中医临床禁忌系列讲座：肺积(未完待续)
2.忌忽略肺外表现为首发症状
肺癌引起的肺外症状或综合征多为肺癌的首发症状而出现，表现十分复杂，是近10余年来始引起人们重视的一类临床症状。多数学者认为其发生机制与异位内分泌有关，并非肺癌转移或直接浸润所致，不能被药物所抑制。当切除肺癌病灶、失去异位激素的来源，血中激素水平下降，则激素紊乱的临床表现即消退。且多数学者认为肥大性骨关节病的发生机制与胸膜受累有关，癌肿侵犯胸膜使源于胸膜胚胎的新生物分泌一种引起骨和关节反应的物质，该物质还可以引起杵状指。内分泌紊乱症状的发生机制是由于癌肿分泌激素样物质的结果，如性激素、ACTH、ADH和胰岛素样物质。高钙血症是癌肿分泌过多的类似于甲状旁腺素的多肽所致。皮肤、血液和血管方面改变的发生机制还不清楚。分析其误诊原因主要有三个方面：①患者没有及时就诊；②临床医师对肺癌的肺外表现缺乏认识；③肺癌原发病的隐匿性。有人统计经病理诊断为肺癌者1137例，其中因肺外表现误诊为其他疾病者53例，误诊率为4.7%。常见的情况有：
(1)因肺性骨关节病而误诊：肺癌细胞可产生激素或类激素物质，引起骨骼系统非特异性改变。常见有骨关节增生、杵状指(趾)、肥大性骨关节病及肌无力综合征等，称之为“肺性骨关节病”，为肺癌常见的肺外表现，易误诊为风湿性关节炎、骨质增生、胸腰椎退行性变及骨结核等，导致长期误诊误治。凡中老年人有不明原因的腰背痛、关节疼痛、肿胀，尤其是杵状指(趾)、颈腰椎肥大等，经非甾体消炎止痛剂治疗或理疗后症状不缓解或加重者，应考虑到以“肺性骨关节病”为首发表现的肺癌。肺癌引起腰腿痛的机制可能与自身免疫或免疫反应有关，也有可能因肿瘤细胞分泌某种特异性“介质”所致，这有待进一步研究。其主要临床特点为症状和体征不相符，病人往往说不出固定的疼痛点，但常诉腰部疼痛并向下肢放射，部分病人夜间疼痛明显，白天活动或适当活动腰部后症状可减轻。查体时脊柱无畸形，两侧骶棘肌无痉挛，部分病人腰部有压痛点，但不固定，封闭治疗效果差。多数病人双下肢直腿抬高试验阴性，皮肤感觉正常，肌力正常。其易误诊的原因主要有：①不熟悉肺癌的特殊临床表现。病人以腰腿痛为主要临床表现，而无肺部症状，医师未想到肺部疾病，重点放在腰椎而忽视肺部及其他部位的查体和辅助检查，往往仅根据症状所在部位进行诊断。②满足于腰椎X线片的改变。当摄片发现腰椎有退行性变时，即以此来解释症状，未再进一步检查。③忽视X线胸片的价值。④对X线胸片未发现明显异常的肺癌高危病人，未进一步检查肺CT。⑤对诊断“腰椎间盘突出症”的病人未作必要的辅助检查。其中多数病例经较长时间治疗无好转后才作腰部CT检查，最后排除椎间盘突出，确诊为肺癌，但病人已被延误诊断。
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(2)内分泌紊乱或异位内分泌综合征为首发表现：肺癌可分泌20余种生物活性物质，肺癌引起的非转移性肺外表现，多数学者认为与其异位内分泌有关，常被误诊为糖尿病。但以糖尿病治疗无效，且表现出咳嗽、左肩酸痛。以内分泌紊乱或异位内分泌综合征为首发症状者还可表现为男性乳腺发育征、下肢水肿、厌食、乏力、血纳降低、口干、多饮、多尿、恶心、高血钙及低血磷等。也有误诊为ACTH分泌亢进、抗利尿激素分泌异常综合征及甲状旁腺功能亢进等。
