用药物经济学优化治疗方案，指导临床合理用药(讲稿)
摘要：本文提出药物经济学应纳入医院临床药学的管理范畴，应做为临床药师的工作职能。临床合理用药应从药物治疗安全、有效、经济三项抓起。从药物经济学角度选择合适的治疗方案，指导临床合理用药。
关键词 药物经济学 成本-效果分析 合理用药 临床药学
药物经济学(Pharmacoeconomics, PE)是药物学与经济学相结合的一门边缘学科。它将经济学原理、方法和分析技术应用于评价临床治疗过程，并以此指导临床医师制定合理的治疗方案为宗旨的应用科学。其主要任务是鉴别、测量和对比不同药物治疗方案，以及与其它治疗方案所产生经济效果的相对比值，通过优化治疗成本与效果的结构，使药物治疗达到最好的价值效应。合理用药是指药物治疗符合安全、有效、经济的三项要求。具体内容是：治疗药物必须符合临床指征且功效明确，其价格是人民大众有能力支付且能保证市场供应；治疗药物的调配如剂量、用法、用药天数应准确无误，其质量要保证安全和有效。在以往的临床工作中，合理用药比较重视药物的“安全和有效”，而对于国家或人民大众是否有能力支付药费等“经济”问题考虑的较少。因此，我国药品费用近年来急剧上涨，几乎达到国家整个卫生费用的一半。所以开展药物经济学研究，应用经济学原理、方法和分析技术评价临床治疗过程，是开展临床合理用药、做好药品资源优化配置、做好临床药学服务、使药物治疗达到最好价值效应的重要内容。
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1、药物经济学应纳入医院临床药学服务项目
随着我国药品管理体制的改革和城镇居民医疗保险制度的实施，医院药学工作无论其管理模式或服务职能都将产生重大变化。药学管理从传统的保障供应型转向技术管理型，由被动服务转向主动服务，从注重“药品”的管理转向注重“病人”的合理用药管理。医院药师的服务职能也由传统的“发药、配药、管药”转向临床药学，转向临床药师的服务职能。他们直接为病人提供咨询服务，参与用药决策，提供药品和用药知识，监护用药后的疗效、不良反应和相互作用，保证药物治疗安全、经济、有效、最大限度地降低卫生资源的消耗。药物经济学正是将经济学原理、方法和分析技术应用于评价临床治疗过程，通过优化治疗成本与效果的结构，使药物治疗达到最好的价值效应。所以，临床药学的开展，使药学人员和医生、护士一起，更多地涉足于病人这一特殊人群的健康和疾病的社会需要，担负着病人合理用药的重任。药物经济学解决的问题也正是临床药学工作中的“安全、有效、经济”中的“经济”问题。所以，药物经济学应纳入医院临床药学的服务项目，纳入临床药师的职能范围。
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2、开展治疗药物监测与监护，提高药物治疗的价值效应
治疗药物监测(TDM)是通过测定血液中药物浓度或研究基因序列变异对药物作用相关位点的不同反应结果，制订个体化给药方案，达到最好的治疗效果。由于个体对药物的反应在分子水平存在较大差异，所以相当一部分药物的常用剂量，对某些人疗效基微甚至无效，而对另一些人则产生严重不良反应甚至中毒。有时，标准给药方案对一些病人不能产生足够的药效，以致被认为该药无效，而另一些人在治疗中发生严重不良反应，又被认为是剂量过高所致。因此实施TDM有助于制定最佳治疗方案，可充分发挥药物的药理作用，减少不良反应，提高药物治疗的价值效应。例如，庆大霉素的血清谷浓度≥4ug/ml时，可导致肾中毒。美国的一项研究发现，实施TDM指导用药，肾中毒的发生率仅为7%，而不进行TDM则达15%。每例肾中毒的花费高达2501美元，从经济学角度分析，即是一笔巨额花费[1]。北京军区总医院实施TDM监测地高辛1345例，其中血清谷浓度≥2.0ug/ml，出现中毒症状的有166例(12.3%)，未达到药物治疗浓度174例(12.9%)。从合理用药角度分析，在本组病例中，有25.2%的病人未达到安全和有效。从经济学角度分析，本组43例(3.2%)因治疗不良反应使成本费用平均增加了613.35元。