中医临床禁忌系列讲座：肺积(续)
临床操作禁忌
1.忌非典型症状检查不仔细
(1)因临床症状无特异性贻误诊断：肺癌早期可无症状，患者不一定消瘦。中晚期阶段不论良恶性都可能出现咳嗽、消瘦等慢性消耗症状，影像诊断无典型表现：不论良恶性疾病，均以周围型钱币样肿物多见，边缘多光滑。肺癌、结核、炎症都可以引起肺门淋巴肿大，给鉴别诊断带来困难，活检取材也有难度。尽管近年来肺穿刺活检技术有较大提高，但患者仍有恐惧情绪，出血及气胸仍难以避免，穿刺前还应除外血管瘤，有些肺部活检常不能尽早实行。
据统计，因病人有发热、咳嗽、咳痰等症状及非典型的X线表现，常误诊为肺炎或支气管感染。在肺癌早期，往往缺乏典型症状，只有轻微症状或一般呼吸道疾病的非特异性症状和体征，给及时诊断带来一定困难。如病人既往有呼吸道病史，多以不同程度的呼吸道症状就诊，X线胸片仅显示在增多的肺纹理中可见小片状模糊阴影，有肺叶或肺段性不张，一直予以较长时间的抗感染治疗，未能及时复查胸片。由于医师满足于呼吸道常见病的诊断，缺乏对肺癌的警惕，使一些病人确诊时已属晚期。
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(2)不典型肺癌误诊为结核等良性肿物：肺影像学的诊断依据是肺的解剖形态学和病理学改变，肺部病变与肺影像表现之间存在着必然且复杂的联系，但是相同的病理变化会产生不同的影像表现，而不同的病理变化又可产生相似的影像表现，即呈现出同病异影和异病同影。因此，准确认证，全面分析，结合临床是鉴别诊断的关键，孤立地强调某一征象容易误诊。肺癌易误诊的肺良性肿物有炎性假瘤、结核球、错构瘤、曲菌球、隔离肺、硬化性血管瘤、纤维细胞瘤、支气管纤维瘤、支气管软骨瘤、平滑肌瘤等。
有人对101例肺良性肿块发生率做了统计分析，结果结核炎性假瘤最常见。经过对45例不典型肺部病变的CT与X线分析，全部经过CT引导下肺穿刺活检，病理细胞学诊断发现：CT诊断与正确诊断相符的有30例(66.7%)，不符的15例(33.3%)；X线诊断与正确诊断相符的27%例(60%)，不符的18例(40%)。其中，肺癌与肺结核最易相互误诊，原因主要有以下几方面：
①肺结核与肺癌并存：肺结核的治愈易形成结核性瘢痕，进而演变成肺部瘢痕癌，即使已钙化的陈旧性结核灶也能癌变。按照传统诊断观念，右上肺块影边缘光滑，周围见卫星钙化灶，一般诊断为右上肺结核球。对多年静止结核病史已达癌症易发年龄的患者，再次出现咳嗽，胸痛，咯血等症状时，尤其要注意癌变的可能，此时应运用多种检查手段并反复对照原始X线片，可避免误诊。例如：一例62岁男性病人，5年前曾患肺结核，因咳嗽，低热2个月于外院就诊，X线检查示右上肺陈旧性结核灶，右肺门处有片状浸润影，连续抗结核治疗6个月后，胸部摄片示肺部病灶仍有发展，到医院行纤支镜检查见右上支气管开口处有新生物，活检与涂片找见鳞癌细胞。故在抗结核治疗过程中，需及时行X线检查，动态观察胸片至为重要。其次是对肺癌症状的性质、特征认识不足。大多数肺癌病人都有咳嗽、胸痛、咯血等非特异性症状，虽然上述症状也常见于肺结核，但肺癌的症状常有某些特征可循。如咳嗽为刺激性干咳，胸痛固定持续并逐渐加剧，咳血痰反复不止。此外，如存在肺癌的高危因素如老年男性、吸烟指数≥40、有肿瘤家族史等更应提高警惕。
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②对肺癌的X线影像判断失误：肺癌有着多样的X线表现，有时与浸润性肺结核或结核球易混淆，X线表现相似的情况时有出现。单凭胸片诊断易致误诊。例如肺尖癌误诊为肺尖结核，支气管肺泡癌误诊为粟粒型肺结核，肺门处结节状阴影误诊为肺门结核，癌性空洞误诊为结核性空洞。据文献报道，肺结核误诊为肺癌者为4.5%～57%，而肺癌误诊为肺结核和其他病变者，县市级综合医院及省级专科医院总误诊为41.6%，其中因X线表现不典型而误诊者达67.3%。因此，对待辅助检查结果不可盲从，要结合病史和临床表现特征做具体的分析。
③因病人存在草黄色胸腔积液误诊为结核性胸膜炎：少数肺癌病人有时以胸腔积液为最初表现。癌性积液的特点是胸腔积液常为血性，并于抽液后增长迅速，但也有癌性胸液始终为草黄色，有报道33例肺癌伴血性积液22例，黄色胸液11例(其中2例由黄转红)。往往在病初时因一次未找到癌细胞而误诊为结核性胸膜炎，但经多次抽液及长期抗结核治疗后胸水仍迅速增长，且胸痛不能随积液之出现而缓解时，应高度怀疑肺癌。故必须多次作胸水脱落细胞学检查，同时结合胸膜活检，始能明确诊断。
