不能打开的魔盒：谈台湾病毒实验室感染教训
中央电视台2003年12月23日：\, http://www.100md.com
参编消息：非典还会不会再来？这是上一波非典疫情解除后全世界的共同疑问。刚刚在台湾发生的在病毒实验室感染非典的案例，与初秋在新加坡发生的案例如出一辙：都是一线研究人员，都是在实验室里被感染。实验室防疫俨然已成为一个全球性课题。其实，非典病毒实验室如同潘多拉盒子，虽然与老百姓距离较远，但潘多拉盒子一旦打开，对人类来说可能是一场大劫难，能不慎乎？\, http://www.100md.com
入冬首例非典阴影再次笼罩\, http://www.100md.com
12月17日上午，台湾“卫生署疾病管制局”召开记者会宣布：台湾军方的预防医学研究所一位詹姓研究员因从事非典病毒研究而感染上非典，患者已被送至台北市专门防治非典的医院隔离治疗。\, http://www.100md.com
台湾出现入冬以来全球首例非典病例的消息一传出，迅即成为举世关注的新闻，许多媒体纷纷将其作为快讯播发。台湾方面随即宣布启动B级管制防护措施，30多名与患者密切接触者被居家隔离，机场、剧场、商场等地恢复执行强制性量体温措施。新加坡、香港、北京等地出入境关口也纷纷因应。\, http://www.100md.com
台湾对非典的管制防护级别分为四级，最低级为零级，即在全球均无非典疫情的情况下；第二级为A级，即在其它国家或地区有非典疫情而台湾尚无非典疫情的情况下；第三级为B级，即在台湾发生初级传染案例时；最高级为C级，即在台湾发生次级传染案例时。这次台湾跳过境外有病例的A级，直接进入有本土病例的B级，着实让台湾人大吃一惊。\, http://www.100md.com
这次发生事故的实验室，实际上是全台湾防护级别最高的P4实验室。国际上对全球生物防护实验室分为四个级别，P2级实验室只能进行非典病毒测试，符合P3、P4资格的实验室才可进行非典病毒培养。\, http://www.100md.com
据了解，台湾现有P2实验室10个，P3实验室3个，这次出事的预医所实验室位于台北县三峡山区，是台湾唯一的P4实验室，也是全球14座P4实验室之一，运作至今已10年。戒备森严的预医所，是台湾军方极少数最神秘的单位之一，长期从事生物战剂防制研究，直到今春台湾非典疫情严重，其面纱才略揭一二。\, http://www.100md.com
事件真相足为所有实验室借鉴\, http://www.100md.com
新加坡、台湾相继发生实验室感染非典事件，凸显了实验室非典冠状病毒可能成为非典再度爆发传染的最大潜在威胁。
詹姓研究员感染非典的初步调查报告于19日出炉。经初步调查核实，此人是在12月6日上午而不是原先公布的5日来到实验室。他在操作过程中，发现衔接运输舱里装有实验废弃物的塑料袋破裂，少量液体外流。他想清理运输箱里的废弃物，却没法透过生物安全箱的操作手套够到污染处，于是打开运输舱门，先喷了酒精消毒，等了10分钟之后，误认为病毒已死亡，便动手清理。8k0])t0, 百拇医药
调查小组召集人、台大医院感染科主任张上淳表示，调查人员一共采检18个环境检体，经过病毒检测，只有生物安全操作箱的光源开关、酒精喷雾手把有阳性反应，其它16处均呈现阴性反应。他说，很可能是在打开舱门后将病毒带出，这与两处受污染的地方非常吻合。8k0])t0, 百拇医药
调查小组成员何美乡指出，这个实验室符合P4级标准，用来操作危险程度第三级的非典病毒，绰绰有余，但小污染却出状况，说明操作流程需要写得更清楚，以防范类似意外再度发生，并供其它实验室参考。8k0])t0, 百拇医药
