损耗的是生命力 对老年与老年病的思考
损耗的其实是生命力
没有人因年老而死亡。每年一月，当酷寒肆虐之时，美国政府都会公布本年度的《死亡统计报告书》。这份报告会给每个八九十岁的死者冠上一个特别的病理死因。即使那些年龄已达三位数的死者，还是逃不过制表者的法眼。不只是因为卫生福利部的命令，世界健康组织也要求每个死者都必须有一个死因。在我35年的行医生涯中，从不敢在死亡证明上写“死因：年老”，因为我知道，这样写是一定要被退回的。
在任何一个时刻，美国都有5%的老人，躺在长期安养机构里。如果留在安养院的时间多于六个月，那他们多半无法活着离开，除了死前在医院短暂逗留，再由年轻医生在死亡证明上给予一个恰当的诊断。这些老人多半死于何种原因？虽然他们的医生因职责之故，将死因归为中风、心脏衰竭、肺炎等明确的死因，但这些老人真正的死因，其实是：器官因年久而损耗。1814年7月5日，71岁的开国元老汤姆斯·杰克逊写信给78岁的老约翰·亚当斯：“我们的机器(指身体)已经运转了七八十年了，我们可以预期它将会损坏。这里一个轮轴，那里一个轮子，现在一个齿轮，下次一个弹簧，将会出现故障，虽然我们能暂时将其修理好，但终究都是要停止运转的。”
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无论明显的生理情况的改变是表现于大脑还是免疫系统的退化，真正在损耗的，其实就是生命力。
无解的老化之谜
幸运的是，许多专门照顾老人的临床医生已了解到这一点。老年医学家对分割老人的病变所做的伟大的贡献固然值得我们喝彩，但他们将同情心带入工作中，则更应赢得我们的尊敬。老年医学教授里欧·库尼以精简的文字综合了他的观点：
大部分老年医学家坚决反对使用激烈的介入性手段来延长病人寿命。肾脏科专家为老人实施血液透析，胸腔科专家对没有生活品质的老人实施气管插管，外科医生甚至在病人因腹膜炎而死时执意要动刀……对这些做法，老年医学家一直在提出挑战。
我们希望改善老年人的生活品质，而不是去延长寿命。因此，我们希望看见，老人们都能过上独立而有尊严的生活。我们的工作是减少尿失禁、控制意识混乱等，以及帮助家属处理老年痴呆症这类疾病。
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基本上，老年医学家可视为老人的第一线健康保护者，因为我们这一代还很缺少“熟知病人就如熟知疾病”的老年家庭医生。如果一个老年医学家是专科医生的话，他的专精领域就是整个老人。至1992年底，美国只有4084个合格的老年医学专科医生，但却有1.7万多名心脏科专科医生。
有许多精密的实验，已开始在一些身体健康的老人身上进行。在那些研究中，他们评估一些没有罹患任何会影响正常功能疾病的健康男人和女人，观察其年龄所造成的身体功能上的改变。而结果正如我前面已说过的——无论有没有发生任何事情，老化的过程仍持续地进行。
我们的上述看法，事实上已有千年以上的历史。在中国乃至全世界最早的医书——黄帝内经(约3500年前完成的书)中就有记载：黄帝向医生歧伯请教有关老年的知识，这位学富五车的医生告诉他：
当一个人老化时，他的骨头会变得像稻草一样又干又脆(即现代的骨质疏松症)，他的肉松软下陷，而且胸腔中有许多空气(即现代的肺气肿)，胃部常感疼痛(即慢性消化不良)，心脏常感不适(即心绞痛或慢性心律不齐中的扑动)，颈背与肩部顶端常会挛缩，身体时感发热(通常是泌尿道感染造成)，骨头干枯无肉(肌肉质量减少)，眼睛鼓出且松软易陷。当肝脏的脉动可被看见(右心衰竭)，但眼睛却无法分辨细缝时(白内障)，死亡即将降临。当一个人无法再战胜疾病时，寿命的极限就可预期了。
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“损耗说”与“基因说”
解释老化的过程有两种不同的途径。一种是强调在普通环境的日常生活中，由于细胞与器官持续地执行正常功能，以致逐渐损坏。这种理论常被称为“损耗理论”。另一种理论认为，老化是由于基因中原本就存在着决定寿命的因子，除了控制着细胞与器官的寿命外，也控制着整个有机体的寿命长度。在描述后面这种论点时，我们常引用“基因录音带”观念来具体描述：在怀孕的瞬间，基因带便已开始运作，并播放一连串的节目；不只死亡的时间(至少在比喻上)是预设好的，甚至第一个与死亡相关的音符将于何时播出，也已经决定了。推到极端，这理论可能意味着，在刚受精的卵中，其第一个癌细胞分裂的日期或周数，可能就已经决定了。
“损耗理论”的支持者在使用“环境”这个字眼时，可能代表整个地球环境，也可能代表细胞周围与细胞内的环境。像背景辐射(来自太阳或是工业的)、污染物、微生物、大气中之毒物等因子，都可能会造成慢性伤害，使传递至子代的基因讯息改变。但也有可能环境因素并不扮演任何角色——讯息传递错误，可能是传递过程中的随机错误所造成。无论是何种方式，这些在基因中累积的变异，可能会造成细胞丧失功能并导致细胞死亡，而整个有机体的明显改变就是老化。有些人称这种细胞死亡的过程为“错误灾难”。