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(3)因胸闷气短胸水而把肺癌胸膜转移误诊为其他疾病：有统计称恶性积液占胸腔积液的25%～50%，肺癌及乳腺癌又占全部恶性积液的50%，8%～16%的肺癌可发生恶性积液，其中肺腺癌又是容易发生胸膜转移产生胸腔积液的疾病。癌性胸腔积液以胸闷气短胸痛咳嗽为主症，早期可清彻透明，但大多为血性，生长迅速。X线片提示多为中到大量的积液，切线位偶可显示肿物贴于胸壁之上。B超测量液性暗区的深度可动态观察积液量的变化。CT显示胸腔积液中胸膜增厚及结节状改变。由于肺腺癌常以胸腔积液为前驱体征而难以发现肿瘤，故胸腔积液的出现须认真与其他疾病鉴别。如胸膜间皮瘤、结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎等。
胸腔积液亦常为肺癌首发症状之一，大量胸腔积液反复抽吸后增长迅速，气管固定或向同侧移位者，尤其是血性胸腔积液，应首先考虑癌性胸腔积液的可能。但少数黄色胸腔积液并无明显增多者也不应忽略。尤其是40岁以上不明原因，无中毒症状的胸腔积液患者必须高度怀疑肺癌，全面检查，及早确诊。胸水误诊的主要原因有：
①良恶性胸腔积液在X片中形态一致，CT片中也表现为与胸壁平行的均匀一致的弓形致密影，早期肺腺癌肿物常被胸水掩盖，产生只见胸腔积液不见瘤的状态。
②细胞学检查阳性率不同，周围型肺癌远离大气管，癌细胞难以咯出，合并有胸腔积液的咳嗽干咳无痰者多，容易产生假阴性。胸腔积液中的癌细胞检出率不高，且因胸腔积液浸泡变形增加辨别的难度。
③胸腔积液的症状共性多，鉴别原发疾病的特异性不大。医师把中青年的胸腔积液常认为是结核引起，忽略了低龄肺癌患者有中年化的倾向，有人统计低龄肺癌患者发病率占肺癌的6.35%，误诊率达87.04%，病理类型以肺腺癌及小细胞肺癌为主。, 百拇医药(张纾难)
1.忌非典型症状检查不仔细
(1)因临床症状无特异性贻误诊断：肺癌早期可无症状，患者不一定消瘦。中晚期阶段不论良恶性都可能出现咳嗽、消瘦等慢性消耗症状，影像诊断无典型表现：不论良恶性疾病，均以周围型钱币样肿物多见，边缘多光滑。肺癌、结核、炎症都可以引起肺门淋巴肿大，给鉴别诊断带来困难，活检取材也有难度。尽管近年来肺穿刺活检技术有较大提高，但患者仍有恐惧情绪，出血及气胸仍难以避免，穿刺前还应除外血管瘤，有些肺部活检常不能尽早实行。
据统计，因病人有发热、咳嗽、咳痰等症状及非典型的X线表现，常误诊为肺炎或支气管感染。在肺癌早期，往往缺乏典型症状，只有轻微症状或一般呼吸道疾病的非特异性症状和体征，给及时诊断带来一定困难。如病人既往有呼吸道病史，多以不同程度的呼吸道症状就诊，X线胸片仅显示在增多的肺纹理中可见小片状模糊阴影，有肺叶或肺段性不张，一直予以较长时间的抗感染治疗，未能及时复查胸片。由于医师满足于呼吸道常见病的诊断，缺乏对肺癌的警惕，使一些病人确诊时已属晚期。
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(2)不典型肺癌误诊为结核等良性肿物：肺影像学的诊断依据是肺的解剖形态学和病理学改变，肺部病变与肺影像表现之间存在着必然且复杂的联系，但是相同的病理变化会产生不同的影像表现，而不同的病理变化又可产生相似的影像表现，即呈现出同病异影和异病同影。因此，准确认证，全面分析，结合临床是鉴别诊断的关键，孤立地强调某一征象容易误诊。肺癌易误诊的肺良性肿物有炎性假瘤、结核球、错构瘤、曲菌球、隔离肺、硬化性血管瘤、纤维细胞瘤、支气管纤维瘤、支气管软骨瘤、平滑肌瘤等。
有人对101例肺良性肿块发生率做了统计分析，结果结核炎性假瘤最常见。经过对45例不典型肺部病变的CT与X线分析，全部经过CT引导下肺穿刺活检，病理细胞学诊断发现：CT诊断与正确诊断相符的有30例(66.7%)，不符的15例(33.3%)；X线诊断与正确诊断相符的27%例(60%)，不符的18例(40%)。其中，肺癌与肺结核最易相互误诊，原因主要有以下几方面：