(3)因骨痛骨折及骨转移误诊为其他病变：因肺腺癌及乳腺癌的高发及患者寿命的延长等因素使骨转移的机会增多。在骨转移的发生率中，有人统计肺癌达30%～64%，转移部位以肺周围骨最多见。胸椎、肋骨、胸骨、腰椎等处是转移好发部位。有人分析56%伴放射痛，50%夜间加重。肺腺癌骨转移溶骨性改变居多，骨小梁稀疏或消失，骨皮质边缘不规整，也可有骨痂形成，椎骨间多正常，椎体可有斑点状密度减低区，少数成骨性破坏则密度增高。受侵犯的椎体可有塌陷，模状变形或呈弥漫性变扁畸形，正位片可显示椎弓根及脊突的模糊不清或消失。CT则可显示椎体虫蚀样破坏及椎间关节损伤。当肺癌的呼吸系统症状缺如或不明显，而以骨转移瘤为首发表现。X线特征又不典型时，易误诊为骨髓炎或原发性恶性骨肿瘤。
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其误诊原因主要有以下几个方面：①以骨痛为主要症状，以骨质破坏为基本病理改变的疾病甚多，很难给临床医师带来准确的诊断思路。②与肺癌骨转移相鉴别的诸多疾病溶骨性破坏很常见，X线摄影需等到发展到相当程度时才显像。有研究指出，骨脱钙达50%、骨密度下降50%~70%，病灶达1～1.5cm时X线片才能较清晰显影，这时癌症的病程已进入晚期的阶段。③血液生化检查特异性不高，血沉快、贫血、碱性磷酸酶升高等是诸多疾病晚期阶段的共同所见，肺腺癌骨转移也具有这些特点，溶骨性破坏常伴有高钙血症，也是诸多疾病的共性，并且肺腺癌可释放甲状旁腺激素活性物质，引起血钙升高，也增加了骨转移确诊的难度。④全身骨扫描检查是目前诊断骨代谢旺盛异常敏感的指标，假阴性很低。但若骨转移面积很大，骨代谢已停止，全身骨扫描检查已不能显放射性浓聚，仍会发生漏诊。
(4)因头痛、恶心、颅内病变而把脑转移癌误诊为脑血管疾病或其他肿瘤：颅内原发与继发肿瘤在我国发病率约为4~9万/10万，转移瘤与颅内原发瘤比例大致为1：1，约1/3肺癌尸检时颅内有转移灶。在分析颅内转移瘤的原发灶时发现，男性以肺癌居首，女性以乳癌为多。有人报告26例肺癌有10例以中枢神经系统症状为主诉。脑转移癌以头痛，恶心呕吐为主症，常有精神症状及进行性神经功能障碍。血压增高，视盘水肿，脉缓而有力及呼吸变慢提示颅内压增高的发生。突发的偏瘫失语等卒中样发作提示转移瘤的出血、坏死或囊性变破裂。转移瘤以多发为常见，但也可单发。病灶多位于大脑皮层或灰白质交界处，瘤内偶见囊变或出血所致的液平。造影增强后转移瘤可呈均质或不规则增强，环形增强多见，肿瘤周围多有大片水肿区。
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颅内转移为首发症状的肺癌，临床并不少见。故有“脑先行肺癌之称”。肺癌发生脑转移的机制是因肺具有丰富的血管和淋巴网，而且有持续不断呼吸运动，肺癌细胞可经肺静脉至左心室进入体循环经颈内动脉或椎动脉至脑组织，故肺癌易发生脑转移。因无肺部症状，而误诊为神经系统疾患及脑血管病变。分析其易误诊原因主要有三个方面：①流行病学及临床症状方面，肺癌脑转移与脑血管病有诸多相似之处。肿瘤与脑血管病在中国男性死亡原因中已位居第一、二位，肺腺癌脑转移又在脑瘤中占重要地位。发病年龄皆为55～65岁居多，肺癌患者中有高血压病史者为数不少，可见从流行病学方面提供给鉴别诊断的依据不多。在临床症状方面，以脑转移为首发症状的肺癌患者报道颇多。这两种病均以进行性脑神经功能障碍为主症，多无前驱症状，一旦有出血又可发病突然。②水肿、出血、坏死、囊变以及引起的占位效应常是肿瘤及脑卒中的共同病理过程，CT显示的形态颇多相似。脑转移瘤常表现为大片低密区，可无肿瘤所见，位置也常波及皮质髓质交界处，与脑血栓相似。CT增强后脑转移为不均匀增强，与胶质瘤及陈旧性脑血管病较难鉴别。③年迈患者颅压增高症状不明显而引起误诊。高龄患者可因脑萎缩而脑量减少，CT可显示脑回变窄、脑沟增宽、脑室增大。出现脑转移瘤时，可因颅腔代偿空间较大而较少出现头痛、呕吐、血压增高等症状，当CT提示颅内占位性病变时，可因临床症状不符而使脑转移瘤漏诊。