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而基因理论认为，每个生物体中都带有一种基因程序，以逐渐“关闭”其正常的生理活动，最终关闭所有的生命。这种基因理论在30年前被大为鼓吹。当时雷欧纳德·海菲力克医生发现，人类的细胞在实验室培养时，一阵子之后会慢慢停止分裂。届时，它们一起停止运作，然后死亡。他发现细胞分裂的最大数目总是有限的，约在50次左右。似乎可以无限复制的癌细胞，当然就不是正常的。
像海菲力克这样的研究，正有助于解释为何每种生物都有一特定的寿命长度，以及为何生物体会与父母的寿命相近——长寿最佳的保证，是选择正确的父亲与母亲。
科学的舞台上出现过非常多的老化因素，老化很可能是这些因素综合作用的结果，而在我们每个人之中，每个因素的重要性也都不尽相同。
关于老化还有一些可能的原因，例如有些研究者极强调经由神经系统作为媒介的荷尔蒙改变；也有人认为当老化发生于免疫系统时，其基本变化是对本身组织的认知能力下降，而老年人的退化疾病，就起因于免疫系统对身体某些组织的排斥作用。
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让老年有更多的愉悦
病理解剖(尸体解剖)已不像数十年前那样流行了。现代死于错误诊断的人，已比过去少得多了——绝大部分的死亡，都是由于我们无法改变那已被精确诊断出的疾病病程所致。在十多年或更早以前，我自己医院的病理解剖率，已递减至20%左右，而多年以前却是这个数字的两倍。现在美国的病理解剖率大约是13%。
有些病理解剖的发现，与死亡毫无关系。它们只是同一个老化过程的结果，但借由这老化过程，会产生一或两种特别的病理变化致人于死；有些非致命的发现可能与死亡没有直接关系，但它们提供了死亡发生的背景因素或是环境。
最近，我求助于一位我在耶鲁纽黑文医院的同行，华克·史密斯医生。身为病理解剖的主任，他是一个精明的老手。他找到了23篇解剖盛行时代的记录，是84岁以上的12个男人与11个女人。
虽然血管硬化、中枢神经的微观退化等病理变化的分布各有不同，但是以宏观来看时，一个个体的独特死亡方式，乃是由其组织进入退化过程的顺序来决定。23个病人的一个共同处，就是丧失生命力时，总伴随着饥饿与窒息——血管变窄，生死间的界线也就变模糊了——养分变少，氧气不足，而且重症后的恢复力也会变差。
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最令人震惊的一个发现，也是我们所预测到的：这23个病人中，每个人的心脏和大脑都有严重的粥样动脉硬化症，在每个研究个案中，两个维生器官中的一个都已接近停止运作的边缘。另一个并未引起太大震惊的发现，乃是在任何人的其他器官中，常可发现一些叫得出名字的疾病，但这些疾病与病人的死亡无关。在病理学家的报告中，这些疾病被称为“意外发现的”。除了三个死于癌症的病人外，另有三个人被发现有“意外发现的”癌症——在肺、摄护腺，以及乳房。
有一个大家都熟知的事实，就是如果老年人年轻一些的话，就可以轻易地克服致其死亡的疾病；但这一点应用在一些死于非常“直接”的疾病的案例时，更是令人吃惊：一个病人死于盲肠破裂，两个死于胆囊手术后的感染，一个死于穿孔性胃溃疡的并发症，每种疾病都是感染。感染在超过85岁老人的死因上，仅次于动脉硬化。另有两个病人死于出血——一个是十二指肠溃疡，而另一个是骨盆骨折的结果。由于这些病理解剖举行的期间，我曾是活跃的外科医生，所以我能证明如果这七个人是在五十多岁得病，而且在大学附设医院内治疗的话，没有一个会死亡。
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由于导致老人死亡的途径不多，也由于它们的基石上有许多重复、混杂之处，那么患上其中一种疾病，对另一种病就是高危险群，当然也就不足为奇了。当一个老人被告知癌症有可能减轻甚至治愈，但必须忍受那使他衰弱的化学治疗或大手术时，他应该如何回应？他是否会在治疗过程中吃尽苦头，然后第二年死于脑血管硬化？毕竟，脑血管疾病是那减低他免疫力，使其产生致命癌症的同一过程的产物。但是，老化过程在不同方面以不同的速率表现，所以他的中风又可能比预期的慢一点发生。这些可能性只能用一些非恶性疾病的现况来评估，如高血压的程度与心脏病的状况。这是在对老人做出每个临床决策时所要考虑的事情，而聪明的临床医生，总是小心地运用它们。聪明的病人也应该这么做。
无论是资源的耗损与用罄，或是基因预设的结果，每种生物都有特定的寿命长度。西方社会在不到100年的时间，将初生婴儿的平均寿命延长了两倍以上。在现代人口学的形态上，我们中大部分的人都至少活到迈入老年的第一个10年，因此都注定要死于老化。在所有生物中，死亡与离世乃是自然之途——老年是死亡的准备，准备好逐渐离世，使得这样的终点对老人而言更令人愉悦，对我们身后的年轻人也是如此。
接受了生命有明显的极限这个观念后，生命就会变得比较和谐、平衡。生命中有一个架构，所有的快乐、成就与痛苦都位于其中。16世纪散文的创始者，法国的蒙田，是一个社会哲学家。在他一生59年岁月中，有许多关于死亡的思想，在《学习哲学即学习死亡》这篇散文中，他写道：“让给别人空间，正如别人让给你一样。”, http://www.100md.com