镜下血管炎等外，还要考虑到其他影响全身的疾病如尿毒症、恶性高血压、败血症等也可出现相似的肺肾表现。因此诊断疾病要有一定的思路，但又不能为已有的思路局限。
王孟昭, 百拇医药(黄蓉 管梅 蔡柏蔷)