值得一提的是，这次造成感染的非典病毒，先是在培养基中外泄了约3天，还被喷了酒精消毒，但可能是病毒浓度高，仍有足够毒性造成感染。何美乡说，综合研究显示，非典病毒离开了宿主，在20到25摄氏度时，可以存活24小时到4天，在15摄氏度时，可以存活更久。8k0])t0, 百拇医药
当局监控效率比求证更重要8k0])t0, 百拇医药
台湾相关单位对这一事件的处理，即便有过春天那场大战的经验，似乎仍显得非常吃力，整个感染史及接触史的调查也未尽完整。8k0])t0, 百拇医药
台湾公布病例头两天，疫情调查混乱，居家隔离人数一变再变。照理说，“实验室局限性感染单一个案”的疫情追踪，应比大规模社区感染单纯容易，但疫调进行的头两天，居家隔离人数改了4次，且一次比一次多。人们责问，卫生单位对疫情掌控的这种效率，怎能让人放心？8k0])t0, 百拇医药
台湾“卫生署”17日上午公布首例病例时，就传出患者发烧后曾到诊所就医，但“卫生署”一概否认。事隔一天，疾病管制局才证实患者11日确实到过附近一家诊所就医，当时距离就医时间，已经过了六七天。而对于当时诊所中究竟有无其他问诊者，主管方面说词反复，先说没有，后来又说有数人。8k0])t0, 百拇医药
舆论认为，这类静态信息的调查，标准做法应该是口头访问与书面看诊记录交互查核；但当局访查员却不知是否该听信诊所人员的片面记忆和口头说词，或者只是形式上随口问问，信息很不肯定。在这种抗非典的关键时刻，还如此反复无常，怎能有效防疫？另外，从全台湾防疫体系看，像预医所这类属于军事性质的研究机构，似有可能成为卫生主管单位无法触及的“死角”。另外，詹姓研究员在接触非典病毒的翌日就出境到新加坡，也引起各界指责。台湾卫生主管部门现虽规范，未来到3月15日前，实验室人员如果进行非典病毒检验或培养，10天内不得出境，而医护人员在照顾非典病患后10天也不能出境。但有识之士更提出，实际上，为确保万无一失，实验人员在接触过非典病毒之后，不仅不能出境，也不能接触社区，应自我隔离10天。
及时就医诚实比“忠诚”更重要!{%)f1[, 百拇医药
根据公布的资料，詹姓研究员于本月6日在实验室接触到非典病毒，第二天便到新加坡参加会议，10日晚回到台湾后开始发烧，但发烧多日一直当作流行性感冒。!{%)f1[, 百拇医药
由于詹妻必须去上班，每天只好由詹父照顾。有报道说，老父看到儿子持续发烧不退，并出现呼吸不顺、喘气等症状，敦促儿子赶快住院就医，但儿子想到自己可能感染非典，担心住院就医，会暴露实验室缺失，使实验室、台湾蒙羞，说要“死在家”，而迟迟不肯就医。詹父只好“以死相逼”，儿子这才同意就医。!{%)f1[, 百拇医药
舆论认为，非典真正的可怕，不在于它难以医治，而在于人们对无形流窜的病毒心存观望与侥幸。台湾卫生署长陈建仁在上一波非典流行期间，曾表示“诚实是最好的防疫”。这个防疫最高准则，除了病患本人必须遵守，相关部门更要做好示范。!{%)f1[, 百拇医药
这次从实验室爆发的感染个案，当事人都是专业人士，但他们的因应态度却未尽符合对社会的诚实。以詹姓研究员为例，因担心台湾和实验室蒙羞而迟不就医，说要死在家里，他对军方的“忠诚”固然可以理解，却忽略了对社会的负面作用。同样，预医所及若干卫生疾管人员处理此事，也只注意到恪守对上级和体系的“忠诚”，却忘了更要诚实面对社会大众。!{%)f1[, 百拇医药
管理漏洞规范比经验更重要!{%)f1[, 百拇医药
