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百名博士中医临症精华:清热祛湿法在肝炎治疗中的运用
http://www.100md.com 2003年12月25日 《中国中医药报》 第2070期
     病毒性肝炎(Viral hepatitis,VH)是特异性的湿热疫毒之邪所致的传染性疾病,由于邪毒的多重致病特性和患者机体素质的差异,其病理演变过程颇为复杂,治疗亦较困难。而湿热疫毒之邪作为发病的始动因素,其导致的病理变化贯穿于疾病过程的始终。因此,治疗应在清热祛湿的基础上,综合考虑邪毒与机体两方面的特点,分别主次,进一步针对不同的病理因素和病理性质加以治疗,方能取得好的疗效。

    一、清热祛湿是关键

    湿热疫毒之邪侵害人体后,导致VH的发生和发展,其致病有湿、热、疫毒等多重特性,但病邪的基本属性和临床表现仍以湿、热为主,其它的致病特性则多在湿、热的基础上,兼夹为患,而湿热作为疾病的始动因素,贯穿于VH疾病过程的始终,即使寒湿证,起始亦可有湿热过程,鉴于此,清热祛湿实是治疗VH的关键。

    一般而言,急性VH,湿热疫毒内蕴,湿困中焦,热留不去,脾胃运化失常,影响肝胆的疏泄而发病,多生黄疸。由于邪实正盛,邪正交争明显,病情一般较重。清热祛湿可直折病势,使病邪径去,而正自安。由于湿与热的主次消长变化,临床必须辨明热偏重、湿偏重、湿热并重三类倾向。简言之,辨别急性VH湿与热的轻重,多以黄疸色泽为主要依据,临证不仅要辨湿热阳黄与寒湿阴黄之异,还要辨阳黄湿与热的主次,阳黄热重于湿者,黄色鲜明如橘色,若为金黄色,则为疫毒炽盛之急黄重症;湿重于热者,黄色暗浊而不光亮,但又有别于阴黄之晦暗如烟熏。必须指出的是,如仅凭黄疸色泽病理性质,不从症、征、舌、脉综合判断,则可能出现以偏概全之误。
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    重型VH,一般多为阳黄之重症,但仍有热重、湿重之异。热重于湿者,主在阳明胃,症见发热,口渴欲饮,心烦懊憹,腹满痛,大便干结,舌苔黄厚少津,脉弦滑而数;湿重于热者,主在太阴脾,症见身热不扬,渴不多饮,口粘腻,胸闷腹胀,呕恶,大便溏烂不爽,舌苔腻,底白罩黄,脉缓滑或濡数;湿热并重者,多为湿遏热伏,相互郁蒸,胶结不化,故其病情重急,病势缠绵,不易速解,黄色深重,胸闷烦躁,身热,困倦,嗜睡,大便粘滞不爽,舌苔黄腻,脉滑数。

    慢性VH,系湿热疫毒之邪留恋不去,耗伤正气所致。病理特点是湿热疫毒迁延不解,郁于气分,气病进而深入血分,瘀滞肝络,导致病情呈慢性化发展,并产生病理因素,或湿瘀互结,或热郁血瘀,或痰瘀互结等,其中湿热瘀毒尤为病变的主要环节,且多有正气受损的表现,故其症状相对隐伏,多无黄疸或黄疸较轻微,病程多长,易迁延复发。实践证明,在治疗慢性肝炎时,清热祛湿既可祛除病邪,有利于正气的恢复和抗邪,又可防止病情的复发和加重。但由于慢性肝炎的病理变化极为复杂,在治疗时,运用清热祛湿法亦应注意辨湿与热的主次偏盛和消长变化,与急性肝炎所不同的是,尚须辨正气受损的部位和程度,以及产生或兼夹的各种病理因素,把握病机的具体变化。
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    热证,就其性质而言,有虚实两端;以脏腑定位,五脏所属皆可有热证;以热势深浅定位,则可在卫气营血各部。对VH来说,热证多发生在肝胆和胃肠,重型VH亦可发生在心、心包、血络等各个部位,热势往往由气分而及血分。急性期或慢肝急作,多以实热为主;慢肝久病,正气受损,阴阳失调,亦可有虚热表现。故临床运用清热法时,首先应注意清热解毒,以祛除邪毒,消除致病原因。其次,应根据病变部位,分经用药,因势利导,俾热势自去,热在肝胆,苦寒清泻为主;热在胃肠,通腑泄热立法;瘀热相搏,深入营血,凉血化瘀为治。再次,清热时,应注意调整脏腑功能,急性VH和重型VH,邪热鸱张,非大剂清解不能达到治疗目的,苦寒太过又常易损伤脾胃,因此在挫其病势后,应酌情减轻药量,或于清解之中,适当固护脾胃;慢性VH,除调整脾胃功能外,尚须注意调整肝、肾等脏腑功能,避免过用清热,正气受损。另外,运用清热法时,还应注意调理气血津液,盖热为阳邪,易伤阴液,或慢肝患者,湿热疫毒久羁,耗伤气血,产生多种病理因素,有郁而化热、瘀阻脉络等见证,或治疗中过用清利、苦温、渗泄之品,伤及正气,多有气血津液的病变,故清热时,应注意气血津液的盈虚通滞。
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    祛湿的基本治法同样亦涉及多个方面,当据不同病机,着重调理脏腑功能,恢复水液的正常运行,使湿邪排出体外。湿在上焦而有卫表症状者,当芳香化湿(浊);湿在中焦,困遏脾运者,当苦温燥湿;湿蕴下焦,小便不利者,当淡渗利湿;兼寒象者,佐以温化;气化不及者,宜温阳化气;水湿潴留,停而成臌,又当配合攻下逐水。临床运用祛湿法时,急性VH和重型VH应注意不可妄加滋补,以免壅滞留邪;慢性VH,多兼脏腑功能受损的表现,治宜权衡;祛湿之药,多可伤阴,故祛湿之际,应配合养阴,以清热祛湿而不伤阴,生津养阴而不助湿为原则;治湿之药,总以轻疏灵动为上,使气行而湿自化,湿邪得以透达;攻下逐水一法,作用猛烈,宜中病即止,不可长期服用而致伤正;慢性VH,常有多种病理因素产生,与湿(浊)纠合为患,治当权衡兼顾。

