2003年临床医学进展回顾——高血压危象的治疗
郭冀珍
1966年毕业于中国协和医科大学，现任上海第二医科大学附属瑞金医院高血压科主任医师、教授。她长期从事高血压临床及研究工作，主要研究方向为降压药物对靶器官(肾、脑)的保护作用及机制，以及降压药物的临床药理研究等。发表论文100余篇，先后4次获上海市科技进步二等奖及三等奖。
“高血压危象”crisis指严重的血压升高，需紧急降压治疗，是各种高血压急诊的总称，包括：1 血压平时无显著升高，由于情绪波动、过度疲劳等因素使周围小动脉暂时性强烈痉挛而引起血压骤升；因脑循环自身调节紊乱，此时血压虽不一定高于180/120 mmHg，但也会引起头痛、眩晕、呕吐等症状，这是较常见的一种“高血压危象”。2 高血压急症emergencies：(图1)有严重心脑肾血管损害，血压急骤升高，通常高于200/130 mmHg，包括某些“恶性高血压”、“高血压脑病”除眼底恶性高血压特有的渗出、出血外尚有视乳头水肿、神志改变等。恶性高血压定义：①典型恶性高血压A型：a.DBP>130 mmHg；b.眼底Ⅲ度；c.肾功能急剧下降；d.全身症状。②急进型高血压B型：a.DBP>130 mmHg；b.眼底Ⅲ度；c.肾功能急剧下降。
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高血压脑病及恶性高血压可发生在任何类型的高血压病人。高血压脑病更易发生在平时血压“正常”的高血压病人；恶性高血压可不伴脑病，高血压危象可发生在服交感胺及有停药征候群的病人中，此外还可出现在脑出血、高血压急性左心衰及急性夹层动脉瘤等病人中。3 “高血压紧急状态”urgencies，为无明显症状及靶器官损害，但病人血压呈重度升高。上述1、2类情况时均需紧急静脉用药，而在3时则只需立即口服短效降压药治疗(见表1、2)。
表1. 高血压紧急状态的治疗
药名
常用剂量
起效时间
维持时间
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卡托普利
25～50 mg
15 min
4～6 h
可乐定
0.075～0.15 mg
0.5～2.0 h
6～8 h
硝苯地平
5～10 mg
5～15 min
3～5 h
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拉贝洛尔
100～200 mg
0.5～2 h
8～12 h
普萘洛尔
20～40 mg
15～30 min
3～6 h
呋塞米
20～40 mg
0.5～1.0 h
6～8
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h
表2. 高血压急症治疗原则
疾病种类
降压目标
高血压性脑病
高血压性脑病160～180/100～110 mmHg。给药开始1小时内将DBP降低20%～25%，但不能>50%，降压防止脑出血。
脑
血
管
障
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碍
脑出血
DBP>130 mmHg或SBP>200 mmHg时会加剧出血，应在6～12 h内逐渐降压，降压幅度不大于25%；血压不能低于140～160/90～110 mmHg，防止受损部脑血流自主调节障碍，脑灌注突然下降，造成同侧或其他部位梗死。此外，凡脑血管病变急性期有脑水肿，颅内压升高时禁用一切血管扩张药。
蛛网膜下腔出血
SBP 130～160 mmHg，防止出血加剧及血压过度下降，引起短暂神经功能缺陷，造成迟发的弥漫性脑血管致死性痉挛。
脑梗塞
一般不积极降压，稍高的血压有利于缺血区灌注，除非BP>200/130 mmHg；24h内血压下降应<25%，DBP<120mmHg。降压过快可使梗塞面积加大。如考虑紧急溶栓治疗，为防止高血压所致出血，血压达185/110 mmHg就应降压治疗。