所以，实施TDM监测不仅可显著减少药物不良反应发生，减轻病人的痛苦，同时也节省了治疗药源性疾病所需的巨额费用，有效利用药物资源。另外，当前医院抗生素用量占到药物用量的1/3-1/2，抗生素不合理使用不仅影响药物本身的费用-效果，而且还导致院内感染发生率的上升。如某基院统计分析了1998年12月外科手术预防用抗生素330例，有效率为97.88%，25.05%的不合理用药病例消耗了39.7%的成本。预防用药的不合理比例(29.09%)明显高于治疗用药(16.8%)。院内感染率为18.4%，治疗费用平均增加1367.43元，住院天数平均增加5.8天。另有人对146例抗生素所致不良反应(ADR)报表采用回顾性研究，结果ADR的持续时间为每例患者12.69天，由于ADR而导致的直接成本费用为501.92元。间接费用为102.19元；13.70%的患者消耗掉97.55%的费用。因此当出现ADR后，须谨慎处理，及早控制患者ADR症状，使之尽快康复有助于明显降低治疗成本。由此可见，滥用抗生素不仅延长病人住院时间和增加了病人的经济负担，而且还增加了疾病社会性预防和控制的难度，其经济和社会损失是不言而愉的。所以，开展TDM和临床用药监护(PC)，搞好合理用药，不仅保障了药物治疗符合安全、有效、经济的三项要求，而且对优化治疗成本与效果的结构，使药物治疗达到最好的价值效应有着重要的经济和社会意义。
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3、从药物经济学角度选择合适的治疗方案
我国全社会卫生保险总费用约600亿人民币，约占全年国民生产总值的3%，公费劳保医疗费的年增长高达23.2%，明显高于国家财政收入的年增长率(10%)，公费医疗已经到了不堪重负的地步。所以卫生保健中的经济问题，特别是有关药物治疗的费用问题已成为全社会关注的热点之一。选择合适的治疗方案，有助于合理分配、合理使用医药卫生经费，提高其费用-效果。目前，我国在合适的防治方案的选择方面已做了一些工作。如健康人群乙肝疫苗的免疫效果研究发现，乙肝疫苗在皮内接种与皮下接种可获得相似的免疫效果。小剂量皮内接种能让更多的人接受疫苗的有效接种，且能减少费用。又如陈征宇等人[2]对78例使用头孢噻肟和对照药青霉素、环丙沙星治疗下呼吸道感染病人的成本-效果分析结果显示，头孢噻肟和青霉素、环丙沙星等对照药物治疗下呼吸道感染的效果基本相同(分别为85.37%和81.58%)，但头孢噻肟的治疗成本高达3749.52元，而对照药仅为2558.73元，两组间存在着显著差异。因此认为，在治疗下呼吸道感染时应首先选用青霉素、环丙沙星等价格相对较低的药物，只有在这些药物治疗无效时方可改用头孢噻肟等第三代头孢菌素类。娄卫宁等人[3]对常用的三种H2受体拮抗剂进行了大样本的成本-效果分析，西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁分别为345.27元/例，280.89元/例和328.67元/例，雷尼替丁是治疗消化性溃疡最理想的H2受体拮抗剂。济南军区总医院[7]对146例淋菌性尿道炎病人用5种不同药物治疗的成本-效果分析表明，阿厅霉素、克拉霉素、头孢克洛、头孢曲松和大观霉素的成本/效果比分别为3.12，2.40，1.35，5.02和2.71，头孢克洛在5种治疗方案中成本最小，是治疗淋菌性尿道炎的最合理方案。蒋学华等人[4]用成本效果分析方法，对3种肺癌化学治疗方案进行了回顾性分析评价，发现环磷酰胺+阿霉素+顺铂组的有效率为48.3%，1个疗程平均费用为984.93元，有效率每增加1个百分点成本为22.49元，中位生存期每提高1年成本费用为787.94元；卡铂+鬼臼己叉甙组的有效率为31.6%，有效率每增加1个百分点成本为78.11元，中位生期每提高1年成本费用为2278.31元；顺铂+鬼臼己叉甙组的有效率55%，有效率每增加1个百分点成本为11.01元，中位生期每提高1年成本费用为291.02元。由此说明顺铂+鬼臼己叉甙是3种方案中最合理的化疗方案。