百名博士中医临症精华：哮喘临证要点
支气管哮喘是当今最常见的慢性气道炎症性疾病之一，在我国发病率约为2%～4%，目前其发病率和病死率在世界范围内有增高趋势。由于该病反复发作，缠绵难愈，严重影响人民生命健康和生存质量，因此提高哮喘的防治效果，已成为当前临床研究的紧迫课题。
一、辨证分期不必囿于发作与缓解
对于哮喘的辨证，历来一般多以发时、平时作为依据，按发作期、缓解期辨证分类，发作期审其寒热分为冷哮、热哮、寒包热哮；缓解期分肺虚、脾虚、肾虚。按照发作期与缓解期的分类方法，虽能体现哮病的特点，符合“发时治标，平时治本”的原则，但因病势的轻重、发作的频率、发作时间的长短随人而异，各有不同，尤其是反复久发者，发作与缓解没有明显的界限，很难绝对分标本论治，因此临床分期不必拘泥于发作与缓解，而当重在辨证。
二、发时当治标顾本，平时当治本顾标
, 百拇医药
对于哮病的治疗，历来遵循朱丹溪“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”之说，始终以“发时治标，平时治本”为基本原则。临证所见，发作之时，虽以邪实为多，亦有正虚为主者，如反复频发，久延不愈，正虚邪实，可以表现持续喘哮；或见痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常之虚哮，邪实与正虚并见，故治当攻补兼施；若发生喘脱危证，又当以扶正固脱为主。此即新病未必皆实，久病未必皆虚，尤其是病久反复者，更是如此。因此，对于哮喘的治疗可以认为发时未必全从标治，当治标顾本，平时亦未必全扶正，当治本顾标。如《景岳全书·喘促门》所说“发久者，气无不虚，故于消散中宜酌加温补，或于温补中量加消散，此等证候，当惓惓以元气为念，必致元气渐充，庶可望其渐愈。”
三、治本不忘降气化痰
对于缓解期的治疗，以往采取的方法有温补肾阳、补肺固表、益气健脾等，大多以扶正固本为主，根据临床实际，这些治本的方法虽有一定的效果，但尚不理想。哮喘是一种反复发生的疾病，之所以难以根治，是因为有宿根的存在，而这宿根主要是指宿痰内伏。在缓解期，虽无喘哮，但其“痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内”之病机依然存在，只不过是伏而潜隐，待时再动。喻嘉言亦尝有“岂但窠囊之中痰不易除，即肺叶之外，膜原之间，顽痰胶结多年，如树之有萝，如屋之有游，如石之有苔，附托相安，仓卒有难于铲伐者”之叹。故治疗在扶正固本的同时，也应参入降气化痰和血之品，以清除内伏之顽痰，方能减少复发。现代医学研究亦发现虽然多数缓解期患者没有明显的临床症状，但实验室检查会发现相当一部分人肺功能仍不正常，几乎所有患者依然存在着气道高反应性。有的研究表明，气道反应性的高低与哮喘发作频率和程度有关。故在缓解期还应适当兼顾祛邪，改善机体高反应状态，才有可能达到长期缓解的目的。
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四、平喘要药首选麻黄
麻黄为治疗咳喘之要药，古今治哮方中，麻黄的出现率约为58.6%，为哮喘用药之首。哮喘的发生主要责之肺之气机升降出入失其常度，而麻黄既善于宣通肺气，又长于降逆平喘，故为宣肺平喘的首选药物，因其辛温，功用主在宣肺平喘，发散表邪，适用于寒实肺闭之证，如《药品化义》记载“元气虚及劳力感寒或表虚者，断不可用。”但通过适当配伍，又可较广泛地用于多种证型。如麻黄配石膏解表清里，用于表寒里热(寒包火)之证；麻黄配黄芩，宣肺清热，用于痰热郁肺而无表证者；麻黄配细辛、干姜、半夏温肺化饮，用于外寒内饮之喘；麻黄配葶苈子，泻肺平喘，用于肺气壅实、水气内停之证；麻黄配大黄，宣上导下，适用于肺胃热盛、腑气不通之喘；麻黄配熟地，滋肾平喘，用于肾不纳气者；麻黄配五味子、白芍，敛肺降气，用于肺虚气逆者；麻黄配附子，温肾降逆，用于肾阳亏虚、摄纳失常之哮喘。因肺为娇脏，喜润恶燥，而麻黄辛散温燥，发越阳气，有耗气伤阴之弊端，故对于哮喘出现心悸、气促、气息微弱等喘脱预兆者，或舌红苔少、脉细数等真阴亏损者当禁用。又因其能升高血压，加速心率，故慎用于高血压、肝阳上亢者。
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五、重视虫类药物祛风解痉