    湿与热的交互郁蒸是发病的基本要素,贯穿于VH疾病的整个过程,因此,治当兼顾,选药遣方,应有主次,俾湿祛则热孤,热清则湿自化,病情可逐步缓解或痊愈。

    二、清热祛湿兼治毒
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    VH的直接病因为湿热疫毒之邪,重型VH则为湿热兼挟时行疫毒所致,慢性VH为邪毒久居,酿生毒邪,瘀毒为其病理的主要环节。一般而言,VH急性发病,湿热毒邪往往由气分而入血分;慢性VH,病程迁延,以肝脾湿热瘀毒蕴结为主;久病邪盛正虚,湿浊瘀毒胶固,形成癥积、臌胀;重型肝炎,是VH中的险证、重证,多系血分瘀热火毒炽盛所致。因此,在各型肝炎的治疗中,均应在清热祛湿的基础上,兼以解毒。急性VH,应兼以疏肝健脾解毒;慢性VH,宜调养肝脾,清化湿热瘀毒;重型VH,应从清热解毒、凉血化瘀立法,佐以开窍、止血、利水、泄浊等;癥积、臌胀形成后,应着重调养肝脾,配合行气、利水、化痰、散瘀、祛风、解毒等法。

    三、清热祛湿兼治气

    VH发病过程中所表现出的气病,不外虚实两个方面,实证多由湿热疫毒之邪壅滞于内,阻遏气机,或慢肝久病,缠绵难愈,患者情怀不畅,肝气郁结;虚证则系邪毒稽留,耗伤脏腑之气而致;气滞者多兼血瘀,并可郁而化火;气虚者多兼血虚、阳虚或气阴两虚。因此,治疗应在清热祛湿的基础上,实证以舒肝理气、疏肝通络立法,虚证则应补益。一般而言,急性VH,湿热壅滞者居多,疏泄为主;重型VH多为热毒耗伤气阴,益气、养阴、凉血为其治,属病后调养者居多;慢肝久病,正气耗伤,又当分别脏腑调治,脾虚者健脾益气,肾虚者补益肾气,脾肾同病者,则应兼顾。
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    四、清热祛湿兼治火

    火为热之极,有虚实两端。就VH而言,火证的产生,与湿热疫毒之邪和机体两方面均有密切关系:或邪毒郁而化火;或素体阳盛,感邪后热从火化;或挟时行疫毒伤人,火毒炽盛;或邪毒耗伤阴血,虚火内炽。均应谨据病机,积极治疗,以防生风、动血、内陷心包之变。宜在清热祛湿的基础上,进一步泻火祛邪。火毒炽盛,燔灼阳明,腑实热结,当泻火解毒,通腑泄热,可免其侵入营血;火毒深入营血,火壅血瘀,往往全身症状急剧加重,治当清营、凉血、活血、解毒,庶可挽救重型肝炎患者的生命;至于慢性肝炎疾病过程中表现出的火热之象,则以虚火居多,证候表现常为虚实夹杂,治疗应根据某一病理阶段的病机,分别施治。