曹洪等人[5]使用培哚普利治疗62例Ⅱ型糖尿病伴高血压患者，并与对照药卡托普利进行成本-效果分析。培哚普利成本费为1094元/例，有效率为94.4%，费用-效果比(C/E)为1158.8；卡托普利成本费为1133.2元/例，有效率为66.7%，费用-效果比(C/E)为1698.9。虽然培哚普利单剂量6.5元较卡托普利2.4元贵，但治疗总成本却低，不仅可减轻病人的经济负担，也提高了病人的生活质量。夏凌三等人[6]将165例脑梗塞患者分成4组，分别用腹蛇抗栓霉、低分子右旋糖酐加复方丹参注射液、川芎嗪和曲克芦丁治疗，以治愈为评价指标，经成本-效果分析显示，腹蛇抗栓霉的成本效果比最佳(5.0525)。
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在临床药物治疗中应用药物经济学方法制定合理的成本效果处方，可为临床合理用药和制定科学的治疗方案提供决策依据。但对于临床药物治疗方案的评价，只考虑效果，不顾成本消耗是不可取的，只考虑成本，不考虑效果也是无意义的，问题关键在于平衡成本与效果，在其之间寻求一个最佳点。在多个治疗方案中，一个治疗方案即使成本较高，但临床效果显著，仍不失为较佳的治疗方案。成本效果最佳的治疗方案未必是实现特定治疗目标费用是最低的。所以我们在选用药物经济学成本效果分析法时，要综合考虑效果与成本在临床治疗方案评价中的作用。把疾病的临床治疗作为一个整体，既要考虑治疗效果与药品支出，又要考虑社会和个人付出的代价，使成本效果分析更加科学化。
参考文献
[1] 宋秉鹏等. 药物流行病学杂志，1996，5(3)：179
[2] 陈征宇，祝汇江，何志高. 中国药房，1999，10(4)：163
[3] 娄卫宁，王红，霍莹等 药学实践杂志，1998，16(2)：75
[4] 蒋学华，刘琦，赖伟华等，中国药房，1998，9(2)：80
[5] 曹洪，白莉莉药学实践杂志，1999，17(1)：6
[6] 夏凌三，王荣，杨兆梅. 药物流行病学杂志，1997；6(3)：167
[7] 袁成，王敏，王景祥等. 中国药房，1998；9(6)：264, http://www.100md.com(许景峰 北京军区总医院)
关键词 药物经济学 成本-效果分析 合理用药 临床药学
药物经济学(Pharmacoeconomics, PE)是药物学与经济学相结合的一门边缘学科。它将经济学原理、方法和分析技术应用于评价临床治疗过程，并以此指导临床医师制定合理的治疗方案为宗旨的应用科学。其主要任务是鉴别、测量和对比不同药物治疗方案，以及与其它治疗方案所产生经济效果的相对比值，通过优化治疗成本与效果的结构，使药物治疗达到最好的价值效应。合理用药是指药物治疗符合安全、有效、经济的三项要求。具体内容是：治疗药物必须符合临床指征且功效明确，其价格是人民大众有能力支付且能保证市场供应；治疗药物的调配如剂量、用法、用药天数应准确无误，其质量要保证安全和有效。在以往的临床工作中，合理用药比较重视药物的“安全和有效”，而对于国家或人民大众是否有能力支付药费等“经济”问题考虑的较少。因此，我国药品费用近年来急剧上涨，几乎达到国家整个卫生费用的一半。所以开展药物经济学研究，应用经济学原理、方法和分析技术评价临床治疗过程，是开展临床合理用药、做好药品资源优化配置、做好临床药学服务、使药物治疗达到最好价值效应的重要内容。
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1、药物经济学应纳入医院临床药学服务项目
随着我国药品管理体制的改革和城镇居民医疗保险制度的实施，医院药学工作无论其管理模式或服务职能都将产生重大变化。药学管理从传统的保障供应型转向技术管理型，由被动服务转向主动服务，从注重“药品”的管理转向注重“病人”的合理用药管理。医院药师的服务职能也由传统的“发药、配药、管药”转向临床药学，转向临床药师的服务职能。他们直接为病人提供咨询服务，参与用药决策，提供药品和用药知识，监护用药后的疗效、不良反应和相互作用，保证药物治疗安全、经济、有效、最大限度地降低卫生资源的消耗。药物经济学正是将经济学原理、方法和分析技术应用于评价临床治疗过程，通过优化治疗成本与效果的结构，使药物治疗达到最好的价值效应。所以，临床药学的开展，使药学人员和医生、护士一起，更多地涉足于病人这一特殊人群的健康和疾病的社会需要，担负着病人合理用药的重任。药物经济学解决的问题也正是临床药学工作中的“安全、有效、经济”中的“经济”问题。所以，药物经济学应纳入医院临床药学的服务项目，纳入临床药师的职能范围。