①肺结核与肺癌并存：肺结核的治愈易形成结核性瘢痕，进而演变成肺部瘢痕癌，即使已钙化的陈旧性结核灶也能癌变。按照传统诊断观念，右上肺块影边缘光滑，周围见卫星钙化灶，一般诊断为右上肺结核球。对多年静止结核病史已达癌症易发年龄的患者，再次出现咳嗽，胸痛，咯血等症状时，尤其要注意癌变的可能，此时应运用多种检查手段并反复对照原始X线片，可避免误诊。例如：一例62岁男性病人，5年前曾患肺结核，因咳嗽，低热2个月于外院就诊，X线检查示右上肺陈旧性结核灶，右肺门处有片状浸润影，连续抗结核治疗6个月后，胸部摄片示肺部病灶仍有发展，到医院行纤支镜检查见右上支气管开口处有新生物，活检与涂片找见鳞癌细胞。故在抗结核治疗过程中，需及时行X线检查，动态观察胸片至为重要。其次是对肺癌症状的性质、特征认识不足。大多数肺癌病人都有咳嗽、胸痛、咯血等非特异性症状，虽然上述症状也常见于肺结核，但肺癌的症状常有某些特征可循。如咳嗽为刺激性干咳，胸痛固定持续并逐渐加剧，咳血痰反复不止。此外，如存在肺癌的高危因素如老年男性、吸烟指数≥40、有肿瘤家族史等更应提高警惕。
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②对肺癌的X线影像判断失误：肺癌有着多样的X线表现，有时与浸润性肺结核或结核球易混淆，X线表现相似的情况时有出现。单凭胸片诊断易致误诊。例如肺尖癌误诊为肺尖结核，支气管肺泡癌误诊为粟粒型肺结核，肺门处结节状阴影误诊为肺门结核，癌性空洞误诊为结核性空洞。据文献报道，肺结核误诊为肺癌者为4.5%～57%，而肺癌误诊为肺结核和其他病变者，县市级综合医院及省级专科医院总误诊为41.6%，其中因X线表现不典型而误诊者达67.3%。因此，对待辅助检查结果不可盲从，要结合病史和临床表现特征做具体的分析。
③因病人存在草黄色胸腔积液误诊为结核性胸膜炎：少数肺癌病人有时以胸腔积液为最初表现。癌性积液的特点是胸腔积液常为血性，并于抽液后增长迅速，但也有癌性胸液始终为草黄色，有报道33例肺癌伴血性积液22例，黄色胸液11例(其中2例由黄转红)。往往在病初时因一次未找到癌细胞而误诊为结核性胸膜炎，但经多次抽液及长期抗结核治疗后胸水仍迅速增长，且胸痛不能随积液之出现而缓解时，应高度怀疑肺癌。故必须多次作胸水脱落细胞学检查，同时结合胸膜活检，始能明确诊断。
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(3)因胸闷气短胸水而把肺癌胸膜转移误诊为其他疾病：有统计称恶性积液占胸腔积液的25%～50%，肺癌及乳腺癌又占全部恶性积液的50%，8%～16%的肺癌可发生恶性积液，其中肺腺癌又是容易发生胸膜转移产生胸腔积液的疾病。癌性胸腔积液以胸闷气短胸痛咳嗽为主症，早期可清彻透明，但大多为血性，生长迅速。X线片提示多为中到大量的积液，切线位偶可显示肿物贴于胸壁之上。B超测量液性暗区的深度可动态观察积液量的变化。CT显示胸腔积液中胸膜增厚及结节状改变。由于肺腺癌常以胸腔积液为前驱体征而难以发现肿瘤，故胸腔积液的出现须认真与其他疾病鉴别。如胸膜间皮瘤、结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎等。
胸腔积液亦常为肺癌首发症状之一，大量胸腔积液反复抽吸后增长迅速，气管固定或向同侧移位者，尤其是血性胸腔积液，应首先考虑癌性胸腔积液的可能。但少数黄色胸腔积液并无明显增多者也不应忽略。尤其是40岁以上不明原因，无中毒症状的胸腔积液患者必须高度怀疑肺癌，全面检查，及早确诊。胸水误诊的主要原因有：
①良恶性胸腔积液在X片中形态一致，CT片中也表现为与胸壁平行的均匀一致的弓形致密影，早期肺腺癌肿物常被胸水掩盖，产生只见胸腔积液不见瘤的状态。
②细胞学检查阳性率不同，周围型肺癌远离大气管，癌细胞难以咯出，合并有胸腔积液的咳嗽干咳无痰者多，容易产生假阴性。胸腔积液中的癌细胞检出率不高，且因胸腔积液浸泡变形增加辨别的难度。
③胸腔积液的症状共性多，鉴别原发疾病的特异性不大。医师把中青年的胸腔积液常认为是结核引起，忽略了低龄肺癌患者有中年化的倾向，有人统计低龄肺癌患者发病率占肺癌的6.35%，误诊率达87.04%，病理类型以肺腺癌及小细胞肺癌为主。, 百拇医药(张纾难)