临床病例讨论——巨幼细胞性贫血
病例报告
患儿男，7个月，因面色苍黄、智力发育倒退1个月，发热、咳嗽3天于2002年12月入院。患儿曾在当地医治(肌注维生素B121支，2次)。营养发育史：3～4个月能抬头，现7个月不能独坐，不会爬。面部表情呆滞，对逗笑反应较前倒退。单纯母乳喂养，未添加辅食，患儿母喜素食。
入院查体 生长发育可，体重8 kg，神志清，精神反应差，表情淡漠(图1)，眼神欠灵活，肢体活动少，呼吸粗重44次/分。全身皮肤蜡黄，皮肤略干燥、粗糙；面色苍黄，咽充血，无明显舌震颤；心肺查体无明显异常，腹软，肝中度肿大，脾轻度大，质软。四肢肌张力略低，肌肉略松弛，跟、膝腱反射活跃。
实验室检查 血常规：WBC 2.7～3.7×109/L，N 2%，L 94%，M 4%，RBC 1.72～1.97×1012/L，Hb 5.2～5.9g/dk，MCV 97.1～107.2 fk，PLT 85×109～101×109/L。外周血红细胞形态：红细胞大小不等，易见变形红细胞及红细胞碎片。骨髓常规分类：骨髓增生活跃，粒、红系有核细胞巨幼变，红系增生旺盛，成熟红细胞色素饱满。中性粒细胞分叶增多，可见5叶以上的中性粒细胞，有核右移、老浆幼核现象，符合巨幼细胞性贫血的骨髓改变(图2、3)。骨髓铁染色9%(正常值：>30%)。血叶酸13.5 ng/mk(3～17
, http://www.100md.com
ng/mk)。血VitB12 1161 pg/mk(140～960 ng/mk)。患儿母血叶酸11 ng/mk，VitB12<100 pg/mk。
讨论
刘颖中
该病例特点：(1)7个月男婴，主要表现为面色苍黄、口唇苍白1个月，伴表情呆滞，智力发育倒退。近半个月外院曾予VitB12肌注。(2)单纯母乳喂养，母亲以素食为主。(3)查体：表情呆滞，针刺反应差，贫血貌，舌面光，肝脾大，肝大为主，质软。四肢肌张力略低，肌肉略松弛，跟、膝腱反射活跃。(4)辅助检查：血常规示大细胞贫血伴白细胞、中性粒细胞、血小板减低，骨髓象符合巨幼细胞性贫血的骨髓改变，患儿血叶酸、VitB12及患儿母血叶酸水平正常，患儿母VitB12水平减低。
, 百拇医药
金玲
根据该患儿的上述临床表现和体征，以及血常规、骨髓象等考虑，虽患儿血叶酸、B12水平正常，且B12高于正常值(考虑与患儿入院前半月内曾肌注过B12有关)，但患儿母亲血VitB12水平减低。故本病例诊断巨幼细胞性贫血(VitB12缺乏引起)明确。但由于该患儿血象提示三系均低，还应注意与临床表现为全血细胞减低的疾病相鉴别，如再生障碍性贫血、脾功能亢进、骨髓增生异常综合征及红白血病等。
张永红
巨幼细胞性贫血又称营养性大细胞性贫血，主要因缺乏维生素B12或叶酸引起，以成熟红细胞体积较大，中性粒细胞分叶过多和骨髓粒、红系统巨幼变为特点。在我国多见于北方农村，母乳、羊乳喂养未加辅食的婴儿。随着生活水平的提高，该病发病率明显降低。本患儿现7个月单纯母乳喂养，未添加辅食，患儿母喜素食，母体内VitB12水平明显减低，因母乳中VitB12水平与母亲血浆含量一致，若母亲缺乏VitB12则乳汁中所含浓度也低，故此成为该患儿大细胞性贫血的原因。尽管大多数巨幼贫患者为营养性的，但也可与内因子缺乏、肠道菌群过度增殖、先天性转钴蛋白Ⅱ缺乏。以及应用甲氨蝶呤等药物影响叶酸、VitB12吸收有关。本患儿外周血可见红细胞大小不等，部分红细胞染色浅淡，中心淡染区扩大，骨髓铁染色减低，考虑与患儿尚未添加辅食，并与肌注B12后红细胞增生造成相对缺铁有关。
本病治疗原则为治疗基础疾病，去除病因，并补充叶酸和VitB12。营养性巨幼细胞性贫血预后良好，但若治疗不及时VitB12缺乏合并神经系统症状者常不能完全恢复。还应注意的是因VitB12缺乏可导致神经纤维脱髓鞘改变，引起神经症状，单补叶酸会加重神经症状，因为它可使本来储量不足的VitB12更多参与叶酸的代谢而减少其在神经纤维方面作用。因此应提高警惕，早期识别本病，辨明病因，尽早给予合理治疗。
治疗经过 入院后予输压积红细胞，肌注B12 100 μg/d，口服叶酸，患儿精神反应明显好转，肢体活动增加，面部表情较前丰富，对外界反应较前明显。脾脏逐渐回缩，血网织红细胞达9.6%，Hb升至117 g/L。, http://www.100md.com(刘颖中 张永红 金玲)