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2、开展治疗药物监测与监护，提高药物治疗的价值效应
治疗药物监测(TDM)是通过测定血液中药物浓度或研究基因序列变异对药物作用相关位点的不同反应结果，制订个体化给药方案，达到最好的治疗效果。由于个体对药物的反应在分子水平存在较大差异，所以相当一部分药物的常用剂量，对某些人疗效基微甚至无效，而对另一些人则产生严重不良反应甚至中毒。有时，标准给药方案对一些病人不能产生足够的药效，以致被认为该药无效，而另一些人在治疗中发生严重不良反应，又被认为是剂量过高所致。因此实施TDM有助于制定最佳治疗方案，可充分发挥药物的药理作用，减少不良反应，提高药物治疗的价值效应。例如，庆大霉素的血清谷浓度≥4ug/ml时，可导致肾中毒。美国的一项研究发现，实施TDM指导用药，肾中毒的发生率仅为7%，而不进行TDM则达15%。每例肾中毒的花费高达2501美元，从经济学角度分析，即是一笔巨额花费[1]。北京军区总医院实施TDM监测地高辛1345例，其中血清谷浓度≥2.0ug/ml，出现中毒症状的有166例(12.3%)，未达到药物治疗浓度174例(12.9%)。从合理用药角度分析，在本组病例中，有25.2%的病人未达到安全和有效。从经济学角度分析，本组43例(3.2%)因治疗不良反应使成本费用平均增加了613.35元。所以，实施TDM监测不仅可显著减少药物不良反应发生，减轻病人的痛苦，同时也节省了治疗药源性疾病所需的巨额费用，有效利用药物资源。另外，当前医院抗生素用量占到药物用量的1/3-1/2，抗生素不合理使用不仅影响药物本身的费用-效果，而且还导致院内感染发生率的上升。如某基院统计分析了1998年12月外科手术预防用抗生素330例，有效率为97.88%，25.05%的不合理用药病例消耗了39.7%的成本。预防用药的不合理比例(29.09%)明显高于治疗用药(16.8%)。院内感染率为18.4%，治疗费用平均增加1367.43元，住院天数平均增加5.8天。另有人对146例抗生素所致不良反应(ADR)报表采用回顾性研究，结果ADR的持续时间为每例患者12.69天，由于ADR而导致的直接成本费用为501.92元。间接费用为102.19元；13.70%的患者消耗掉97.55%的费用。因此当出现ADR后，须谨慎处理，及早控制患者ADR症状，使之尽快康复有助于明显降低治疗成本。由此可见，滥用抗生素不仅延长病人住院时间和增加了病人的经济负担，而且还增加了疾病社会性预防和控制的难度，其经济和社会损失是不言而愉的。所以，开展TDM和临床用药监护(PC)，搞好合理用药，不仅保障了药物治疗符合安全、有效、经济的三项要求，而且对优化治疗成本与效果的结构，使药物治疗达到最好的价值效应有着重要的经济和社会意义。
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3、从药物经济学角度选择合适的治疗方案