部分哮喘病人起病突然，时发时止，反复发作，与风邪“善行数变”之性质相符，辨病属过敏性哮喘，中医属风痰为患者，治疗颇为棘手，此时如单用一般草木之品，难以收效，可在辨证治疗的基础上，加用虫类祛风通络止痉药物。虫类药走窜入络，搜剔逐邪，可祛肺经伏邪，增强平喘降逆之功，并擅长祛风解痉、活血化瘀，能够疏通气道壅塞和血脉瘀痹，且大多具有抗过敏、调节免疫功能作用，对缓解支气管痉挛、改善缺氧现象有显著疗效。药如僵蚕、地龙、全蝎、蜈蚣、蝉衣等。
六、病久当配活血化瘀
哮喘反复发作，因痰气交阻，肺气郁滞，久则肺络不通，瘀血停积，阻滞气道，妨碍气机升降，而致气逆喘息加重，此即“先由气病，后累血病”，“久病入络”。现代研究认为，哮喘患者支气管肺泡灌洗液中的嗜酸细胞数目明显增加，它被激活后可释放血小板活化因子等炎性介质，由此可导致气道上皮损伤破坏，支气管平滑肌收缩，粘膜瘀血水肿，气道狭窄，严重影响通气功能，导致微循环障碍。有人对支气管哮喘患者进行血液流变学等检测，发现多数人其全血比粘度、血浆比粘度及红细胞压积均高于常值，甲皱微循环亦有不同程度的瘀血存在，据此认为哮喘病久存在瘀血机制，而瘀血又是诱发和加重哮喘发作的病理基础和致病因素，因此，治疗哮喘当配合活血化瘀法。至于哮喘新发者，虽亦可见口唇发紫、胸胁疼痛等症状，此为肺气郁闭所致，通过宣降肺气、化痰止哮治疗，随着哮喘的缓解，瘀血症亦随之而消，此时瘀血并不为主要因素。哮喘日久，则瘀血证日益明显，成为病情反复发作的重要因素。治在降气化痰之中，加用活血祛瘀药，可达气血调畅、肺络宣通的目的，正如《血证论》中所说：“若肺实气塞者，……但去其瘀，使气不阻塞，斯得生矣。”现代研究表明，气道反应性炎症，往往表现为气道粘膜水肿、增生，微血管充血，微循环障碍等病理状态，加用活血化瘀药物，可改善其血循环，增加血供、氧供，消除支气管粘膜水肿，减少阻塞，并抗血小板聚集，抑制其释放有关介质，有利于气道炎症的愈合，从而达到平喘的目的。
此外，由于痰气瘀阻常是哮喘迁延不愈、继发肺气肿，甚至肺心病的基础，而活血化瘀药可解除毛细血管痉挛，从而改善肺循环，故可有效地防止这些继发病症的产生。
作者简介
王志英 女，1950年出生。医学博士。现为南京中医药大学中医内科教授、博士生导师，江苏省中医药学会肺病专业委员会副主任委员。长期从事中医内科教学、医疗、科研工作，致力于呼吸系统疾病的临床治疗与科学研究，对支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿等疾病有较为系统、深入的研究。, 百拇医药
一、辨证分期不必囿于发作与缓解
对于哮喘的辨证，历来一般多以发时、平时作为依据，按发作期、缓解期辨证分类，发作期审其寒热分为冷哮、热哮、寒包热哮；缓解期分肺虚、脾虚、肾虚。按照发作期与缓解期的分类方法，虽能体现哮病的特点，符合“发时治标，平时治本”的原则，但因病势的轻重、发作的频率、发作时间的长短随人而异，各有不同，尤其是反复久发者，发作与缓解没有明显的界限，很难绝对分标本论治，因此临床分期不必拘泥于发作与缓解，而当重在辨证。
二、发时当治标顾本，平时当治本顾标
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对于哮病的治疗，历来遵循朱丹溪“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”之说，始终以“发时治标，平时治本”为基本原则。临证所见，发作之时，虽以邪实为多，亦有正虚为主者，如反复频发，久延不愈，正虚邪实，可以表现持续喘哮；或见痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常之虚哮，邪实与正虚并见，故治当攻补兼施；若发生喘脱危证，又当以扶正固脱为主。此即新病未必皆实，久病未必皆虚，尤其是病久反复者，更是如此。因此，对于哮喘的治疗可以认为发时未必全从标治，当治标顾本，平时亦未必全扶正，当治本顾标。如《景岳全书·喘促门》所说“发久者，气无不虚，故于消散中宜酌加温补，或于温补中量加消散，此等证候，当惓惓以元气为念，必致元气渐充，庶可望其渐愈。”
三、治本不忘降气化痰