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高血压性急性
左心功能不全
立即降压治疗，减轻心脏前后负荷，同时给予血管扩张剂，对体液量过多者合并使用利尿剂。凡能降压的药(包括对心肌有轻度抑制作用的地尔硫等)通过降压均可治
疗心衰。
恶性高血压
在数日内静脉用药及(或)联合多种药物将血压降到160/100 mmHg。
急性主动脉夹层
SBP100～120 mmHg，心率60～75次/分。以尿量、肾功能为指标，将血压迅速降低到脏器血液灌流量能够得到维持的最低水平。常合用减慢心率及扩张血管药，如乌拉地尔、尼卡地平+拉贝洛尔等，对主动脉根部病变的stanford A型病人应紧急手术，以挽救生命。
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儿茶酚胺过剩
对嗜铬细胞瘤α阻滞剂是首选，最好同时合并使用β阻滞剂。
围手术期高血压
血压波动显著，应使用作用快的降压药物。
子痫
尽快使DBP降至90～100 mmHg。
治疗高血压危象常用的六大类静脉药物
1.利尿剂
呋噻咪速尿：虽然口服袢利尿剂降压作用不及噻嗪类利尿剂，但它具有作用快而强的特点，适用于各种高血压危象，静脉速尿的剂量反应曲线为平顶状，常用量为40～120 mg，最大剂量为160 mg，超量应用降压作用不加强，不良反应反而加重。少数人可发生低血钾，尤其是老年人在气候炎热时过量应用此类药易诱发失钾、失钠，造成血压骤降。
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2.作用于α受体的药物
1 盐酸可乐定：是中枢交感抑制剂，具有中枢α2受体激动及非选择性中枢咪唑啉I1受体激动作用。静脉注射可乐定0.15～0.3μg平均0.26μg后2分钟血压开始下降，一般中重度高血压有效率达100%左右。由于有嗜睡等中枢抑制作用，急性卒中患者慎用，以免影响对神志的观察。
2 周围α受体阻滞剂
① 酚妥拉明： 为非选择性α1、α2受体阻滞剂。对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效。由于对抗儿茶酚胺而致周围血管扩张，个别病人可出现心动过速，还可引起容量不足，甚至严重的体位性低血压。
② 盐酸乌拉地尔：主要阻断突触后α1受体，使外周阻力下降，扩张血管。同时还激活中枢5羟色胺-1A受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调节，虽然扩张血管但周围交感张力下降。可维持心、脑、肾血供，作为血管扩张剂改善心功能，治疗充血性心衰，适用于糖尿病、肾功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血压病人。
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3. α、β受体阻滞剂
拉贝洛尔： 是α1受体阻滞剂及非选择性β受体阻滞剂。静注与口服不同，主要作用于α受体，同时对β受体的阻滞作用可抵消α受体阻滞所致的反射性心动过速，但有严重支气管哮喘者禁用。由于该药仅有<5%以原形从肾排出，故适用于肾功能减退者；肝功能异常者慎用。
4.血管紧张素转换酶抑制剂ACEI
依那普利拉 是FDA批准的唯一静脉使用的ACEI。口服依那普利需经肝脏代谢成为具有活性的二价酸依那普利拉而起作用；而静脉注射依那普利拉可迅速降压，半衰期为8～12h。对中国人最佳剂量为每次2.5 mg，单次注射有效率为96.3%，大部分病人的疗效可持续12 小时。多次反复给药1次/6h，首次剂量采用1.25 mg，按血压调整用量有效率可达100%。可能由于ACEI具有局部肾素—血管紧张素系统(RAS)作用，为更好控制血压，一般该药不作静脉点滴使用。