台湾最高等级的生物防护实验室竟传出疑似人为操作疏失，导致研究员感染非典，甚至演变成举世关注的事件。甫卸下预医所所长一职的刘鸿文不讳言，如此资深的研究人员因操作不当感染非典，凸显实验室管理有检讨必要。!{%)f1[, 百拇医药
詹姓研究员在预医所已工作18年，是一名优秀的资深研究员，传出他因操作疏失感染非典，不但同仁惊讶，他本人也无法接受，自觉不可能因实验室消毒过程的小小疏失而遭感染。!{%)f1[, 百拇医药
刘鸿文不讳言，目前对于实验室人员的操作疏失或意外，并无通报系统及标准处置流程，反而任由实验室人员自行判断、处理，一旦专业人员轻忽、误判，专业的傲慢反而形成防疫漏洞。!{%)f1[, 百拇医药
台大医院病毒检验科主任高全良指出，实验室安全必须靠良好的操作习惯，任何一个步骤都不能疏忽，尤其在P3级实验室，所有物品都必须消毒才能带出。所有的操作措施都有标准程序，一旦出错，就应迅速记录或通报，作为日后应对时的参考。!{%)f1[, 百拇医药
抗非研究安全比成果更重要!{%)f1[, 百拇医药
今春爆发非典疫情后，全球科研人员纷纷开足马力“与病毒赛跑”，加紧抗非典病毒的研究，以期抢先获得成果，占领先机。但这场抗非典竞赛，也留下了明显的漏洞，那就是保存非典病毒的实验室过多过滥，而管理又跟不上。!{%)f1[, 百拇医药
世界卫生组织西太平洋区主任尾身茂说，台湾的病例似乎和实验室规定执行松弛有关。利用非典病毒进行研究的实验室要实施最高标准的安全，但目前并不了解各国和地区共有多少实验室在处理非典病毒。为此，世界卫生组织已要求有关国家和地区，摧毁不需要的非典冠状病毒检体。!{%)f1[, 百拇医药
关闭实验室或摧毁病毒检体，固然会影响抗非典研究，但为保障安全，采取这些措施是必须的。台湾有关专家已从新加坡的经验中，预料此一事件将使台湾抗非典研究严重受挫，并可能让台湾在全球抗非典研究的竞赛中，从领先转为落后。但平心而论，这也是不能不付出的代价。!{%)f1[, 百拇医药
但不管怎么说，抗非典研究，安全重于成果。研究人员进入非典病毒实验室是为了征服病毒，而不是被病毒征服。从这个意义讲，最大的科研成果，也必须建立在安全的基础之上。!{%)f1[, 百拇医药
好在到记者发稿时，台湾被居家隔离的70多人已恢复正常生活，詹父与詹妻也可望于12月25日取消隔离，患者本人的病情也算稳定。当局已表示，如不出意外，从元旦起台湾对疫情的防护级别可降回零级。但是，这一事件所显现的漏洞和缺失，难道不值得台湾各界反思吗？
参编消息：非典还会不会再来？这是上一波非典疫情解除后全世界的共同疑问。刚刚在台湾发生的在病毒实验室感染非典的案例，与初秋在新加坡发生的案例如出一辙：都是一线研究人员，都是在实验室里被感染。实验室防疫俨然已成为一个全球性课题。其实，非典病毒实验室如同潘多拉盒子，虽然与老百姓距离较远，但潘多拉盒子一旦打开，对人类来说可能是一场大劫难，能不慎乎？\, http://www.100md.com
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12月17日上午，台湾“卫生署疾病管制局”召开记者会宣布：台湾军方的预防医学研究所一位詹姓研究员因从事非典病毒研究而感染上非典，患者已被送至台北市专门防治非典的医院隔离治疗。\, http://www.100md.com
台湾出现入冬以来全球首例非典病例的消息一传出，迅即成为举世关注的新闻，许多媒体纷纷将其作为快讯播发。台湾方面随即宣布启动B级管制防护措施，30多名与患者密切接触者被居家隔离，机场、剧场、商场等地恢复执行强制性量体温措施。新加坡、香港、北京等地出入境关口也纷纷因应。\, http://www.100md.com