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3.忌不重视高危因素 肺癌的高危因素有三：男性，50岁以上，吸烟量400支/年以上。因此肺癌的早期发现重点应放在50岁以上的男性人群，可定期作胸部X线检查，一旦发现可疑病变，应采用其他有效检查手段尽快确诊。
4.忌不重视早期表现
咳嗽、胸痛、咯血为肺癌最常见的早期症状，但其他呼吸道疾病也可出现这些症状，因此容易发生诊断上的混淆，肺癌与其他慢性呼吸道疾病并存时容易被掩盖而误诊。有以下表现应想到肺癌可能：①原有的慢性咳嗽出现进行性加重或咳嗽性质改变，如出现痉咳；②出现已往或多年未有过的咯血、气急、声嘶症状；③顽固性胸痛；④特别是上述症状发生在高危人群时。
此外，切不可对中青年肺癌丧失警惕，少数病例早期出现的肺外症状如关节痛、肩痛等应仔细寻找原因，并注意以下几点。①临床医师应充分注意当前骨转移高发、年龄提前、误诊多、确诊慢的现实，认真观察分析病情，与临床检测相结合，在不能除外转移癌的情况下，不要轻意进行理疗、针灸、按摩等治疗。②全身骨扫描对骨转移特别是多发转移的诊断是很敏感的指标，可先于临床症状及X线或CT检查，3%~10%的骨代谢改变便可显现放射性核素的异常，根据放射性浓聚的程度对可疑部位进行下一步的影像诊断。CT检查对于骨组织的密度检测高于X线片，又可横断扫描，引导穿刺活检。MRI对检查骨转移特别是脊柱的诊断有独到之处，可以纵行观察脊椎全部结构，对骨转移的内部结构、软骨、韧带、脊髓、肌肉及彼此关系都可显示清楚。总之，多种检查应互相配合，发挥其各自特长，准确、快速、经济地做出判断。③骨穿取活检是难确诊的骨转移癌的重要手段。, 百拇医药(张纾难)
肺癌引起的肺外症状或综合征多为肺癌的首发症状而出现，表现十分复杂，是近10余年来始引起人们重视的一类临床症状。多数学者认为其发生机制与异位内分泌有关，并非肺癌转移或直接浸润所致，不能被药物所抑制。当切除肺癌病灶、失去异位激素的来源，血中激素水平下降，则激素紊乱的临床表现即消退。且多数学者认为肥大性骨关节病的发生机制与胸膜受累有关，癌肿侵犯胸膜使源于胸膜胚胎的新生物分泌一种引起骨和关节反应的物质，该物质还可以引起杵状指。内分泌紊乱症状的发生机制是由于癌肿分泌激素样物质的结果，如性激素、ACTH、ADH和胰岛素样物质。高钙血症是癌肿分泌过多的类似于甲状旁腺素的多肽所致。皮肤、血液和血管方面改变的发生机制还不清楚。分析其误诊原因主要有三个方面：①患者没有及时就诊；②临床医师对肺癌的肺外表现缺乏认识；③肺癌原发病的隐匿性。有人统计经病理诊断为肺癌者1137例，其中因肺外表现误诊为其他疾病者53例，误诊率为4.7%。常见的情况有：
(1)因肺性骨关节病而误诊：肺癌细胞可产生激素或类激素物质，引起骨骼系统非特异性改变。常见有骨关节增生、杵状指(趾)、肥大性骨关节病及肌无力综合征等，称之为“肺性骨关节病”，为肺癌常见的肺外表现，易误诊为风湿性关节炎、骨质增生、胸腰椎退行性变及骨结核等，导致长期误诊误治。凡中老年人有不明原因的腰背痛、关节疼痛、肿胀，尤其是杵状指(趾)、颈腰椎肥大等，经非甾体消炎止痛剂治疗或理疗后症状不缓解或加重者，应考虑到以“肺性骨关节病”为首发表现的肺癌。肺癌引起腰腿痛的机制可能与自身免疫或免疫反应有关，也有可能因肿瘤细胞分泌某种特异性“介质”所致，这有待进一步研究。其主要临床特点为症状和体征不相符，病人往往说不出固定的疼痛点，但常诉腰部疼痛并向下肢放射，部分病人夜间疼痛明显，白天活动或适当活动腰部后症状可减轻。