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5.钙通道阻滞剂(CCB)
1 双氢吡啶类
① 尼卡地平 有扩张外周血管、冠状动脉、肾小动脉及脑动脉作用。对急性血压升高伴基底动脉供血不足的高血压危象患者，连续静滴14天。扩张外周血管作用与硝苯地平相近，对冠脉的扩张比外周血管更强1.24∶1。心脏抑制作用是硝苯地平的1/10，对心肌及传导系统无抑制作用。对急性心功能不全者尤其二尖瓣关闭不全及末梢阻力和肺动脉锲压中度升高的低心输出量病人尤其适用，静注后使心输出量增加，肺血管阻力、肺动脉锲压和末梢血管阻力下降。但对急性心肌炎、心梗、左室流出道狭窄、右心功能不全并狭窄者禁用；极严重心功能低下者慎用，当出现颅内高压或脑水肿时慎用。
② 尼莫地平 脂溶性，可通过血脑屏障，但降压作用弱，多用于有明显脑血管痉挛的蛛网膜下腔出血患者。
2 非双氢吡啶类
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地尔硫 除扩张血管平滑肌降压外，还具有比较明显的扩张包括侧支循环在内的大小冠状动脉，高血压冠心病并发哮喘患者，及肥厚型心肌病流出道狭窄者为首选药物。由于对心脏有抑制作用，所以应进行心电监测，不宜长期静脉用药。
6.血管扩张剂
1 异山梨醇酯或硝酸甘油 都属硝酸酯类血管扩张剂。硝酸甘油10 mg或异山梨醇酯20 mg加入5%葡萄糖250 mk静点，也可加入50 mk葡萄糖用输液泵静滴。常用量硝酸甘油为5～100 μg/分，硝酸异山梨醇酯为30～160 μg/分。此类药兼有抗心绞痛及降压作用，个体对剂量敏感性差别大，一般小剂量扩静脉，大剂量扩张动脉，心绞痛用量为4～5 mg/h，降压用量为1.8～9.6 mg/h。微量泵维持7～14天未见毒性，但有时会发生耐受性。颅内高压、青光眼患者禁用。未纠正的血容量过低者，尤其与扩血管药同用时需谨防体位性低血压的发生。
② 硝普钠 又称亚硝基铁氰化钠，其中亚硝基是它的扩血管基团，分解为NO引起血管扩张。由于NO极不稳定，作用时间很短，起效很快，但停止滴注1～2 min血压即回升。连续使用24～48 h应做血氰化物测定正常值<10 mg/100 mk。
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钙通道阻滞剂用于高血压合并心衰患者
最近15年，国外学者对钙通道阻滞剂(CCB)用于慢性充血性心衰(CHF)患者的安全性进行了评估。
第一代CCB：使心肌收缩功能下降。
第二代CCB：尼卡地平、尼索地平对血管特异性扩张作用强，有有益的血液动力学作用，但不能改善运动耐力，严重CHF患者慎用。日本一项多中心、双盲对照研究纳入70例中度以上急性心功能不全或慢性心功能不全患者。其中1/3病人为陈旧性MI，1/3为扩张型心肌病，1/3为高血压心脏病和瓣膜关闭不全。上述病例无重度左室收缩功能障碍。AMI或急性心肌炎、左室流出道狭窄、右心功能不全者均被排除。治疗组34例用尼卡地平(1 μg/kg/min)静脉点滴 安慰剂组36例 除服用洋地黄外不用其他治疗心衰药物。结果显示，治疗组病人15分钟后血压下降，肺血管总阻力和肺动脉锲压下降前负荷下降，可能直接扩张肺动脉，CO升高，60分钟最明显。合并使用利尿剂及硝酸甘油类疗效更好。
第三代CCB ：(1)V-HeFT Ⅲ研究证实，非洛地平对CHF运动耐受力等无不利作用，死亡率并不增加，但这些试验样本量小。(2)PRAISE 研究1992-1994年 是一项前瞻性大型研究，纳入1153例病人，平均年龄64.7岁，其中慢性缺血性心肌病CHF占63.5%，扩张性心肌病CHF占36.5%，EF≤30%。结果表明长效CCB-络活喜对缺血性心脏病是有益的，心血管事件及死亡率未增加。(3)PRAISEⅡ研究的重点是充血性扩张型心肌病，结果尚未公布。, http://www.100md.com(上海第二医科大学附属瑞金医院高血压科 郭冀珍)