台湾对非典的管制防护级别分为四级，最低级为零级，即在全球均无非典疫情的情况下；第二级为A级，即在其它国家或地区有非典疫情而台湾尚无非典疫情的情况下；第三级为B级，即在台湾发生初级传染案例时；最高级为C级，即在台湾发生次级传染案例时。这次台湾跳过境外有病例的A级，直接进入有本土病例的B级，着实让台湾人大吃一惊。\, http://www.100md.com
这次发生事故的实验室，实际上是全台湾防护级别最高的P4实验室。国际上对全球生物防护实验室分为四个级别，P2级实验室只能进行非典病毒测试，符合P3、P4资格的实验室才可进行非典病毒培养。\, http://www.100md.com
据了解，台湾现有P2实验室10个，P3实验室3个，这次出事的预医所实验室位于台北县三峡山区，是台湾唯一的P4实验室，也是全球14座P4实验室之一，运作至今已10年。戒备森严的预医所，是台湾军方极少数最神秘的单位之一，长期从事生物战剂防制研究，直到今春台湾非典疫情严重，其面纱才略揭一二。\, http://www.100md.com
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新加坡、台湾相继发生实验室感染非典事件，凸显了实验室非典冠状病毒可能成为非典再度爆发传染的最大潜在威胁。
詹姓研究员感染非典的初步调查报告于19日出炉。经初步调查核实，此人是在12月6日上午而不是原先公布的5日来到实验室。他在操作过程中，发现衔接运输舱里装有实验废弃物的塑料袋破裂，少量液体外流。他想清理运输箱里的废弃物，却没法透过生物安全箱的操作手套够到污染处，于是打开运输舱门，先喷了酒精消毒，等了10分钟之后，误认为病毒已死亡，便动手清理。8k0])t0, 百拇医药
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调查小组成员何美乡指出，这个实验室符合P4级标准，用来操作危险程度第三级的非典病毒，绰绰有余，但小污染却出状况，说明操作流程需要写得更清楚，以防范类似意外再度发生，并供其它实验室参考。8k0])t0, 百拇医药
值得一提的是，这次造成感染的非典病毒，先是在培养基中外泄了约3天，还被喷了酒精消毒，但可能是病毒浓度高，仍有足够毒性造成感染。何美乡说，综合研究显示，非典病毒离开了宿主，在20到25摄氏度时，可以存活24小时到4天，在15摄氏度时，可以存活更久。8k0])t0, 百拇医药
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台湾“卫生署”17日上午公布首例病例时，就传出患者发烧后曾到诊所就医，但“卫生署”一概否认。事隔一天，疾病管制局才证实患者11日确实到过附近一家诊所就医，当时距离就医时间，已经过了六七天。而对于当时诊所中究竟有无其他问诊者，主管方面说词反复，先说没有，后来又说有数人。8k0])t0, 百拇医药
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及时就医诚实比“忠诚”更重要!{%)f1[, 百拇医药
根据公布的资料，詹姓研究员于本月6日在实验室接触到非典病毒，第二天便到新加坡参加会议，10日晚回到台湾后开始发烧，但发烧多日一直当作流行性感冒。!{%)f1[, 百拇医药