查体时脊柱无畸形，两侧骶棘肌无痉挛，部分病人腰部有压痛点，但不固定，封闭治疗效果差。多数病人双下肢直腿抬高试验阴性，皮肤感觉正常，肌力正常。其易误诊的原因主要有：①不熟悉肺癌的特殊临床表现。病人以腰腿痛为主要临床表现，而无肺部症状，医师未想到肺部疾病，重点放在腰椎而忽视肺部及其他部位的查体和辅助检查，往往仅根据症状所在部位进行诊断。②满足于腰椎X线片的改变。当摄片发现腰椎有退行性变时，即以此来解释症状，未再进一步检查。③忽视X线胸片的价值。④对X线胸片未发现明显异常的肺癌高危病人，未进一步检查肺CT。⑤对诊断“腰椎间盘突出症”的病人未作必要的辅助检查。其中多数病例经较长时间治疗无好转后才作腰部CT检查，最后排除椎间盘突出，确诊为肺癌，但病人已被延误诊断。
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(2)内分泌紊乱或异位内分泌综合征为首发表现：肺癌可分泌20余种生物活性物质，肺癌引起的非转移性肺外表现，多数学者认为与其异位内分泌有关，常被误诊为糖尿病。但以糖尿病治疗无效，且表现出咳嗽、左肩酸痛。以内分泌紊乱或异位内分泌综合征为首发症状者还可表现为男性乳腺发育征、下肢水肿、厌食、乏力、血纳降低、口干、多饮、多尿、恶心、高血钙及低血磷等。也有误诊为ACTH分泌亢进、抗利尿激素分泌异常综合征及甲状旁腺功能亢进等。
(3)因骨痛骨折及骨转移误诊为其他病变：因肺腺癌及乳腺癌的高发及患者寿命的延长等因素使骨转移的机会增多。在骨转移的发生率中，有人统计肺癌达30%～64%，转移部位以肺周围骨最多见。胸椎、肋骨、胸骨、腰椎等处是转移好发部位。有人分析56%伴放射痛，50%夜间加重。肺腺癌骨转移溶骨性改变居多，骨小梁稀疏或消失，骨皮质边缘不规整，也可有骨痂形成，椎骨间多正常，椎体可有斑点状密度减低区，少数成骨性破坏则密度增高。受侵犯的椎体可有塌陷，模状变形或呈弥漫性变扁畸形，正位片可显示椎弓根及脊突的模糊不清或消失。CT则可显示椎体虫蚀样破坏及椎间关节损伤。当肺癌的呼吸系统症状缺如或不明显，而以骨转移瘤为首发表现。X线特征又不典型时，易误诊为骨髓炎或原发性恶性骨肿瘤。
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其误诊原因主要有以下几个方面：①以骨痛为主要症状，以骨质破坏为基本病理改变的疾病甚多，很难给临床医师带来准确的诊断思路。②与肺癌骨转移相鉴别的诸多疾病溶骨性破坏很常见，X线摄影需等到发展到相当程度时才显像。有研究指出，骨脱钙达50%、骨密度下降50%~70%，病灶达1～1.5cm时X线片才能较清晰显影，这时癌症的病程已进入晚期的阶段。③血液生化检查特异性不高，血沉快、贫血、碱性磷酸酶升高等是诸多疾病晚期阶段的共同所见，肺腺癌骨转移也具有这些特点，溶骨性破坏常伴有高钙血症，也是诸多疾病的共性，并且肺腺癌可释放甲状旁腺激素活性物质，引起血钙升高，也增加了骨转移确诊的难度。④全身骨扫描检查是目前诊断骨代谢旺盛异常敏感的指标，假阴性很低。但若骨转移面积很大，骨代谢已停止，全身骨扫描检查已不能显放射性浓聚，仍会发生漏诊。
(4)因头痛、恶心、颅内病变而把脑转移癌误诊为脑血管疾病或其他肿瘤：颅内原发与继发肿瘤在我国发病率约为4~9万/10万，转移瘤与颅内原发瘤比例大致为1：1，约1/3肺癌尸检时颅内有转移灶。在分析颅内转移瘤的原发灶时发现，男性以肺癌居首，女性以乳癌为多。有人报告26例肺癌有10例以中枢神经系统症状为主诉。脑转移癌以头痛，恶心呕吐为主症，常有精神症状及进行性神经功能障碍。血压增高，视盘水肿，脉缓而有力及呼吸变慢提示颅内压增高的发生。突发的偏瘫失语等卒中样发作提示转移瘤的出血、坏死或囊性变破裂。转移瘤以多发为常见，但也可单发。病灶多位于大脑皮层或灰白质交界处，瘤内偶见囊变或出血所致的液平。造影增强后转移瘤可呈均质或不规则增强，环形增强多见，肿瘤周围多有大片水肿区。