患儿男，7个月，因面色苍黄、智力发育倒退1个月，发热、咳嗽3天于2002年12月入院。患儿曾在当地医治(肌注维生素B121支，2次)。营养发育史：3～4个月能抬头，现7个月不能独坐，不会爬。面部表情呆滞，对逗笑反应较前倒退。单纯母乳喂养，未添加辅食，患儿母喜素食。
入院查体 生长发育可，体重8 kg，神志清，精神反应差，表情淡漠(图1)，眼神欠灵活，肢体活动少，呼吸粗重44次/分。全身皮肤蜡黄，皮肤略干燥、粗糙；面色苍黄，咽充血，无明显舌震颤；心肺查体无明显异常，腹软，肝中度肿大，脾轻度大，质软。四肢肌张力略低，肌肉略松弛，跟、膝腱反射活跃。
实验室检查 血常规：WBC 2.7～3.7×109/L，N 2%，L 94%，M 4%，RBC 1.72～1.97×1012/L，Hb 5.2～5.9g/dk，MCV 97.1～107.2 fk，PLT 85×109～101×109/L。外周血红细胞形态：红细胞大小不等，易见变形红细胞及红细胞碎片。骨髓常规分类：骨髓增生活跃，粒、红系有核细胞巨幼变，红系增生旺盛，成熟红细胞色素饱满。中性粒细胞分叶增多，可见5叶以上的中性粒细胞，有核右移、老浆幼核现象，符合巨幼细胞性贫血的骨髓改变(图2、3)。骨髓铁染色9%(正常值：>30%)。血叶酸13.5 ng/mk(3～17
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ng/mk)。血VitB12 1161 pg/mk(140～960 ng/mk)。患儿母血叶酸11 ng/mk，VitB12<100 pg/mk。
讨论
刘颖中
该病例特点：(1)7个月男婴，主要表现为面色苍黄、口唇苍白1个月，伴表情呆滞，智力发育倒退。近半个月外院曾予VitB12肌注。(2)单纯母乳喂养，母亲以素食为主。(3)查体：表情呆滞，针刺反应差，贫血貌，舌面光，肝脾大，肝大为主，质软。四肢肌张力略低，肌肉略松弛，跟、膝腱反射活跃。(4)辅助检查：血常规示大细胞贫血伴白细胞、中性粒细胞、血小板减低，骨髓象符合巨幼细胞性贫血的骨髓改变，患儿血叶酸、VitB12及患儿母血叶酸水平正常，患儿母VitB12水平减低。
, 百拇医药
金玲
根据该患儿的上述临床表现和体征，以及血常规、骨髓象等考虑，虽患儿血叶酸、B12水平正常，且B12高于正常值(考虑与患儿入院前半月内曾肌注过B12有关)，但患儿母亲血VitB12水平减低。故本病例诊断巨幼细胞性贫血(VitB12缺乏引起)明确。但由于该患儿血象提示三系均低，还应注意与临床表现为全血细胞减低的疾病相鉴别，如再生障碍性贫血、脾功能亢进、骨髓增生异常综合征及红白血病等。
张永红
巨幼细胞性贫血又称营养性大细胞性贫血，主要因缺乏维生素B12或叶酸引起，以成熟红细胞体积较大，中性粒细胞分叶过多和骨髓粒、红系统巨幼变为特点。在我国多见于北方农村，母乳、羊乳喂养未加辅食的婴儿。随着生活水平的提高，该病发病率明显降低。本患儿现7个月单纯母乳喂养，未添加辅食，患儿母喜素食，母体内VitB12水平明显减低，因母乳中VitB12水平与母亲血浆含量一致，若母亲缺乏VitB12则乳汁中所含浓度也低，故此成为该患儿大细胞性贫血的原因。尽管大多数巨幼贫患者为营养性的，但也可与内因子缺乏、肠道菌群过度增殖、先天性转钴蛋白Ⅱ缺乏。以及应用甲氨蝶呤等药物影响叶酸、VitB12吸收有关。本患儿外周血可见红细胞大小不等，部分红细胞染色浅淡，中心淡染区扩大，骨髓铁染色减低，考虑与患儿尚未添加辅食，并与肌注B12后红细胞增生造成相对缺铁有关。
本病治疗原则为治疗基础疾病，去除病因，并补充叶酸和VitB12。营养性巨幼细胞性贫血预后良好，但若治疗不及时VitB12缺乏合并神经系统症状者常不能完全恢复。还应注意的是因VitB12缺乏可导致神经纤维脱髓鞘改变，引起神经症状，单补叶酸会加重神经症状，因为它可使本来储量不足的VitB12更多参与叶酸的代谢而减少其在神经纤维方面作用。因此应提高警惕，早期识别本病，辨明病因，尽早给予合理治疗。
治疗经过 入院后予输压积红细胞，肌注B12 100 μg/d，口服叶酸，患儿精神反应明显好转，肢体活动增加，面部表情较前丰富，对外界反应较前明显。脾脏逐渐回缩，血网织红细胞达9.6%，Hb升至117 g/L。, http://www.100md.com(刘颖中 张永红 金玲)