我国全社会卫生保险总费用约600亿人民币，约占全年国民生产总值的3%，公费劳保医疗费的年增长高达23.2%，明显高于国家财政收入的年增长率(10%)，公费医疗已经到了不堪重负的地步。所以卫生保健中的经济问题，特别是有关药物治疗的费用问题已成为全社会关注的热点之一。选择合适的治疗方案，有助于合理分配、合理使用医药卫生经费，提高其费用-效果。目前，我国在合适的防治方案的选择方面已做了一些工作。如健康人群乙肝疫苗的免疫效果研究发现，乙肝疫苗在皮内接种与皮下接种可获得相似的免疫效果。小剂量皮内接种能让更多的人接受疫苗的有效接种，且能减少费用。又如陈征宇等人[2]对78例使用头孢噻肟和对照药青霉素、环丙沙星治疗下呼吸道感染病人的成本-效果分析结果显示，头孢噻肟和青霉素、环丙沙星等对照药物治疗下呼吸道感染的效果基本相同(分别为85.37%和81.58%)，但头孢噻肟的治疗成本高达3749.52元，而对照药仅为2558.73元，两组间存在着显著差异。因此认为，在治疗下呼吸道感染时应首先选用青霉素、环丙沙星等价格相对较低的药物，只有在这些药物治疗无效时方可改用头孢噻肟等第三代头孢菌素类。娄卫宁等人[3]对常用的三种H2受体拮抗剂进行了大样本的成本-效果分析，西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁分别为345.27元/例，280.89元/例和328.67元/例，雷尼替丁是治疗消化性溃疡最理想的H2受体拮抗剂。济南军区总医院[7]对146例淋菌性尿道炎病人用5种不同药物治疗的成本-效果分析表明，阿厅霉素、克拉霉素、头孢克洛、头孢曲松和大观霉素的成本/效果比分别为3.12，2.40，1.35，5.02和2.71，头孢克洛在5种治疗方案中成本最小，是治疗淋菌性尿道炎的最合理方案。蒋学华等人[4]用成本效果分析方法，对3种肺癌化学治疗方案进行了回顾性分析评价，发现环磷酰胺+阿霉素+顺铂组的有效率为48.3%，1个疗程平均费用为984.93元，有效率每增加1个百分点成本为22.49元，中位生存期每提高1年成本费用为787.94元；卡铂+鬼臼己叉甙组的有效率为31.6%，有效率每增加1个百分点成本为78.11元，中位生期每提高1年成本费用为2278.31元；顺铂+鬼臼己叉甙组的有效率55%，有效率每增加1个百分点成本为11.01元，中位生期每提高1年成本费用为291.02元。由此说明顺铂+鬼臼己叉甙是3种方案中最合理的化疗方案。曹洪等人[5]使用培哚普利治疗62例Ⅱ型糖尿病伴高血压患者，并与对照药卡托普利进行成本-效果分析。培哚普利成本费为1094元/例，有效率为94.4%，费用-效果比(C/E)为1158.8；卡托普利成本费为1133.2元/例，有效率为66.7%，费用-效果比(C/E)为1698.9。虽然培哚普利单剂量6.5元较卡托普利2.4元贵，但治疗总成本却低，不仅可减轻病人的经济负担，也提高了病人的生活质量。夏凌三等人[6]将165例脑梗塞患者分成4组，分别用腹蛇抗栓霉、低分子右旋糖酐加复方丹参注射液、川芎嗪和曲克芦丁治疗，以治愈为评价指标，经成本-效果分析显示，腹蛇抗栓霉的成本效果比最佳(5.0525)。
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在临床药物治疗中应用药物经济学方法制定合理的成本效果处方，可为临床合理用药和制定科学的治疗方案提供决策依据。但对于临床药物治疗方案的评价，只考虑效果，不顾成本消耗是不可取的，只考虑成本，不考虑效果也是无意义的，问题关键在于平衡成本与效果，在其之间寻求一个最佳点。在多个治疗方案中，一个治疗方案即使成本较高，但临床效果显著，仍不失为较佳的治疗方案。成本效果最佳的治疗方案未必是实现特定治疗目标费用是最低的。所以我们在选用药物经济学成本效果分析法时，要综合考虑效果与成本在临床治疗方案评价中的作用。把疾病的临床治疗作为一个整体，既要考虑治疗效果与药品支出，又要考虑社会和个人付出的代价，使成本效果分析更加科学化。
参考文献
[1] 宋秉鹏等. 药物流行病学杂志，1996，5(3)：179
[2] 陈征宇，祝汇江，何志高. 中国药房，1999，10(4)：163
[3] 娄卫宁，王红，霍莹等 药学实践杂志，1998，16(2)：75
[4] 蒋学华，刘琦，赖伟华等，中国药房，1998，9(2)：80
[5] 曹洪，白莉莉药学实践杂志，1999，17(1)：6
[6] 夏凌三，王荣，杨兆梅. 药物流行病学杂志，1997；6(3)：167
[7] 袁成，王敏，王景祥等. 中国药房，1998；9(6)：264, http://www.100md.com(许景峰 北京军区总医院)