对于缓解期的治疗，以往采取的方法有温补肾阳、补肺固表、益气健脾等，大多以扶正固本为主，根据临床实际，这些治本的方法虽有一定的效果，但尚不理想。哮喘是一种反复发生的疾病，之所以难以根治，是因为有宿根的存在，而这宿根主要是指宿痰内伏。在缓解期，虽无喘哮，但其“痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内”之病机依然存在，只不过是伏而潜隐，待时再动。喻嘉言亦尝有“岂但窠囊之中痰不易除，即肺叶之外，膜原之间，顽痰胶结多年，如树之有萝，如屋之有游，如石之有苔，附托相安，仓卒有难于铲伐者”之叹。故治疗在扶正固本的同时，也应参入降气化痰和血之品，以清除内伏之顽痰，方能减少复发。现代医学研究亦发现虽然多数缓解期患者没有明显的临床症状，但实验室检查会发现相当一部分人肺功能仍不正常，几乎所有患者依然存在着气道高反应性。有的研究表明，气道反应性的高低与哮喘发作频率和程度有关。故在缓解期还应适当兼顾祛邪，改善机体高反应状态，才有可能达到长期缓解的目的。
, 百拇医药
四、平喘要药首选麻黄
麻黄为治疗咳喘之要药，古今治哮方中，麻黄的出现率约为58.6%，为哮喘用药之首。哮喘的发生主要责之肺之气机升降出入失其常度，而麻黄既善于宣通肺气，又长于降逆平喘，故为宣肺平喘的首选药物，因其辛温，功用主在宣肺平喘，发散表邪，适用于寒实肺闭之证，如《药品化义》记载“元气虚及劳力感寒或表虚者，断不可用。”但通过适当配伍，又可较广泛地用于多种证型。如麻黄配石膏解表清里，用于表寒里热(寒包火)之证；麻黄配黄芩，宣肺清热，用于痰热郁肺而无表证者；麻黄配细辛、干姜、半夏温肺化饮，用于外寒内饮之喘；麻黄配葶苈子，泻肺平喘，用于肺气壅实、水气内停之证；麻黄配大黄，宣上导下，适用于肺胃热盛、腑气不通之喘；麻黄配熟地，滋肾平喘，用于肾不纳气者；麻黄配五味子、白芍，敛肺降气，用于肺虚气逆者；麻黄配附子，温肾降逆，用于肾阳亏虚、摄纳失常之哮喘。因肺为娇脏，喜润恶燥，而麻黄辛散温燥，发越阳气，有耗气伤阴之弊端，故对于哮喘出现心悸、气促、气息微弱等喘脱预兆者，或舌红苔少、脉细数等真阴亏损者当禁用。又因其能升高血压，加速心率，故慎用于高血压、肝阳上亢者。
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五、重视虫类药物祛风解痉
部分哮喘病人起病突然，时发时止，反复发作，与风邪“善行数变”之性质相符，辨病属过敏性哮喘，中医属风痰为患者，治疗颇为棘手，此时如单用一般草木之品，难以收效，可在辨证治疗的基础上，加用虫类祛风通络止痉药物。虫类药走窜入络，搜剔逐邪，可祛肺经伏邪，增强平喘降逆之功，并擅长祛风解痉、活血化瘀，能够疏通气道壅塞和血脉瘀痹，且大多具有抗过敏、调节免疫功能作用，对缓解支气管痉挛、改善缺氧现象有显著疗效。药如僵蚕、地龙、全蝎、蜈蚣、蝉衣等。
六、病久当配活血化瘀
哮喘反复发作，因痰气交阻，肺气郁滞，久则肺络不通，瘀血停积，阻滞气道，妨碍气机升降，而致气逆喘息加重，此即“先由气病，后累血病”，“久病入络”。现代研究认为，哮喘患者支气管肺泡灌洗液中的嗜酸细胞数目明显增加，它被激活后可释放血小板活化因子等炎性介质，由此可导致气道上皮损伤破坏，支气管平滑肌收缩，粘膜瘀血水肿，气道狭窄，严重影响通气功能，导致微循环障碍。有人对支气管哮喘患者进行血液流变学等检测，发现多数人其全血比粘度、血浆比粘度及红细胞压积均高于常值，甲皱微循环亦有不同程度的瘀血存在，据此认为哮喘病久存在瘀血机制，而瘀血又是诱发和加重哮喘发作的病理基础和致病因素，因此，治疗哮喘当配合活血化瘀法。至于哮喘新发者，虽亦可见口唇发紫、胸胁疼痛等症状，此为肺气郁闭所致，通过宣降肺气、化痰止哮治疗，随着哮喘的缓解，瘀血症亦随之而消，此时瘀血并不为主要因素。哮喘日久，则瘀血证日益明显，成为病情反复发作的重要因素。治在降气化痰之中，加用活血祛瘀药，可达气血调畅、肺络宣通的目的，正如《血证论》中所说：“若肺实气塞者，……但去其瘀，使气不阻塞，斯得生矣。”现代研究表明，气道反应性炎症，往往表现为气道粘膜水肿、增生，微血管充血，微循环障碍等病理状态，加用活血化瘀药物，可改善其血循环，增加血供、氧供，消除支气管粘膜水肿，减少阻塞，并抗血小板聚集，抑制其释放有关介质，有利于气道炎症的愈合，从而达到平喘的目的。
此外，由于痰气瘀阻常是哮喘迁延不愈、继发肺气肿，甚至肺心病的基础，而活血化瘀药可解除毛细血管痉挛，从而改善肺循环，故可有效地防止这些继发病症的产生。
作者简介
王志英 女，1950年出生。医学博士。现为南京中医药大学中医内科教授、博士生导师，江苏省中医药学会肺病专业委员会副主任委员。长期从事中医内科教学、医疗、科研工作，致力于呼吸系统疾病的临床治疗与科学研究，对支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿等疾病有较为系统、深入的研究。, 百拇医药