由于詹妻必须去上班，每天只好由詹父照顾。有报道说，老父看到儿子持续发烧不退，并出现呼吸不顺、喘气等症状，敦促儿子赶快住院就医，但儿子想到自己可能感染非典，担心住院就医，会暴露实验室缺失，使实验室、台湾蒙羞，说要“死在家”，而迟迟不肯就医。詹父只好“以死相逼”，儿子这才同意就医。!{%)f1[, 百拇医药
舆论认为，非典真正的可怕，不在于它难以医治，而在于人们对无形流窜的病毒心存观望与侥幸。台湾卫生署长陈建仁在上一波非典流行期间，曾表示“诚实是最好的防疫”。这个防疫最高准则，除了病患本人必须遵守，相关部门更要做好示范。!{%)f1[, 百拇医药
这次从实验室爆发的感染个案，当事人都是专业人士，但他们的因应态度却未尽符合对社会的诚实。以詹姓研究员为例，因担心台湾和实验室蒙羞而迟不就医，说要死在家里，他对军方的“忠诚”固然可以理解，却忽略了对社会的负面作用。同样，预医所及若干卫生疾管人员处理此事，也只注意到恪守对上级和体系的“忠诚”，却忘了更要诚实面对社会大众。!{%)f1[, 百拇医药
管理漏洞规范比经验更重要!{%)f1[, 百拇医药
台湾最高等级的生物防护实验室竟传出疑似人为操作疏失，导致研究员感染非典，甚至演变成举世关注的事件。甫卸下预医所所长一职的刘鸿文不讳言，如此资深的研究人员因操作不当感染非典，凸显实验室管理有检讨必要。!{%)f1[, 百拇医药
詹姓研究员在预医所已工作18年，是一名优秀的资深研究员，传出他因操作疏失感染非典，不但同仁惊讶，他本人也无法接受，自觉不可能因实验室消毒过程的小小疏失而遭感染。!{%)f1[, 百拇医药
刘鸿文不讳言，目前对于实验室人员的操作疏失或意外，并无通报系统及标准处置流程，反而任由实验室人员自行判断、处理，一旦专业人员轻忽、误判，专业的傲慢反而形成防疫漏洞。!{%)f1[, 百拇医药
台大医院病毒检验科主任高全良指出，实验室安全必须靠良好的操作习惯，任何一个步骤都不能疏忽，尤其在P3级实验室，所有物品都必须消毒才能带出。所有的操作措施都有标准程序，一旦出错，就应迅速记录或通报，作为日后应对时的参考。!{%)f1[, 百拇医药
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今春爆发非典疫情后，全球科研人员纷纷开足马力“与病毒赛跑”，加紧抗非典病毒的研究，以期抢先获得成果，占领先机。但这场抗非典竞赛，也留下了明显的漏洞，那就是保存非典病毒的实验室过多过滥，而管理又跟不上。!{%)f1[, 百拇医药
世界卫生组织西太平洋区主任尾身茂说，台湾的病例似乎和实验室规定执行松弛有关。利用非典病毒进行研究的实验室要实施最高标准的安全，但目前并不了解各国和地区共有多少实验室在处理非典病毒。为此，世界卫生组织已要求有关国家和地区，摧毁不需要的非典冠状病毒检体。!{%)f1[, 百拇医药
关闭实验室或摧毁病毒检体，固然会影响抗非典研究，但为保障安全，采取这些措施是必须的。台湾有关专家已从新加坡的经验中，预料此一事件将使台湾抗非典研究严重受挫，并可能让台湾在全球抗非典研究的竞赛中，从领先转为落后。但平心而论，这也是不能不付出的代价。!{%)f1[, 百拇医药
但不管怎么说，抗非典研究，安全重于成果。研究人员进入非典病毒实验室是为了征服病毒，而不是被病毒征服。从这个意义讲，最大的科研成果，也必须建立在安全的基础之上。!{%)f1[, 百拇医药
好在到记者发稿时，台湾被居家隔离的70多人已恢复正常生活，詹父与詹妻也可望于12月25日取消隔离，患者本人的病情也算稳定。当局已表示，如不出意外，从元旦起台湾对疫情的防护级别可降回零级。但是，这一事件所显现的漏洞和缺失，难道不值得台湾各界反思吗？