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颅内转移为首发症状的肺癌，临床并不少见。故有“脑先行肺癌之称”。肺癌发生脑转移的机制是因肺具有丰富的血管和淋巴网，而且有持续不断呼吸运动，肺癌细胞可经肺静脉至左心室进入体循环经颈内动脉或椎动脉至脑组织，故肺癌易发生脑转移。因无肺部症状，而误诊为神经系统疾患及脑血管病变。分析其易误诊原因主要有三个方面：①流行病学及临床症状方面，肺癌脑转移与脑血管病有诸多相似之处。肿瘤与脑血管病在中国男性死亡原因中已位居第一、二位，肺腺癌脑转移又在脑瘤中占重要地位。发病年龄皆为55～65岁居多，肺癌患者中有高血压病史者为数不少，可见从流行病学方面提供给鉴别诊断的依据不多。在临床症状方面，以脑转移为首发症状的肺癌患者报道颇多。这两种病均以进行性脑神经功能障碍为主症，多无前驱症状，一旦有出血又可发病突然。②水肿、出血、坏死、囊变以及引起的占位效应常是肿瘤及脑卒中的共同病理过程，CT显示的形态颇多相似。脑转移瘤常表现为大片低密区，可无肿瘤所见，位置也常波及皮质髓质交界处，与脑血栓相似。CT增强后脑转移为不均匀增强，与胶质瘤及陈旧性脑血管病较难鉴别。③年迈患者颅压增高症状不明显而引起误诊。高龄患者可因脑萎缩而脑量减少，CT可显示脑回变窄、脑沟增宽、脑室增大。出现脑转移瘤时，可因颅腔代偿空间较大而较少出现头痛、呕吐、血压增高等症状，当CT提示颅内占位性病变时，可因临床症状不符而使脑转移瘤漏诊。
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3.忌不重视高危因素 肺癌的高危因素有三：男性，50岁以上，吸烟量400支/年以上。因此肺癌的早期发现重点应放在50岁以上的男性人群，可定期作胸部X线检查，一旦发现可疑病变，应采用其他有效检查手段尽快确诊。
4.忌不重视早期表现
咳嗽、胸痛、咯血为肺癌最常见的早期症状，但其他呼吸道疾病也可出现这些症状，因此容易发生诊断上的混淆，肺癌与其他慢性呼吸道疾病并存时容易被掩盖而误诊。有以下表现应想到肺癌可能：①原有的慢性咳嗽出现进行性加重或咳嗽性质改变，如出现痉咳；②出现已往或多年未有过的咯血、气急、声嘶症状；③顽固性胸痛；④特别是上述症状发生在高危人群时。
此外，切不可对中青年肺癌丧失警惕，少数病例早期出现的肺外症状如关节痛、肩痛等应仔细寻找原因，并注意以下几点。①临床医师应充分注意当前骨转移高发、年龄提前、误诊多、确诊慢的现实，认真观察分析病情，与临床检测相结合，在不能除外转移癌的情况下，不要轻意进行理疗、针灸、按摩等治疗。②全身骨扫描对骨转移特别是多发转移的诊断是很敏感的指标，可先于临床症状及X线或CT检查，3%~10%的骨代谢改变便可显现放射性核素的异常，根据放射性浓聚的程度对可疑部位进行下一步的影像诊断。CT检查对于骨组织的密度检测高于X线片，又可横断扫描，引导穿刺活检。MRI对检查骨转移特别是脊柱的诊断有独到之处，可以纵行观察脊椎全部结构，对骨转移的内部结构、软骨、韧带、脊髓、肌肉及彼此关系都可显示清楚。总之，多种检查应互相配合，发挥其各自特长，准确、快速、经济地做出判断。③骨穿取活检是难确诊的骨转移癌的重要手段。, 百拇医药(张纾难)