    五、清热祛湿兼治风

    VH发病过程中表现出的风象,多系内风,主要见于:一、重型肝炎,瘀热内炽,火毒亢盛,伤及营血,燔灼肝经,内陷心包,煽动内风,上扰神明,多挟痰为病,常有神昏、痉厥之证,且风火相煽,多有动血之虞;二、慢性VH,或癥积、臌胀形成后,湿热疫毒耗伤阴血,筋脉失养,内风暗动,可见四肢抽搐、强直或僵硬,肌肉瞤动等;三、VH,湿邪偏盛,或脾虚湿浊内生,怫郁于皮毛腠理之间,化热生风,或风与湿兼挟为患,可见皮肤痒疹、关节酸痛等症。对于上述VH病程中所表现出的不同性质的风象,应在清热祛湿的基础上,针对其病机,分别施治。重型肝炎表现出的风象,治以清营凉血、化瘀解毒,兼以熄风;阴虚风动者,配合养阴熄风;湿浊怫郁,化热生风者,当化浊、清热、祛风。
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    六、清热祛湿兼治痰

    痰由湿聚,与水液代谢障碍有关,其形成责之于肺、脾、肾三脏的功能失调和三焦的气化不利。就VH而言,痰是湿热疫毒侵害机体后产生的病理因素,既可酿毒加重病情,又可与其他病理因素交结为害,使病情更为复杂,因此,痰多见于慢性VH的病程中。而重型肝炎若同时伴有痰浊等病理因素,则易与瘀热、火毒交相为害,内陷心包,或蒙蔽清窍,使病情更为凶险和难治。因此,重型肝炎,宜在清热祛湿、凉血通瘀等的基础治法上,注意兼以涤痰开窍。慢性肝炎,由于个体的差异和病机演变的不同,痰的性质亦因人而异,治疗应在调理脏腑功能、治病求本的基础上,随病因、病位、病性的不同,清热祛湿的同时,配合治痰之法。脾失健运,湿聚成痰的,宜燥湿健脾化痰;脾肾阳虚,寒痰内生者,宜温化寒痰;三焦气化不利,湿热郁久成痰的,宜清热化痰;阴虚火炎,灼津炼液成痰的,宜养阴润燥化痰;痰瘀互结者,尤当活血化痰。

    七、清热祛湿兼治瘀
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    在VH发生发展过程中,湿热疫毒之邪导致脏腑功能失常的同时,亦引起气血津液的代谢障碍,产生相关的病理因素,“瘀”即是重要的病理因素之一。急性VH,湿热壅盛,气血郁滞,常导致瘀热发黄;慢性VH,湿热与瘀毒蕴结是基本的病理变化;重型VH,病机关键在于血分瘀热火毒炽盛;臌胀、癥积之变,源于湿热壅滞、脉络痹阻、痰瘀互凝。瘀血的形成,有虚实之分,寒热之别;程度有轻重之异;停留的部位亦有在脏腑和脉络的不同。故在VH的治疗过程中,应针对不同病理阶段瘀血的形成特点,辨证论治。急性VH,以清热祛湿为主,兼以化瘀;慢性VH,宜调养肝脾,清化湿热瘀毒;重型VH,应清营凉血,化瘀解毒;癥积、臌胀形成,宜化痰、祛瘀、通络、利水;因于热者,伍以清热;因于寒者,配合温化;因于虚者,当予补气养血;气滞者宜行;络痹者宜通;脉道涩滞者,又当养阴活血通络。

    八、清热祛湿兼治虚

    VH病程中,湿热疫毒之邪侵害,必然导致脏腑组织的功能失调,引起机体气血阴阳的偏盛或偏衰,出现不同程度的虚损证候,因此,应针对疾病发展不同阶段的病理特点,在清热祛湿的基础上,适当运用补法。
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    综上所述,湿热疫毒之邪系导致VH发生发展的直接原因,其湿热属性贯穿于病程的始终,而且其侵害人体后引起的病理变化复杂,常有多种病理因素产生,故治疗宜在清热祛湿的基础上,根据不同病理演变阶段的病机特点兼治各种病理因素,或针对某一病理因素(如风、痰、毒等),或针对某几种病理因素(如风痰、痰瘀、火毒、风痰瘀等),均应以辨证为前提,灵活把握。

    作者简介

    陶夏平,男,1970年5月出生,安徽芜湖人。博士研究生,长期从事中医内科肝胆病临床和科研工作,研究方向为中医药防治肝炎及肝纤维化、肝硬化。2002年9月进入中国中医研究院中西医结合博士后流动站工作,先后师从周仲瑛教授、姚乃礼教授等著名中医学家。承担和参加中国博士后科学基金、国家自然科学基金等过多个科研项目的研究工作。, 百拇医药